WZÓR NR 3 - NIE WYPEŁNIAĆ!

…………………………, dnia …………………………….

(miejscowość)
………………………………………………………….
Imię nazwisko

…………………………………………………………..
dokładny adres
Sąd Okręgowy
Wydział VII Penitencjarny
ul. Kościuszki 15
44-100 Gliwice

WNIOSEK
O PRZEDTERMINOWE WARUNKOWE ZWOLNIENIE

Wnoszę o warunkowe przedterminowe zwolnienie z odbycia reszty kary w

wymiarze …………………………………………………………………………..………………………………………
(podać ilość lat, miesięcy)

orzeczonej wyrokiem Sądu ……………………………………….............................................

z dnia ……………………………………….. sygn. akt ……………………………………… .

Karę pozbawienia wolności odbywam/odbywałem w Zakładzie Karnym (Areszcie Śledczym)

w ……………………………………………………………………………………………… .
(podać dokładny adres oraz okres w jakim skazany odbywał karę pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania)

uzasadnienie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Należy wskazać okoliczności na podstawie których przedterminowe warunkowe zwolnienie ma być udzielone.

…………………………………………………….
(czytelny, własnoręczny podpis)

Załączniki:
Dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w tym wniosku, np.: zaświadczenie, że skazany będzie
miał zapewnioną pracę, zaświadczenie o miejscu zamieszkania, w przypadku młodocianego – że będzie
kontynuował naukę itp.

OPŁATA STAŁA od wniosku 45 zł. Opłatę można uiścić poprzez naklejenie znaków sądowych nabytych w
kasie sądu, lub wpłacając na konto SO Gliwice:
NBP o/o Katowice 39-1010-1212-0052-8122-3100-0000 (wtedy potwierdzenie wpłaty należy dołączyć do
pozwu).