Wydział Rozwoju Gospodarczego

66-460 WITNICA, ul. KRN 6, woj. LUBUSKIE tel. +95 721 64 85, fax. +95 751 52 18

DRUK: WRG.RG-K-02

Witnica, dnia ................................

Burmistrz Miasta i Gminy Witnica

ul. Krajowej Rady Narodowej 6
66-460 Witnica

WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót

w pasie drogowym oraz w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej
niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego.

1. Nazwa jednostki wnioskującej:

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
ulica:..............................................................................................................................................
kod:.......................miejscowość:...................................................................................................

2. Cel zajęcia: ...............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Lokalizacja: ..............................................................................................................................
a/ nazwa ulicy: ..........................................................................................................................
b/ odcinek: .................................................................................................................................
4. Procentowa wielkość zajmowanej szerokości jezdni z podaniem powierzchni zajęcia w m2:
- do 20% szerokości jezdni:..............................................................
- do 50% szerokości jezdni:..............................................................
- 100% szerokości jezdni:.................................................................

5. Rodzaj elementu zajętego pasa drogowego (niepotrzebne skreślić): pobocze, chodniki, place,
zatoki postojowe, autobusowe, ścieŜki rowerowe, ciągi piesze, jezdnia.

6. Powierzchnia rzutu poziomego urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych

z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego ( m2 )...............................

7. Termin zajęcia: .............................................................................

8. Inwestor:
a/ nazwa jednostki:…......................................................................
b/ adres:...........................................................................................
c/ telefon:.........................................................................................

9. Wykonawca robót:
a/ nazwa jednostki:..........................................................................
b/ adres:...........................................................................................
c/ telefon:.........................................................................................

10. Projekt tymczasowej organizacji ruchu:

a/ nr projektu:..................................................................................
b/ wykonawca projektu tymczasowej organizacji ruchu:
- nazwa jednostki:........................................................................
- adres:..........................................................................................
- telefon:.......................................................................................

11. Osoba odpowiedzialna za teren budowy:

a/ imię i nazwisko: .......................................................................................................................
b/ adres: ........................................................................................................................................
c/ telefon: .....................................................................................................................................
12. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu budowy:
a/ imię i nazwisko: .......................................................................................................................
b/ adres: ........................................................................................................................................
c/ telefon: .....................................................................................................................................

13. Wnioskodawca oświadcza, Ŝe znane mu są przepisy:

a/ Ustawa z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych ( tekst jednolity - Dz.U. z 2004 r.
Nr 204, poz. 2086 ),
b/ Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym ( tekst jednolity – Dz.U.
z 2003 r. Nr 58, poz. 515 ze zm. ),
c/ Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. w sprawie
szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad
tym zarządzeniem ( Dz.U. Nr 177, poz. 1729 ),
d/ Rozporządzenie Ministra Infrastruktury oraz Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
31 lipca 2002 r. w sprawie znaków i sygnałów drogowych ( Dz.U. Nr 170, poz. 1393 ),
e/ Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 6 lutego 2003 r. w sprawie bezpieczeństwa
i higieny pracy podczas wykonywania robót budowlanych ( Dz.U. Nr 47, poz. 401 ),
f/ Ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska ( Dz.U. Nr 62, poz. 627 ),
g/ Ustawa z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach ( Dz.U. Nr 62, poz. 628 )

14. Do wniosku zgodnie z § 1 pkt 3, 5 i 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca

2004 roku w sprawie określenia warunków udzielenia zezwoleń na zajęcie pasa drogowego
( Dz.U. Nr 140, poz. 1481 ) naleŜy załączyć następujące załączniki:
a/ plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego przewidzianego do zajęcia z podaniem jego
wymiarów w skali 1:500,
b/ ksero decyzji uzgadniającej lokalizację urządzeń w pasie drogowym,
c/ oświadczenie o posiadaniu waŜnego pozwolenia na budowę lub o zgłoszeniu budowy lub
prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno - budowlanej,
d/ ksero zatwierdzonego projektu organizacji ruchu,
e/ harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót).

..................................................
(podpis wnioskodawcy)