Assisténcia publica de satide no contexto da transicdo demogréfica bra: atuais e futuras leira: exigéncias The public healthcare system in the context of Brazil's demographic transition: current and future demands 1 ante de egies gen epaidesFundegae ‘etn Cet ne ret Goede Pras Age agatha, Pagan Ore ‘A Pfam ae gy Iasscngam grace Abstract ‘This paper assesses inpatient and outpatient care ‘and their capacity ta respond ta changing de- ‘maids in the contest ofthe demographic transi= tion in Brazil. The data were obtained from stud ies by the Brazilian Institute of Geography and Stauisties (BGE) and databases in the National Health System (CNES, SIH, and SIA). The reduc tion in birth, fertility, and infant mortality rates ‘and the increase in life expectancy at birth are stil driving poputation growth. while decreas ing the dependency rate, thereby praviding the opportunity ro make necessary adjustments. The population increased by more than 27.5 mil~ Von: from 1999 to 2009, with a 26.7% reduction in haspital beds and 947,000 hospitalizations, ‘with distortions in the distribution by specialty, ‘bur with increases in high-complexity outpatient ‘and inpatient care. The results show that Brazil is undergoing a transition in the healtheare model, requiring greater capacity for future planning of a more complex system and revising the model 10 prepare for @ larger elderly population in the coming decades. Delivery of Health Care: Demographie Transition; Health Services Needs and Demand ARTIGO ARTICLE 955 Antonia da Cruz Gouveia Mendes Domicto Aurélio de Sa ! Gabriella Morais Duarte Miranda ) Teresa Maciel Lyra! Ricardo Antonio Wanderley Tavares ? Introdugo No initio da década de 70 do século passade, no calor da discussio sobre as paliticas de plane- jamento familias; Yunes 1, em seu estudo sobre ‘a dinamica populacional, conctui que 0 cresei ‘mento populacional acelerado ¢ consequencia endo causa do subdesenvolvimento e como tal info problema médico. A discussia das carac- teristieas demogréticas da época e a adogio de politicas piiblieas de sate tinham como centro do debate @ questo do planejamento familiar, ‘© acesso a métodos contraceptivos ¢ a defesa da soberania nacional na adogao de politicas dede- senvolvimente social Desde endo, a sociedade brasileira mudou, ‘osavangos conquistados na politica de satide co: ‘mo a garantia constitucional do direito a saude, ‘a constituieao do Sistema Unico de Sauide (SUS) ‘© uma maior prioridade para a atencao primar, ‘com éniase na assist@ncia & satide materna e in- fantil contribuiram para o aumento da expectati va de vida e para a redugao das taxas de mortal dado, em particular da mortaidade infantil? Quatro décadas depois, passa a fazer parte da agenda o crescimento da populagée produti- va e idosa, a mudanga da perfil epidemiolégico as novas necessidades de satide da populagao {que exigem a adogao de novas politicas publicas le satide. Enquanto em meados do século XX se iscutiam as causas e consequéncias do eresci ‘mento populacional, no inicio do século XI a956 Werder acc ar= paula sto as causas e consequéncias da transigao demograica. A chamada “bomba demografics” ja foi desativada, do ponto de vista da estatstica opulacional, a maior mudan¢a foi a universali- za¢ao do processo de transicao demografica *. Este estudo pretende avallar a ofertae produ ‘Gio assistenciallhospitalareambulatoril, as suas transformagaes e sta capacidade de responder as novas exigéncias, atuais e futuras neste eon: texto da transicao demogratiea brasileira, Metodolagia ‘Trata-se de um de estudo deseritivo de ambito nacional, com base em dados secundarios do Instituto Brasileiro de Geografla e Estatistica (IBGE) e do Ministério da Saude, tendo como periode de referéncia a série histérica de 1999 4.2009, As informagies demograticas relativas & po= ulacao brasileira, taxa de fecundidade total, taxa de natalidade, taxa de mortalidade infan, taxa média geométrica de cresc esperanca de vida a0 nascer foram obtidas em estudo de projegdo da populacio do pats, reali- zada pelo IBGE Para obtencao dos dados assistenciais, fo ‘am utllizados os sistemas de informagoes assis tenciais do SUS. Esses sistemas de informaghes vyem sendo amplamente utilizadas na avaliagao de desempenho da rede assistencial quanto aos ‘gastos, 2 oferta de servigos, & demanda hospita- Jaa cobertura assistencial, entre outros, econo informaclo complementarna vigilincia sade. Além de possiblitar, devido & multiplicidade de vvariiveis disponiveis, a construgéo de indicado- res simples ¢ compostos de acordo com as neces- sidades efetivas do que se quer avallar 5. © niimero de leitos hospitalares disponsvels para © SUS foi obtido dos cadastros mensais do Ministério da Sail, senda construida a média anual. Para o periodo de 1999 a 2004 foram utli= ‘zados os dados registrados nos cadastros extinios do SUS (Cadastro Hospitalar - CH), disponibilt- _zados pelo Departamento de Informtica do SUS (DATASUS}.E para os demais anos da série (2005 8.2008) foi utlizado o Cadasteo Nacional de Esta ‘belecimentos de Satide (CNES}. As internagdes realizadas foram obtidas do total de Autorizagdes de Internacdo Hospitalar (AIH) pagas, registradas no Sistema de Informa- ‘bes Hospitalares do SUS (SIH/SUS), e 93 proce- dimentos ambulatoriais foram analisadas com ‘uso do Sistema de Informagses Ambulatoriais do ‘SUS (SIA/SUS). Todos os arquivos foram proces- ssados pelo software TabWin (DATASUS. htp:// portal saude.gov.br/ portal/se/datasus/area. yento. anual © ‘cfitid_atea=732), sendo necessétta a crlagao de arquivos de definigao e converse para facilitara elaboracao das tabelas. ‘Naanilise dos procedimentos ambulatorias, foi exclutdo 0 grupo de medicamentos, tanto no ‘eral como na alta complexidade, por represen- tara quantidade de medicamentos excepcionais dispensados eno procedimentos realizados.Pa- ‘compor a alta complexidade ambulatorial, fo: ram utiizedos o8 grupos de procedimentos que representaram esse ntvel de complexidade em todo o perfodo anallsado: tratamento em nefio- logia (terapia renal substitutiva, tratamento em ‘oncologia (quimioterapia e radioterapia), resso- nancia magnética, tomografia computadorizada, medicina nuclear ~ in vivo, radiologia intervon- cionista e hemodinamica. Resultados e discusséo Q contoxto da trancicse demografica no pale Emm 1988, Veras jé identificava para as polit paiblicasos desafios que seriam enfrentar por um longo periodo uma grande demanda por politi- ‘cas do educacao e meédico-sociais para a parcela Jovem da populagao convivende com o eresci- mento da populagao idosa e as suas necessida- des médico-sociais. Nas décadas de 80 & 90, o Brasil passou a ter ‘uma redugdo mais acclerada da taxa de natali- dade que as taxas de mortalidade infantil e de fecundidade. Porée, em 2004 a taxa de fecundl- dade atinge 0 nivel de reposigio da populacio, 2,1 filhos por mulher (Tabela 1). Essas redugies, ‘especialmente dastaxasde fecundidade, denata- lidade e mortalidade, lama um menoringresso de jovens na populagao que passam a viver pet ‘odos mais longos, processo gradativo conhecide ‘coma “transigao demogeafia’® Odecliniods feeundidadedecerta forma per- mite a0 Estado atender de modo mais adequado ‘as demandas sociais da populagao. No entanto, 0 ‘contexto de desigualdade ea velocidade com que ‘ocorrem tals transformagdes no Brasil apontam para a complexidade crescente nas alternativas de atengao as necessidades dessa nova estrutura ‘etarla emergente Além disso, ocorre uma significativa reduc20 ‘da mortalidade infantil e um ereseimento signi ficativo da esperanga de vida ao nascer do br sileira. A mortalidade infantil reduziu de 69,10 por mil nascidos vivos em 1880 para 22,5 por mil ‘em 2009, enquanto a esperanca de vida ao nas- ‘cer aumentou de 62,6 anos em 1980 para 73,09 ‘anos em 2009, Mesmo com as redugdes dus axas de natalidade, de fecundidade e de mortalidadeASSSTENCIAASAIDE NO CONTEXTO NA TANSAOSHUDGRAEEA 957 Tibet “aus de ecund dade tal, nlidade, moraldade inland, de cescinento, esperanca de vido, populate, tase internat na SUS ne Brasil entre 1799 2009 e estimates pare 204, ‘an undo Warne tundeh Esporanga Populagia Lalor IntarnaSer ecundidade nataldade mortalidade crescimerto deca 20 total Hetantil—enuel 6) nascar rm 4082213 aan dana suzsa 19 27) hak 1706 a7 4M OTOTSS v9 22190 87D 3493 TOR«162987.496 ONTO! 12480576 70 23972138 3010473 t6P799.170 49001 12.428.37 zo) 2.34 0B 2820 84tS «TOMY «172205.776 97596 12.2077 vom 2.27038 AAD tk 7100« 74g aaKOSD 2.280702 pou: 2.201976 TSD 1378729 Tea7a2s1 shoe 1.088875 pom 21319126789 HPP TORI ALOT? 1.982856 zou 2.08 18S 880 ps0 THAR Wea tB4O7A 75604 11.BSL a9 20081881838 8401s TS taveiZgTa s87098 11.100198 2008 1817280807307 IsTABOKS a7 974 1141013 20 ast 820-902 7998 1975:130 Forte: natu User de Gooarate « Extine;Satoma de niomacler Hompisives, Minaters aa Seid infantil e 6 aumento da expectativa de vida eo nascer, 0 Brasil ainda apresenta um crescimen- to demogratico, embora com uma tendéncia de redugao das taxas de crescimentos anuais. Em 2009, pela primelra vez, a taxa de crescimento ‘nacional fol inferior a 1% (0,98%). As projecdes demogrificas indicam que, caso seja mantida tal tendéneia, a partirde 2040 as taxas de crescimen- to serio negativas, iniciando assim um processo de reducao da populagao brasileira, aspecto que Janea significativos desaflos aos gestores publi cos (Tabela 1). ‘AFigura I mostra evoluglo das fais etrias popuilacionais nas décadas entee 1990¢ 2040, No gotal, percebe se uma efetiva redugao da popu: JIaga0 com menos 15 anos, o aumento da popula. ‘$80 idosa (mais de 60 anos) e uma estabilizagao da falxa etéla enue 15 260 anos. Em 1990 era mais de 50,4 milhies de cri- angas com menos de 15 anos (35% da popula 20), passando para 49.4 milhoes (25.6%), em 2010 e, pelas projegdes, em 2040 sera0 32,6 mi- Ives, representando apenas 14,9% da popula- fo brasileira A populacio entre 15 € 60 anos, continua- 14 crescendo em termos absolutos e relatives até a década entre 2020, quando alcanca 66% do total da populz¢ao. A partir de 2030 0 peso selativo deste grupo etisio cal, chegando a 61% em 2040, A populagao idosa que ja apresentava um ‘rescimento entre 1890 (7.2%) e 2010 (10%), tera luma maior intensidade de erescimento a partir de 2020, passanclo de 28,3 milhoes (13.7%) para ‘52 millhoes (23,8%) de idosos em 2040, quase um. ‘quarto do total de habitantes do pat. Portanto, esses resultados demonstram que ‘atéadécada de20 de séeulo XX Brasilteré uma ‘estruturagaa etéria da populagio com 0 eresci- ‘mento e predominio da populagio adulta, a re- ‘dueao da populaeao infantil eum erescimento da populacao idosa, mas sem grande sigaifieancia nototal da populago, No entanto, de acordo.com a estimativas, a partir da década de 30 haveré uma inversao, com uma dirninuigao paulatina da populacao em idade produtiva eo predominiode Idosos em relagio ao mimero de erianeas. Esses dados e projegGes apontam de umn kado ‘grandes desafios ede outro, grandes oportunida- ‘dos para. planejamento egestao de politicas pu blleas, em particular as politicas socias. Frent ‘as mudangas, ha a necessidade de estruturagao de servigos ede programas de sade que possam. responder as demandas emergentes do nova perfil epidemiolégico do pais. Os idosos uilizam (08 servigos hospitalares de maneira mais inten- ‘iva que 08 demais grupos etatios, envolvendo maiores custos,implicando tratamento de dura- ‘glo mais prolongadaede recuperagio mais eat ‘ecomplicada 1958 Nerds acs ors Fowat Disibuigto da popuacio brasileira praia atinas nos anos de 1970, 2000, 2010, 220, 2030 «2040. Fonte inetito Bratlere de Geografae Eatin. 0 quadro demogréfico atual de reducio da populacio menor de 15 anos, © pequeno cres- ‘cimento da populacio idosa e um grande eres- cimento da populacao produtiva traz como consequéncia um maior contingente de pessoas ‘disponivel para trabalhar e gerar renda para fa- milia e para a pats. Essas caracteriticas da fase tual de nossa transigéo demogratica brasileira possibilitam tirar proveitos da reducao da taxa de dopendéncia (aumento relativo da populagao em dade de tabalhar) para promover ajustes necessérios e assim enfrentar a fase seguinte em décadas futuras. Fo que se chama de “bénus de- ‘mogritica” ou “dividendo demagrafico” #. Mas nada adiantaré se o pats nao souber captar tal ‘momento, gerando os empregos suficientes © no melhorar os atuais nfvels de escolaridade desses jovens que ingressam na vida adulta. A combinagio de desemprego com a baixa esco- Jaridade resulta no aumento da marginalidade © dda violencia no pais. Num outro extremo dos ce- nrlos poseWels, tal bonus demografico somado ‘uma maior insereo das mulheres no mercado de trabalho (46,73 em 2007) 2 poderd abrir nas proximas décadas oportunidades demogrit ‘cas que podem ser usufruidas pela sociedade © ‘economia, Para Brito 1, a transigo demogra- fica esta longe de ser considerada neutra: po- de tanto criar possibilidades demogréfieas que potencializem o crescimento da economia e do ‘bem-estar social da populagio, quanto ampliar as graves desigualdades sociais que marcam a sociedade brasileira. ‘A sociedade nevessita investic na atual ge- ragio de criangas, particularmente nas 4 de satide e educagio. Nao se tata de garantir, apenas, a melhoria da qualidade de vida dese sas geragées, mas também o equilibrio de toda a sociedade. Dependerd das atuais geracoes de Jovens a garantla, em médio e longo prazos, de ‘fortarom uma vida digna is geragdes de idosos Ademais, é nesta fase que a saciedade deve se preparar, mediante reformas institucionais na ‘rea da seguridade social, para conviver, no fut- 10 prdximo, com altas, porém sustentadas taxas de dependéncia de idosos '¢ Assisténcia ambulatorial « hospitalar neste contexto demogr ‘Na andlise da assisténcla hospitalar nacional, por meio do niimero de letos e de internacoes realizadas, de acordo com os dados registrados SII/SUS e no CNES entre as anos de 1999 ¢ 2009 (Tabela 1), bserva-se uma reduc de 26.6% no ‘numero total de leitos e 7,6% das internacoes, representando uma diminuleao de 947.363 inter- nagoes hospitalares. Entretanto, no mestno pert- odo, oconeu crescimento populacional de 16 8%, ‘ou seja, mais de 27-5 milhoes de habitants. ‘Desse modo, cese levar em consideracdo que 25.9% da populacao s20 cobertos por planos de sade see utllzaro parametro de necessidade médiace2,75leitospormilhabitantes, segunda Portaria GM/MS n®.1.101/2002 \6, constatar-se-4 ‘que, em 1999, havia um excedente de 167.647 Ieitos publicos no pats. Com a implantacao do CNES, em 2003, aconteceu uma reformulzea0 dos instrumentos e dos processos de cadastea- mento da rede de saiide, ocorrenda uma drésticasredugdo de 47.687 leltos disponivels para o SUS, Assim, de acodo com este parametso, em 2008, © deficit era de 22.216 leitas, considerando os 74.1% da populagao que dependem exclusiva ‘mente do SUS, Em relagao as internagdes, a redugao entre 2007 € 2008 foi de 652.103 internagdes, justifies das em parte pela mudanga gerada na implanta- ‘980 da nova tabela de procedimentos do SUS. A tabela unificada redirecionou a légiea global da codificacao dos procedimentos, estando mais adequada aos processos de programacdo, and- Tise de informacao e controle, avaliagao © au ditoria 17, De acordo com os pardimettos assis tenciais 16, para 74,1% da populagdo brasileira, ‘em 2009, seriam neeessarias 11.350 milhoes de Internagdes/ano, portanto, houve um exceden- te de 140 mill. Contudo, seria deficitario em 3,8 milhdes de internagées, se considerdssemos 0 tuniverso da populagao, sobrenudaem fungae.do grande mtimero de internagoes de alta comple- xidade realizadas no SUS pela populaco cover. tapor planus de sade. Para analisar este comportamento, mos de levar em conta movimentos de sentidos contré- rios. Primeiro, a evolugao tecnolégica da prétiea ‘medica que leva a uma constante substituigao de procedimentos hospitalares por ambulatoriais e aredugao do mimero de dias de internamentos necessirios, tendo como consequéncia a redu ‘go das intemagBes edo tempo de permanéncia ‘nos hospitais. Segundo, tal evokugao tecnologica ‘gera nocessidades erescentes, pressao do mer- cade para a venda de equipamentas e o const: Tabela2 ASSSTENCIAASAIDE NO CONTEXTO ATHANSAOSHDGRLEEA 959 imo de servigos. Terceio, temos o crescimento & envelhecimento da populacio, além da aurien- to do numero de acidentes e violéncias no pais. Logo, a resultante esperada desses movimentos 0 creseimento e complexidade da assisténcia hhospitalat, ‘Ao analisar a oferta de leitos, © niimero de internagBes realizadas por especialidades clini ‘cas.e comparanda com as populagdes nos anos do 1999 ¢ 2009 (Tabelas 2 3), verificamos um ‘comportamento nao uniforme em relacao as necessidades. Na els percebe-se uma redugio de 4.5% no miimero de internages e uma redu- ‘¢ho de 27.6% no mimero de leitos. Apesar dos _avangos clinicos, que permitem hoje o tratammen- to ambulatorial ou domiciiar para um grande ‘nudmero de patologias que antes Unham resolu ‘glo hospitalar, esses resultadas nfo so compat \eis como creseimento de 28,3 milhdes da popu- lagio adtulta, a set envelhecimento no periodo © ‘4 consequente necessidade de internagdes com uum grau de complexidade maior Além da reducio geral, as imternagbes na linica médica apresentaram riimeros pratica mente iguais para a populagao idosa, quando ‘ocorreu, no perfodo, um acréscimo de 6,58 mi- hoes de idosos (51,3%). Ou seja, em 1989 ocor reram 124,8 intemagbes por habitantes com idade maior que 60 anos, havendo uma teducao para 84,8 em 2009 (Tabela), quando, esperava- ‘se que essa populagao demandasse um maior ‘numero de culdados tanto ambulatorials quanto hhospitalares Letos, memnagées @parcantal por espacaidades midiat no SUS om 1999 ¢ 2008, Especilidedes 1995 Latte nternagee Clinica mechs vanes 4775628 Civics oranges 412s 2596300 Priguata reo 827068 Culcsdos ponsods 16736 BHT Reabitacde at 4903 Leits hospice 208% © Ware Leite tst0 5 utes . Tots sora 12438976 ‘2009 « Lotos —mternagsee Pn ee ee as ms ute 278 on vig was os 00 1024 14971 au o 477% S070 as v0 14738 20 v0 ane 20 100 wer agra 1008 Forte: Sinem do Iicrapsos Howpilnor, Mino da Sade; Cacarts Nasional de Eabelemertos de Said940. Mer accues Titled Lose ftemacaes por grps populaconls no SUS em 1997 & 2007, ‘Grupos populaconailonoutntrnagse Popuagie at 14 anor tetot om peditia InveraeSee em pecates Popusese com 15 sroz erste Lotos em dni medica Interagdee em dns médica Popa Interapses em dines médica Popslagio de mulheres de 10949 anos com 60 nos rela Letos om ebstetica IrterracBes em cbsetiia sea 49336321 7.468 105898 assoaes 2796704 12gea0nt 142.086 7.465 106899 102774 147001 5306307 oar 466 ra 2overe? 7857 Fon: netuto Grates de Geogr Estatice; Sinema de formagies Homptlaes Winkiro da Said CCadasra Nacional de Etabelecinentos de Sede, Fm relag3o & elinica obstétrica, deu-se uma redugio de 33.7% no miimero de Ieitos ¢ 27.8% ddas internagdes (Tabela 2). Entre estas interna- ‘c0es obstetricas, as que tveram como procedi- ‘mento a realizacao do parto, eduziram de 2.653, milhges em 1999 para 1,997 milhdes em 2008, redugao de $2,0%, Embora havenda, entre 1998 2008, um crescimenta 14.5% da populacao de ‘mulheres em idade feral (10 a 49 anos) (Tabela 3), 0 pafs se encontra num processo de transicao demogeifica, com redugio das taxas de fecundi- dade e natalidade, 0 que leva a um decréscimo do niimero de partos. Os registras do Sistema de informagies sobre Nascicios Vivos (SINASC ‘hutp:/ www tabnet.datasus.gov.br/ egi/tabegl ‘exetsinase/env/ny, acessado em 11/Ago/2010) carraborain tal fato, pois em 1999 foram 3.256 milldes de nascidos vivos, enquanto em 2007 0s rnascidos vivos totalizaram 2.891 milhoes, uma reduao de 11.21%. Vale ressaltar que a maior ro ‘ducao do niimero de partos aconteceu na rede publica, apontando maior participagio da as- sisténcia privada ao parto, fato que, somado as ‘mudangas demogréficas, contribui para explicar a redugii das internagdes obstétricas no SUS. Entre 1999 2008, existiu uma redugao de 286.728 internagdes peditricas (16,7%) € 33,9% no niimero de leitos, ao passo que a redugio da populacao menor de 15 anos foi de apenas 5,0%%, Nesse periodo aconteceu uma melhoria ddas condigoes epidemiotégicas com redugao da ‘mortalidade infantil no pais e uma ampliagao da oferta de agoes e servigus de atengao pile maria & satide, que resolve muitos agravos no nivel ambulatorial, ainda que também possa ampliara porta de entrada no sistema de saride, propiciando a identificacao de novas necessi- dades de hospltalizacao. Portanto, essa grande reducdo de internacbes em relagao & pequena redusao da populagdo pedidtrica ou represer ta uma desassisténeia hospitalar ou uma me- Ihoria das condigaes epidemiotogicas, sociais © dda assistencia ambulatorial que de fato impac- taram na situagio de sade da populagao, 1 duzindo assim o niémero de internagdes, o que parece ser a explicagio mais eoerente com tais transformagées. Para as demais especialidades, verifica-se ‘maior cocréncia evolutiva (Tabela 2), sendo compativel com 0 contexto nacional de ans ‘io demogréte sistencial. Na clinica psiquidtrca, por exemplo, hhouve uma reducdo de 41.2% no numero de let tos 035,1% nas internapdes, situaeao compativel ‘com onovo enfoque da politica de satide mental, ‘com base nos princtplos da reforma psiquigtrica, {que privilegia o tratamento ambulatorial numa petspectiva humanizadata e integradora dos i dividuos & familia © soctedade, (Os dados identificados para a clinica cirirgi- ‘ca demonstram que aeonteceu uma reavequa- ‘¢i0 a0 nove momento que o pats atravessa O rnimero de intenagies cinirgieas ereseeu 232%, ‘compativel com o crescimenta de 16.8% da po: pulagao, apesar de ter havido uma reducao de 18,4% no mimero de leitos, provavelmente em virtude da vedugdo do tempo médio de perma- néncia no hospital para cada interna,(© erescimento do niimero de leitos da rea- Dilitacio em 24,3% e das internagbes nessa es pecialidade em 298,5% e, sobretudo, o aumen to do niimero de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTD, passando de 11.110 para 14.738 Feitos, aumento de 32,6%, demonstra que suce- dew um aumento da complexidade hospitalar no ntervalo de 1999 a 2009, Por mais que essa aferta de UTI ainda esteja aquém da necessidade, que seria de 29.488 leitos de UTI para 80% da popu- Jagao brasileira '*, atendeu. Ha necessidade de dobrarondmero deleltos de UTI, Embora aofet- ta de servigos influencie o seu consume, come ficou evidenciado em estudo que demonstrou que quanto maior 0 nuimero de leitos hospital: res disponiveis, maior a chance de o individuo se Internar, earacterizando-se como uma demanda induzida pela ofertas Resultadasemelhante oicbtideemavaliagio dos euidados de saide aos narte-americanos com fdade igual ou superior a 65 anos por intermedi do programa Medicare. Na avaliacao, fol eonstata- do que as vatiugdes em relaczo aos atendimentos ‘em hospitais de referéncia, regides, gasto per ca Dita € alocaco de recursos nao eram explicadas ‘pela doenca ou preferéneia do paciente, portanto 1ndo estéo associadas ao fornecimento de cuidados mais efieazes. A melhor utlizacao esid associada ao grau de organizacao e coordenagzo dos culda- dos savide em regides onde, por exemplo, hd mais smeédicos de cuidados primarios a saide 1 Esse erescimento da complexidade da as- sistlncla também ¢ evideneiado quando anali- samos os procedimentos de alta complexidade realizados pelo SUS, No perfodo de 1999 a 2008, encontra-se (Figura 2) um significative aumento daassisténcia de alta complexidade tanto ambt- Jntorial quanto hospitalar, Na assisténcia ambu- latorial de alta complexidade, os procedimentos comuns no periodo estudado apresentaram um crescimento de 71,3%, passando de 13,41 mi Ives para 22.98 milhdes de procedimentos de alta complexidade. 0 ineremente foi particular- ‘mente, decorrente das terapias ronal substicutiva @ oneol6gicas (quimio/radioterapia), e, em me- nor grau, dos exames complementares de alta complexidade (tomografia, esondincia magné tica, medicina nuclear, radiologia intervencio nlsta ¢ hemodinamica), Na atene30 hospitalar de alta complexidade, asinternagdes passaram de 254,699 para516.998, tum crescimento de 103% entre 1999 © 2008. Quando se relativiza com a populacao, percebe- se que havia 1,55 internago de alta complexida de por mil habitantes em 1999, passando para 2,701,000 em 2008. Esses resultados confirmam ‘que hd win process de soflsticagao da assisten- cia hospitalar no SUS, corroborando estudo an- ASSSTENCIAASAIDE NO CONTEXTO ATANSEADSEINDGRLPEA 96 terior sobre a assisténcla de alta complexidade nas doencas crénicas ni transmissiveis 2, Em projegoes realizadas levando-se em con- sideragao 0 envelhecimento da populagdo ¢ a vvarlagto do nivel da renda do pais até meados do século XXI (‘endo em conta um creseimento \édio do rendimento per capita de2,5% ao ano), ‘ademanda por servigas de satide para consultas rmédicas deverd crescer 59%, para exames, 96% para tratamentos, 122%, epara internages, 39%. Em relagao ao gasto com aide, o envelhecimen- to da populacdo deverd acarretar um aumento do gasto com satide em relacao ao PIB de apro- ximadamente 30% até 2050, dos anuais 8.2% para 10.7%, Tais projecées dever ser entendidas co- ‘mo uma sinalizacao das mudangas, que estao em ‘curso no Brasil, e servir de suporte para o plane- Jamento e para a adaptagio da oferta a demanda por servigos de sate no pats?! Consideragées finais CO processo de mudancas da assisténcia na rede piiblica de satide do pais ocorrida nos iltimos ddez anos € caracterizado por quatro aspectos principais: grande reducao no numero de inter- ‘naeves, ampliacdo da assistencia ambulatorial, ‘ereseimento da assisténcia de alta complexida- de ambulatorial e hospitalar e uma di ‘gio dos leitos e das internagies nas especiali- dades nao racional em relagio as necessidades dda populacao. Tal processo apresenta algumas ‘caracteristicas que demonstram ser um movi mento nao planejado de acordo com as trans- Formacies exigidas pelo momento de transigie demogrética, social e epidemialégica ¢ uma istribuigae nao racional das internagbes nas cespecialidades. Atelagioentre consumo de servigas desauide ‘eas condigaes socials e geograficas ven sendo cestudada, Travassos et al. 2, tendo como fonte de dados o SIH/SUS, estudaram a desigualdade ‘no uso de servigos de sauide pelas dimensces ge- ‘ograticas e socials, Os resultados demonstraram uma multiplicidade de fatores intervenientes no padrao de consume dos servicos piblicus de satide, imbrieados ente si, que resultam em um. ‘quadro de “desigualdades curnulativas" geogra- ficas e socials. Os autores ressaltam a distancia ainda existente entre o text legal, de universall- dade © equidade, da ealidade encontrada, Os resultados encontrados trazem alguns dados muito positives como @ aumento da as sisténcia do alta complexidade; outros dados trazem consigo uma verdadeira tragédia assis- teneial como & o caso da redugae dos leltose in- ternagdes na clinica médica com estabilizagio962. Werden aca Figua? Proce anbultarial eintemacoes © aa complenidede no SUS, no pened de 1999 200%, a ge = zno numero de idosos internados num momen: tw de crescimento da populagao adula e idosa. Segundo Wong & Carvalho 2, € nas idades mais avangaadas que os cuidados com asatide tornam= mals necessérios e oncrasos. © perfil demografico caracterizado por uma ‘grande populacao em idade ativa, mascom parte dela sem a adequada insergdo econémica, con- tribuinde para o aumento da violencia; € 0 ai ‘mento da expectativa de vida a0 nascer; que am- pia ontimero deidosos, traz.eomeconsequencia ‘major demanda por atendimentos, obretudo de lrgéncias © emergencias por traumatismos, aci- dentes vasculares cerebrais e emerg dioldgicas. Responsdveis pela superlotagao das ‘emergencias de todo pats em busca de solugao ppara seu problema de saulde que, aliada a balxa oferta de leitos de retaguarda, paricularmente de cliniea médica e espectalidades, eva a situa ‘goes desumanas ~ cidadios que passam dias € até semanas em macas nos corredotes das emer sgtneias do pats A assisténcia pedidtrica é muito sensivel as mudancas socials e epidemiotégicas. A reducao da mostalidade infantil, a queda da natalidade e fecundidade ea diminuigao da populagao menor de um ano determinam um maior euidado das, famiias com suas criangas, assim como a me- Ihor asistencia & sauide pelo Estado. A redugao das internayoes pediduticas, como vimos, vem ccorroborar com o sucesso da priorizacio nat as- sistencia& sadde desse grupo etario, refletida nao ‘6 na redugao da mortalidade como também na morbidade entre as criangas, A reduce dos nascimentos também reflete diretamente na assistencia obstétriea, diminuin- ‘do o mimero de partos realizados. Contuda, essa ‘grande redueao vem ocorrendo na rede pabli- ‘ca com aumento do mimero de nascimentos na rede hospitalar privada (SINAS bnet.datasus. gowbr/egt/tabeg fy, acessaclo em 11/Ago/2010), diminuindo a participacao do SUS na assistencta ao parto, Se melhante comportamento ocorre, provavelmen- te, em decorréncia da melhoria das condigdes ‘econdmicas da populagao, possibilitando a con- tratacao de planos de sauide, mas também deve ser considerada a ma qualidade da assistoncia da rede publica, forgande a populagio a buscar altemnativas assistenciais. Os resultados contraditérios. discorridasan- teriormente por este estudo, demonstram que, além da transicao demogratica o epidemiols- ‘g1ca, © Brasil também passa por um momento de transi¢o do modelo assistencial A transiczo epidemiolégica é caracterizada pela diminui- ‘¢80 da mortalidade pelas doencas infecciosas, ‘oczescimento das doencas cronicas degenerat ‘vas e dos disttrbios mentais ", além do cresci- mento das causas externas, com os homicidios substituinde as doencas infecciosas dos adultos nas reas mais pobres das regiGes metropalita-znas ®. A transicdo assistencial 6 caracterizada pelo aumento das agies e servicos ambula tials e pela teducdo das necessidades de inter- rages pediatricas e obstétricas e pelo aumento das necessidades de clinica médica, clinica ci- nirgica e reabllitag3o, em decorrencia do crescl- ‘mento da populagio adulta eidosa, que depen- dendo das condigSes sociais, pade ter menores cexigincias assistenciais, Ainda mais por apre sentat, no Brasil, um “erescimento demografico da terceira idade’, caracterizado por uma nao predominancia dos “idosos muito velhos” W. ute estado avalia a assiaténcia honpitalare abut torlale sua capactdade de responder 2s novas oxigen ‘ias neste conterto da transigdo demogréfica brasile ta. At informagtes foram obtidas das extudos do IBGE, ‘sistemas de informacdesasrstenciais do SUS (CNES, SIH@SIA). A reduedo das taxes de natalide, ocund ‘dade, movialidade infantile aumento da expectativa de vida ao nascer determina ainda um eresctmento demogrdfico. com redugio da taxa de dependéncia, 0 {que permite uma opartinidade para promaverajusies Ioeetsras. Eire 1989€ 2009, popuacto cresceu om ‘mais 2.5 muilhoes de habitantes com reduce de 2 7% dos leitas¢ 347 ml internages com disoretes ma di ‘mibutgao por elinteas, mas com aumento da assisién ‘ia de alta compleridade ambulatorial ¢ hospitalar. Os resultados demonstram que vivenios wm momento de transigao do modelearsistencie] que exige maior ‘eapacidade de planejamento do futura da asistincia 4 sade. tornando mais complexaa rede asistencia € repensancdo modelo de atencto a sade, prparando- s€ para o grande crescimento da populagae idosa nas prdsimas décodas Assistoncia & Said; Iransieao Demografica; Neves lads e Demancas de Servins de Satide ASSSTENCAASAIDEN CONTEXIOSATBANSSGACSENOGRAFCA 963, Portanto, vale ressaltar que se junto a essas caracteristicas epidemioligicas © demograli ‘combinar-se um maior crescimento econdmico, ‘com distribuigdo de renda e uma ascensio social da populaea0 no pats, poder-se-< ter aliado a0 ‘bonus demogrifico” um "bonus assistencl Essas melhores condiges soc mento nio to grande das necessidades assis- teneiais permitiriam uma maior capacidade de planejamento do futuro da assistoncia a sauide, tomando mals complexa a rede assistencial e preparando-a para o grande crescimento da po- pulagia idosa com predominncia das “idosos nuite velhos" nas préximas décadas, Colaboradores A... Mendes, D.A S4,G. ME D. Miranda, Mt Lysa ‘eH A.W. Tavares reallzatam contibulcoes em todas 35 ‘topas doatign desde a ua concep. andliseeinter- precacao dos dados eredaca0 (ot Saco he, tad san, 2852 98.96, ra 2012964 werd acc uee Roferdnclas 1 10. a4 Yones 1 A dinamica populacional dos paises de- senvolvidos esubdesenvohidos. Rev Slide Publ a 1971; 5212950, “Ministério da Sade Estmativas de mortalidade {nfantl por microrregioes @ municipios. Resumo dda pesquisa. hup://tabnet.datacusgowbr/cgl/ ‘mortnt/mideser htm (acessado em 15/Set/2010). Paiva PTA, Wajnonan S. Das caueasA€ consequén- cias ocondmieas da trancicao demogratia. Rev Bras Estud Popul 2005; 20:108-22. Instnuto Reaceio de Geagrafia e Fatalities, Pro. Jeeao da populacso do Brasil por sexo e Idade 1990-2050, Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geogafia e Estatstica, 2008. CCarvalno DM, Grandes sistema: nacionais de i formagoes em sade evsd0 e discussio da stu ‘fo atal. 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