(Merujuk kepada SPI Bil 5/2007: Garis Panduan Lawatan Murid)

LAMPIRAN B

BORANG KEBENARAN IBU BAPA

PROGRAM INTERNATIONAL UNIFORM CAMPING (IUC) MALAYSIA – THAILAND 2023
16 – 19 DISEMBER 2023

1. Saya seperti nama yang dinyatakan di bawah membenarkan anak saya QISYA MARDHIA
BINTI NOOR AZLI No. K/P 120723130148 dari kelas 5 CENDEKIAWAN mengikuti program
INTERNATIONAL UNIFORM CAMPING (IUC) MALAYSIA – THAILAND 2023 yang
dianjurkan oleh pihak sekolah. Kebenaran ini diberi atas fahaman bahawa pihak sekolah
akan mengambil langkah – langkah untuk menentukan supaya keselamatan dan kebajikan
murid – murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya dimaklumkan bahawa
sekolah akan memastikan:
a) Guru – guru dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi keselamatan dan
kebajikan murid.
b) Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat

2. (Sekiranya berkaitan) Saya memaklumkan bahawa anak saya menghidap penyakit

________________________________ dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah
senarai ubat serta maklumat rawatannya:
Bil Nama Ubat Kadar Ambilan

3. Jika anak saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan rawatan
pegawai perubatan dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini memberi
kebenaran anak ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh
pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

Pengesahan:

Tandatangan :

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : NOOR AZLI BIN RAMLI

No Telefon Bimbit : 0193575177

Alamat Rumah : B-T09-U05, FASA 15-12A, JALAN P15, 62050

PUTRAJAYA.

Tarikh : 03/07/2023