PRELIMINARES QUIRURGICOS

Intervención quirúrgica: maniobras realizadas por el equipo quirúrgico, basadas

en esquemas estratégicos que tienen por objeto mejorar o recuperar la salud
del paciente
Técnica quirúrgica: tiempo, maniobras y actitudes operatorias del e.q.
Diéresis: maniobras que permite al cirujano abrirse paso a través de los tejidos
con el objetivo de asilar total o parcialmente o algún órgano o un elemento
relevante de su entorno.
Puede ser aguda por instrumentos cortantes, selectivos y precisos tipo bisturí o
tijeras. O con instrumentos romos: no cortante, por ruptura y divulsión usados
pilares de abordaje o clivaje. Cuenta con mayor precisión y más traumático.
Con pinzas hemostáticas, gasas, o bordes no cortantes de las tijeras o los dedos.
En general:
 Precisa, a traumática y perpendicular al plano
 Rectilínea y magistral
 Minimizar sangrado
 Evitar maniobras inútiles y repetitivas.
 Debe iniciarse por la cara quirúrgica del órgano.
 Avanzando de lo normal a lo quirúrgico
 Debe ser empleada por el cirujano
 Debe respetar las líneas de tensión.

Hemostasia es el conjunto de maniobras para prevenir o cohibir las hemorragias.

Si no se controla: amenaza la vida del paciente, dificulta la visión dentro del
campo operatorio, y favorece las infecciones y fibrosis.
Hemorragia arterial: salida de sangre roja rutilante, oscilante.hemorragia
venosa: sangre oscura, constante, no oscilante.hemorragia capilar:en capas.

La hemostasia puede ser temporal: si suprime el flujo de forma transitoria, por

ejemplo, con pinza de Satinsky o de Potts. O con métodos posicionales.
Torniquetes, vasoconstrictores, taponamiento, pinzamiento o distensión de
tejidos.
Es definitiva si ocluye de forma permanente la luz de los vasos. Aquí las ligaduras
pueden ser: por intermedio de hilos de sutura o clips:
 Simple: pinza hemostática con un nudo de sutura bien realizado
 Transfixión en masa: se retrae el vaso de los tejidos vecinos pasando el
hilo de sutura circundando al tejido que rodea el vaso, y se realiza el
nudo.
 Apoyada: a travesando el vaso con la sutura y se anuda. O con el uso de
clips metálicos o coagulantes de aplicación local.
Los nudos quirúrgicos: son la unión entrelazada de los cabos de un hilo de sutura
para impedir que suelten. El nudo debe ser firme, fácil y rápido de realizar, de
alto rendimiento la sutura a utilizar.
Consta de varias partes, la lazada que une el tejido a realizar síntesis; un nudo
conformado por dos seminudos reglamentarios. El primero hemostático y el
segundo de fijación. Y por último los chicotes o cabos son los que salen del
centro del hilo de sutura.
Los nudos pueden ser simples perfectos con sus dos seminudos reglamentarios.
El perfecto. El funcional que es perfecto y no se afloja, así como resiste a la
tensión.
 Todo nudo debe quedar fuera la línea de síntesis.
 No se debe ejercer tensión hacia arriba.
 Los cabos no deben medir más de 2 o 3 mm de longitud.
 No debe fijarse el primer seminudo con pinzas o portaagujas ya que no
se puede calibrar la tensión adecuada.
 No debe usarse los nudos instrumentales al dificultares calibrar la tensión.
 Todos los nudos deben realizarse bajo visión directa/indirecta.
 Se debe mantener fijo al realizar el seminudo.
 Todos los nudos deben tener una lazada con suficiente grosor de tejido
para evitar que este se afloje.
Síntesis: consiste en unir los tejidos divididos restituyendo su continuidad
anatómica y funcional.
Estos pueden ser: según su permanencia absorbibles o no. Según planos, por
planos o en masa. Según el espesor abarcado perforantes totales o parciales.
Según la técnica puede ser magistral que simula la unidad anatomo funcional
y esta a su vez puede ser anatómica (borde con borde), evaginación,
invaginación o por aposición. En masa: que se realiza en un solo plano, indicado
nada más en cura operatoria de evisceraciones o situaciones de emergencia.
Puede ser inmediata o tardía.
La síntesis ideal:
- Antisepsia
- Bordes netos
- Ha de ser hemostática
- Bordes sin tensión.
- Por planos.
- Sin espacios muertos
- Técnica adecuada.

Puntos o suturas continuas: son más rápidas de mayor coaptación del tejido,
mas isquemia. Requiere mayor cantidad de materiales, menos seguro y menos
irrigación.
Ejemplos, surget simple, surget cruzado, jaretas de guardia griega, puntos de
doyen.
Puntos o suturas discontinuas: menor captación de tejido, menor material de
síntesis. Es más segura, mas irrigada y requiere de menos material. Ejemplo.
Halsted, blair donnati, boris smed-jones.
De los puntos separados tenemos el punto simple, el nudo invertido, el u en
horizontal, el u en vertical de donati y el punto en x.

LAPARATOMÍA

Laparotomía: incisión de la pared abdominal que incluye el peritoneo y

constituye el inicio del abordaje de los órganos intraperitoneales. También se le
denomina celiotomia.
- En la laparotomía se debe respetar la anatomía funcional.
- Debe ser de accesibilidad adecuada
- Debe haber posibilidad de prolongar el tejido.
- No comprometer la resistencia de los p planos
- Realizarse con técnica adecuada.
- Realizar las incisiones de un punto fijo a uno móvil
- Con facilidad para la síntesis.
Preoperatorio requiere:
1. Equipo qx adecuado
2. Antisepsia
3. Lencería estéril

Los tiempos de la laparotomía son:

1. Diéresis de la piel con bisturí y con electrocauterio para el tcsc.
2. Usando el bisturí se diseca la aponeurosis y se realiza hemostasia con
bisturí pinza o tijera de mayo.
3. Se realiza exposición del peritoneo con maniobra de gowet,
posteriormente pinzamiento con pinza de Cryle.
4. Incisión con bisturí.
5. Incisión del meso con tijera de Metzenbaum
6. Para la síntesis se requiere de la cuenta completa de gasas, compresas e
instrumentos.
7. Síntesis de peritoneo, musculo y aponeurosis, luego tcsc y piel.
Se pueden clasificar según su situación: anterior, lateral o posterior
Según su relación con los rectos: medianas, para medianas internas, externas
transfretares o extra rectales.
Según su relación con el ombligo.
Según su dirección: vertical, horizontal u oblicua.
Mecanismo de ejecución: si son simples o complejas.
 CIRUGIA DE MINIMA INVASIÓN
Es aquella que permite el abordaje de la cavidad a través de pequeñas
incisiones, observando estructuras internas, por medio de un equipo de
producción de imágenes.
Usos
- Diagnósticos:
o Contestar Metástasis y toma de biopsia
o Traumatismo Abdominal Cerrado
o Abdomen Agudo Quirúrgico
o Procedimientos ginecológicos
- Terapéutico: todas las cirugías laparoscópicas.
- Contraindicaciones:
o Absolutas:
 Patología medica.
 Coagulopatias.
 Infecciones severas de la pared abdominal.
o Relativas:
 Cirugías abdominales previas
 Obesidad mórbida
 Falta de entrenamiento.
 Insuficiencia respiratoria crónica.
Equipos
1. Produccion de imagen
- Ópticas: laparoscopio, toracoscopio.
- Sistemas de iluminación: Fuentes de luz: xenón, luz solar, metal haluro,
halógena.
- Cables de luz: fibra óptica (autoclave, flexible) o gel (NO autoclave,
rígido).
- Videolaparoscopio: excelente imagen, no precisa adaptador.
Autoclave.
- Sistemas de documentación: videograbadora.
 2. Acceso peritoneal
- Neumoperitoneo: procedimientos que permiten insuflar gas en la
cavidad y crear un espacio, debe insuflarse la cavidad con bajas a
presiones a un volumen continuo, de lo contrario hay irritación lo que
conlleva a dolor.
o Aguja de Veress: técnica a ciegas, incisión umbilical, introducción
de la aguja, prueba de la inyectadora (aspiración primero y luego
inyección de solución), insuflación del gas.
o Trócar de Hasson: técnica abierta. Incisión umbilical, diéresis por
planos, abordaje decavidad, colocación del trócar, insuflación
del gas.
- Gases: CO2 (Elección, no combustible, soluble, disminuye pH
plasmático), óxidonitroso (Menos inflamación/irritación, combustible),
argón.
- Equipo de insuflación.
- Trócares.
3. Instrumental:
 Dieresis, prensión, separación, hemostasia, especiales
 Mangos/ empuñaduras: sin fijación aislado, con fijación de Manhes
aislado, con fijación cremallera aislado, metálica sin fijación metálica,
metálica con fijación de índice.
 Efectores: agarre, corte, disección, canulación, portaagujas, pinzas
bipolares.
 Corte y coagulación: Monopolar (argón), bipolar, termocoagulación,
bisturí ultrasónico,clips y ligaduras.

Conversión a cirugía abierta:

- Electiva
- Necesidad
- Noes una falla
- Parte de la curva de aprendizaje
- Alteraciones anatómicas
- Complicaciones (lesión de la vía biliar o hemorragia)
Ventajas: Recuperación y reincorporación a actividades más rapido. Menor
estancia hospitalaria. Alimentación precoz. Mejora al sistema inmune. Resultado
estético.
Desventajas: costo, requiere personal entrenado, equipo especial y conlleva a
pérdida del sentido del tacto del cirujano.
Complicaciones:
- Inherentes al procedimiento:
o Introducción de aguja de Veress y trócar: lesiones de vasos de pared
abdominal, asasintestinales, vejiga o vasos retroperitoneales.
o Neumoperitoneo: enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino.
o Instrumental: quemaduras por electrocauterio, lesión instrumental.
- Sistémicas:
o Respiratorias: insuficiencia respiratoria, hipercapnia.
o Circulatorias: arritmia cardíaca, signos de bajo gasto, embolias por CO2.

CIRUGIA GASTROINTESTINAL
Las suturas gastroitnestinales generalmente: son hemostáticas, impermeables,
asépticas, peritonizantes y no estenosantes. Los bordes: buena vitalidad, sin
tracción y netos.
A su vez dependen de si son para primer plano o segundo plano.

1. Las de primer plano (perforantes) pueden ser

 Anteriores:
- Connel. Mejor invaginación va de serogsa a mucosa entrando por
el borde proximal y sale de la mucosa por el mismo lado.

- Schmiden: afrontamiento anatomico, no invaginante y con

material de sintesis en la linea de cicatrización, lo que lo hace
permeable. Entrando por la mucosa hacia la serosa por el cabo
distal, y de serosa a mucosa por el cabo proximal.

- Cuneo: con entrecruzamiento de los puntos, produciendo

isquemia de los bordes.
-
- Muckulics: con surget invagiante entran por el cabo distal desde
la mucosa la serosa, y luego por el cabo proximal es de serosa a
mucosa.

 Posteriores:
 o Surget: pasa de mucosa a serosa por el borde posterior del cabo
distal, y posteriormente hacia proximal, causando evaginación
hacia la luz del segmento intestinal.

2. Del segundo plano (seromuscular)

- Si es discontinuos: útiles debido a la pobre irrigación intestinal, con
mejor control de hemostasia.

o Lembert: se realiza en sentido perpendicular al segmento

intestinal, desde serosa a la muscular por lados opuestos.

o Halsted: se realiza en sentido paralelo al primero plano, del lado

opuesto causando invaginación

- Continuas: esta surget o cushing (halsted en suturas continuas)

Gastroenteroanastomosis:
- Pueden ser anteriores, posteriores o labial inferior.
- Pueden ser según posición: terminoterminal, latero terminal o latero
lateral.
- Pueden ser ante cólicas o retro cólicas.
- Pueden ser cortas si es a menos de 20 cm del angulo de treitz. O largas a
más de 20 cm del angulo de treitz.
- Pueden ser isoperistalticas o antiperistalticas.

Dependiendo de con que se conecte puede ser: gastroduodenoanastomosis

(billroth i) o gastroyeyunoanastomosis (billroth ii)
Intervenciones gastricas con sonda:
witzal. O janeway.
Gastrotomia de Stamm:
1. Laparotomía mediana supraumbilical
2. Puntos de referencia en la cara anterior del estomago
3. Jaretas seromusculares
4. Gastrotomia mínima
5. Colocar sonda de foley 24 fr
6. Cierre de jaretas
7. Extracción de sonda por contrabertura
8. Síntesis por planos

Vagotomía:
Puede ser
- Troncular: sección de un segmento de 2 cm anterior y posterior a nivel
infradiafragmatico peri esofágico.
 - Selectiva: sección de los nervios descentes anteriores y posteriores de
latarjet, presrvando ramas hepaticas y celíaca.

- Supraselectiva: reseccion de ramas gastricas proximales de los nervios

descendentes anteriores y posteriores de latarjet preservando los nervios
que van al antro y al piloro.

Tiempos de la cirugía GIT:

- Laparotomía
- Exploración
- Exteriorización
- Aislamiento (con compresas húmedas)
- Coprostasia: empleando clamps de doyen en la porción proximal del
intestino y posteriormente hacia el asa distal.
- Sutura para identificar.
- Se debe realizar sección del meso y tripsia con pinza de Cryle en ángulo
de 60°.
- Seccionar con bisturí desde el borde anti mesentérico hacia el borde
mesentérico entre el cryle y la doyen colocado previamente para
completar la resección intestinal.
- Para la anastomosis termino terminal en dos planos de czerny:
- Colocar puntos de referencia
- Punto del ángulo mesentérico.
- Síntesis del plano perforante total posterior.
- Síntesis del plano perforante total anterior.
- Síntesis de la seromuscular anterior
- Inversión del asa por maniobra de toupet.
- Síntesis de la seromuscular posterior.
- Síntesis de la brecha mesentérica en un solo plano.

CIRUGIA UROLÓGICA
RIÑON
Abordaje:
- Lumbotomia oblicua: Diresis de piel, TSCS, Planos musculareS: dorsal ancho,
Oblicuo mayor, oblicuo menor, serrato, transvero abdominal, grasa pararrenal,
fascia renal, grasa perirrenal y rinon.
- Laparatomia subcostal: Piel, TSCS, Oblicuo mayor, Oblicuo menor, Transverso
abdominal, Peritoneo, Maniobra de Kocher, celda renal.
Intervenciones:
- Nefrotomía (zona vascular de Hyrlt)
- Nefrorrafia (absorbible, discontinua, colgajo epiploico),
 - Nefrostomía (convencional – lumbotomía o percutánea – asistida con
nefroscopio), usada cuando hay obstrucción de la vía urinaria.
- Nefrolitotomía: extracción de los calculos alojados en la pelvis renal.
- Nefrectomía
a. Total
b. Parcial: indicada en presencia de tumores, abscesos, en
Insuficiencia Renal cuando hay bolsas hidronefroticas que se
infectan recurrentemente.
- Trasplante renal: anastomosis vascular (arterial o venosa), anastomosis
urológica (uretero – vesical)
- Litotripsia endoscópica: destrucción de los cálculos del aparato urinario
por vía endoscópica bajo visión directa y la aplicación de diversos
métodos de destrucción. (electrohidráulica,ultrasónica, láser)

Clasificación de traumatismos renales: contusión renal, laceración menor y de

mayor longitud, fractura renal, laceración de gran magnitud con compromiso
del sistema colector, lesión vascular.
Grado I: Daño menor Grado II: Daño intermedio. Grado III: Daño catastrófico.
Grado IV: Avulsión de UP.
URÉTER:
Anatomía Qx: Superior, Unión pieloureteral hasta el sacro. Medio: borde lateral
del sacro. Inferior: borde inferior del sacro hasta el meato ureteral. Tiene tres
estrecheces, la estrechez pieloureteral, sobre los vasos iliacos, y en la porción
intramural (dentro de la vejiga).
Abordaje:
o Transuretral (endoscopia); lumbotomías (anterolateral EP, suprapúbica EP
o transperitoneal), laparoscópica, transvaginal.
o Ureterorrafia: sutura discontinua, puntos extramucosos, material
absorbible. Lesiones iatrogénicas como aplastamiento, transección,
daño isquémico, ligadura, traumatismos penetrantes y contusos, lesiones
congénitas: reflujo VU.
o Ureterolitotomía, endoscópica o convencional.
o Ureterocistoneoanastomosis: reimplante ureteral (lesiones del tercio distal
del uréter, RVU) a través de la Tecnica de Politano.

VEJIGA:
Abordaje: transuretral, suprapúbica transperitoneal, suprapúbica
extraperitoneal, transvaginal, laparoscopia.
Punción vesical: indicada en retención aguda de orina producida por uretra
infranqueable, condicionada por varios factores: Hiperplasia prostática,
obstrucción uretral. U

Cistorrafia: se recomienda en dos planos con material absorbible. 1P:

Schmieden modificado. 2P: Halsted, Lembert o S. simple.
Cistostomía: incisión realizada sobre la vejiga con el fin de exponer su cavidad.
derivar el contenido de la vejiga al exterior por medio de una sonda. Puede ser
transitorio o permanente. Puede ser por incisión o de forma percutánea o con
trócar.
1. Incision suprapúbica
2. Diseccion por planos
3. Colocar puntos de referencia
4. Colocar jaretas
5. Cistotomia minima
6. Cateterizar con sonda de Foley
7. Cierre de jareta
8. Fijar catéter a bolsa colectora.
9. Cierre por planos.
Indicaciones: Retención urinaria secundaria a estenosis uretral, obstrucción de
cuello vesical, traumatismos uretrales o vesicales.
- Cistectomía: Parcial (completa o incompleta), total (simple o radical).

Cistoplastias: aislar y utilizar segmentos intestinales para reemplazar una parte

de la pared vesical y así aumentar su capacidad. Con íleon, ciego o sigmoides.
Cistopexia: colocación o suspensión de la vejiga en posición anatómica en
casos de uretrocistocele suprapúbica
o Cistouretropexia MMK: suspender la pared vaginal parauretral anterior a
la cara posterior de la sínfisis del pubis.
o Colposuspensión Burch): se colocan tres puntos desde las paredes laterals
de la vagina a los ligamentos iliopectineos.
o Transvaginal (Kelly-kennedy), se realiza a traves de la pared vaginal
anterior por colpotomia usando la plicatura de Kelly corrigiendo el
cistocele.

Uretrocistopexia: por cinchas (Fascia abdominal Millín, fascia lata, Marlex), por
suturas (Pereyra).
Cistolitotomía: extracción de un cálculo desde la luz vesical a través de una
cistotomía. Puede ser suprapúbica, endoscópica. Se realiza empleando una
pinza de Randall, revisamos la cavidad y procedemos a la síntesis de la pared
vesical en dos planos con material reabsorbible, y se deje conectada a sonda
de Foley con colector de orina.
Cistolitotripsia – litolapaxia: extracción del cálculo a través de la uretra utilizando
el Litotritor, destruye los cálculos y sus fragmentos son extraídos por un sistema
de lavado y aspiración. La ventaja que ofrece menor tiempo quirúrgico,
reducción de estancia hospitalaria y menor morbimortalidad. Utiliza energía
electrohidráulica, ultrasónica, láser pulsado.