फैंक का नाभ ..............................

…………

प्रधानभॊत्री भद्र
ु ा मोजना के शरए ऋण आवेदन पॉभि
(जाॉच सूची के अनुसाय दस्तावेजों के साथ प्रस्तुत ककमा जाए)
क. कामािरम उऩमोग हे तु :

उद्यभ का नाभ आवेदन क्रभ सॊख्मा शाखा का नाभ श्रेणी

शशशु/ककशोय/तरुण

ख. व्मवसाम सॊफॊधी जानकायी :

उद्यभ का नाभ

गठन √ एकर स्वाशभत्व बागीदायी प्रा. शर. शरशभटे ड कॊऩनी अन्म कोई (ननर्दि ष्ट कयें )

वतिभान व्मवसाम
ऩता याज्म पऩन कोड
व्मवसाम ऩरयसय √ ककयाए का स्वमॊ का
टे रीपोन नॊ. भोफाइर नॊ. 91
ई-भेर:
व्मवसाम पवद्यभान
कामिकराऩ प्रस्तापवत
प्रायॊ ब कयने की नतथथ (र्दन / भहीना / वषि)
क्मा इकाई ऩॊजीकृत है √ हाॉ नहीॊ
मर्द ऩॊजीकृत है (कृऩमा उल्रेख कयें : ऩॊजीकयण नॊ.
औय वह अथधननमभ जजसके अॊतगित ऩॊजीकृत है )
ऩॊजीकृत कामािरम का ऩता
सोशर श्रेणी √ एससी एसटी ओफीसी अल्ऩसॊख्मक सभुदाम
मर्द अल्ऩसॊख्म
√ फौद्ध भुजस्रभ ईसाई शसख जैन ऩायसी
सभुदाम है

ग. भाशरक / बागीदायों / ननदे शकों की ऩष्ठ

ृ बू श भ :
क्रभ नाभ जन्भ शरॊग आवासीम ऩता औय शैऺणणक मोग्मता कामिकराऩ सॊचाशरत
सॊख्मा नतथथ साथ भें भोफाइर नॊफय कयने का अनुबव
(वषों भें)
1.
2.

क्रभ ऩहचान ऩहचान ऩता प्रभाण ऩता प्रभाण ऩैन काडि/डीआईएऩ फैंक के ऩदाथधकारयमों/ननदे शक
सॊख्मा प्रभाण प्रभाण सॊख्मा नॊफय के साथ सॊफॊध मर्द कोई हो
सॊख्मा
1.
2.
 LOAN APPLICATION FORMPRADHAN MANTRI MUDRE YOJANA
( To be submitted along with documents as per the check list )

A. For office Use:

EnterpriseName Application Sl. No. Name of the Branch Category
Shishu/Kishor/Tarun
B.Business Information:
Name of the
Enterprise
Constitution √ Proprietary Partnership Pvt. Ltd. Ltd. Company Any Others (specify)

Current
Business
State PIN Code
Address
Business Premises √ Rented Owned
Telephone No. Mobile No. 91
E-mail:
Business Existing
Activity Proposed
Date of Commencement(DD/MM/YYYY)
Whether the Unit is Registered √ Yes No
If Registered (Please mention:Registration
no. And the Act under which registered )
Registered office Address
Social Category √ SC ST OBC Minority Community
If Minority
√ Buddhists Muslims Christians Sikhs Jains Zoroastrians
Community
C.Background Information of Proprietor/ Partners/ Directors:
S.No Name Date of Sex Residential Academic Experience in
Birth Address with Qualification the line of
Mobile No. activity (Years)
1.
2.

S.No Id proof Id proof Address Address PAN Relationship with the

no. proof proof no. Card/DIN No. officials/ Director of the
bank if any
1.
2.
घ. सहमोगी पभों के नाभ औय सहमोगी पभों के व्मवसाम की प्रकृनत:

सहमोगी पभों सहमोगी पभों वतिभान फैंक जजसके सहमोगी पभि के सहमोगी पभि भें भाशरक/बागीदाय/
के नाभ का ऩता साथ फैंककॊ ग व्मवहाय व्मवसाम की ननदे शक मा शसपि ननवेशक के रूऩ
ककमा जा यहा हो प्रकृनत भें र्हत की सीभा

ङ. पवद्यभान फैंककॊ ग / ऋण सुपवधाएॊ : (रुऩए भें)

सपु वधाओॊ का प्रकाय वतिभान फैंक जजसके प्राप्त की र्दनाॊक ---------- प्रस्तत
ु की आजस्त वगीकयण की
साथ फैंककॊ ग व्मवहाय गई ऋण को फकामा याशश गई प्रनतबूनत जस्थनत
ककमा जा यहा हो सीभा
फचत खाता रागू नहीॊ रागू नहीॊ
चारू खाता रागू नहीॊ रागू नहीॊ
कैश क्रेडडट
सावथध ऋण
साख-ऩत्र/फैंक गायॊ टी
मर्द इसी फैंक के साथ फैंककॊ ग व्मवहाय ककमा जा यहा हो, तो महाॉ ग्राहक आईडी
प्रस्तुत की जाए :
मह प्रभाणणत ककमा जाता है कक हभायी इकाई ने पवगत भें अन्म ककसी फैंक /पवत्तीम सॊस्था से अन्म कोई ऋण प्राप्त नहीॊ
ककमा है औय भैं/हभ उऩमक्त
ुि स्तॊब क्रॊ. ङ भें उजल्रणखत को छोड़कय अन्म ककसी फैंक/पवत्तीम सॊस्था का ऋणी नहीॊ हूॉ/के
ऋणी नहीॊ हैं।

च. प्रस्तापवत ऋण सुपवधाएॊ : (रुऩए भें)

सुपवधाओॊ का प्रकाय याशश ऋण सुपवधा प्राप्त कयने प्रस्तुत की गई प्राथशभक प्रनतबूनत का ब्मोया
का उद्देश्म (अनभ
ु ाननत भल्
ू म/याशश का उल्रेख ककमा जाए)
कैश क्रेडडट
सावथध ऋण
साख-ऩत्र/फैंक गायॊ टी
मोग

छ. कामिशीर ऩूॊजी के भाभरे भें : आवेदन की गई कैश क्रेडडट ऋण सीभा का आधाय : (रुऩए भें)

वास्तपवक पवक्रम
ऩूवािनुभाननत
याशश
पवव- पवव- पवक्रम भहीनों भें स्टाक का दे नदाय रेनदाय प्रवतिकों का ऋण-सीभाएॊ
याशश वककिंग चक्र भूल्म अॊशदान

ज. सावथध ऋण आवश्मकता के भाभरे भें , भशीन/उऩकयण का ब्मोया ननम्नानुसाय प्रस्तुत ककमा जाए:
भशीन/उऩकयण का प्राप्त कयने का आऩूनतिकताि भशीन की कुर प्रवतिकों द्वाया ककमा जा आवश्मक ऋण याशश
प्रकाय उद्देश्म का नाभ रागत यहा अॊशदान (रु.) (रु.)

Total

अनयु ोध की गई अथधस्थगन अवथध के साथ अदामगी अवथध

D. Names of Associate Concerns and Nature of Association:

Names of Address of Presently Nature of Extent of Interest as a

Associate Associate Banking with Association Prop./Partner/ Director or Just
Concern Concern Concern Investor in Associate Concern

E. Banking/Credit Facilities Existing: (In Rs.)

Type of Presently Limit Outstanding Security Asset

Facilities Banking with Availed As on …… lodged classification
status
Savings Account N. A. N. A.
Current Account N. A. N. A.
Cash Credit
Term Loan
LC/BG
If banking with this bank, customer ID to be given here:

It is certified that our unit has not availed any loan from any other Bank / Financial Institution in the
past and I/we am/are not indebted to any other Bank / Financial Institution other than those
mentioned in column no. E above.

F. Credit Facilities Proposed:(In Rs.)

Type of Facilities Amount Purpose for which Details of Primary Security Offered
Required (with approx. value to be mentioned)
Cash Credit
Term Loan
LC/BG
Total
G.In case of Working Capital: Basis of CashCredit Limit applied:(In Rs.)

Actual Sales Projected

FY- FY- Sales Working Inventory Debtors Creditors Promoter’s Limits
Cycle in Contribution
Months

H. In case of Term loan requirements, the details of machinery/equipment may be given as

under:
Type of Purpose Name of Total Cost of Contribution being Loan Required
machine for which Supplier Machine made by the (Rs.)
/ Equipment required promoters(Rs.)

Total
Repayment period with Moratorium period requested for
झ. पऩछरा ननष्ऩादन / बावी अनुभान : (रुऩए भें)

पवगत ननष्ऩादन / बावी अनुभान (कामिशीर ऩूॊजी ऋण सुपवधाओॊ के शरए पऩछरे दो वषों का वास्तपवक, चारू वषि का
अनुभाननत औय अगरे वषि का ऩूवािनुभाननत ननष्ऩादन प्रस्तुत ककमा जाए। तथापऩ, सावथध ऋण सुपवधाओॊ के शरए ऋण
की अदामगी के प्रस्तापवत वषि तक का ऩूवािनुभान प्रस्तुत ककमा जाए)
पऩछरा वषि-II पऩछरा वषि-I वतिभान वषि अगरा वषि (ऩव
ू ािनभ
ु ाननत)
(वास्तपवक) (वास्तपवक) (अनुभाननत)
ननवर पवक्रम
ननवर राब
ऩूॊजी (कॊऩननमों के
भाभरे भें ननवर
भाशरमत)

ञ. साॊपवथधक दे मताओॊ से सॊफॊथधत जस्थनत :

क्मा अनुऩारन ककमा र्टप्ऩणणमाॊ

गमा है (प्रस्तुत की गई सॊफॊथधत दे मता
साॊपवथधक दे मताएॊ (चमन कयें -हाॉ/नहीॊ) के सॊफॊध भें अन्म ब्मोया)
मर्द रागू नहीॊ हो, तो
‘रागू नहीॊ’ शरखें
1.शॉप्स एण्ड इस्टे जब्रस्भें ट अथधननमभ के अॊतगित ऩॊजीकयण
2.एभएसएभई के अॊतगित ऩॊजीकयण (अन्ननतभ/अॊनतभ)
3. ड्रग राइसेंस
4. नवीनतभ पवक्रम कय पववयणी दामय की गई है
5. नवीनतभ आम कय पववयणी दामय की गई है

6. अन्म कोई साॊपवथधक दे मताएॊ जो फकामा हो

ट. घोषणा :
भैं/हभ एतदद्वाया प्रभाणणत कयता हूॉ/कयते हैं कक भेये/हभाये द्वाया प्रस्तुत की गई सूचना सत्म, सही एवॊ ऩूणि है । भैंन/े हभने
आवेदन पॉभि भें मथा उजल्रणखत को छोड़कय अन्म कोई ऋण व्मवस्थाएॊ प्राप्त नहीॊ की है । भेये /हभाये ऊऩय कोई अनतदे म/
साॊपवथधक दे म याशश फकामा नहीॊ है । भेये/हभाये आवेदन के सॊफॊध भें फैंक द्वाया भाॊगी जाने वारी अन्म सबी सच
ू नाएॊ भैं/हभ
प्रस्तुत करूॊगा/कयें गे। आऩके द्वाया आवश्मक सभझे जाने ऩय आऩ इस सूचना का अन्म ककसी एजेंसी के साथ आदान-प्रदान
कय सकते हैं। आऩ, आऩका प्रनतननथध मा बायतीम रयज़वि फैंक मा भुद्रा शर. मा आऩके द्वाया मथा प्राथधकृत अन्म कोई
एजेंसी ऊऩय र्दए गए हभाये पैक्टयी/व्मवसाम ऩरयसयों भें भेयी/हभायी आजस्तमों, खाता-फर्हमों, आर्द का ककसी बी सभम
ननयीऺण/सत्माऩन कय सकती है । फैंक की दे म याशश की वसूरी कयने हे तु आऩ उथचत सुयऺा उऩाम/कायि वाई कय सकते हैं।

पोटो के शरए स्थान पोटो के शरए स्थान पोटो के शरए स्थान

(भाशरक/बागीदाय/ननदे शक के हस्ताऺय जजनके पोटो ऊऩय रगाए गए )हैं

र्दनाॊक :___________________
I. Past Performance / Future Estimates: (In Rs.)

Past Performance / Future Estimates (Actual performance for two previous years, estimates for
current year and projections for next year to be provided for working capital facilities. However for
term loan facilities projections to be provided till the proposed year of repayment of loan)
Past Year-II Past Year-I Present Year Next Year (Projection)
(Actual) (Actual) (Estimate)
Net Sales
Net Profit
Capital (Net
Worth in case of
Companies)

J. Status Regarding Statutory Obligations:

Whether Remarks
Complied with (Any details in
Statutory Obligations (select Yes/No) connection withthe
If not applicable relevant obligation to be
then select N. A. given )
1. Registration under Shops and Establishment Act
2. Registration under MSME (Provisional /Final)
3. Drug License
4. Latest Sales Tax Return Filed
5.Latest Income Tax Returns Filed
6.Any other Statutory dues remaining outstanding

K. Declaration:

I/We hereby certify that all information furnished by me/us is true, correct and complete. I/We have no
borrowing arrangements for the unit except as indicated in the application form. There is/are no
overdue / statutory dueowed by me/us. I/We shall furnish all other information that may be required by
Bank in connection with my/our application. The information may also be exchanged by you with any
agency you may deem fit. You, your representatives or Reserve Bank of India or Mudra Ltd., or any
other agency as authorised by you, may at any time, inspect/ verify my/our assets, books of accounts
etc. in our factory/business premises as given above. You may take appropriate safeguards/action for
recovery of bank’s dues.

Space for Photo Space for Photo Space for Photo

(Signatures of Proprietor/partner/ director whose photo is affixed above)

Date:___________________

Place:___________________
स्थान :___________________

जाॊच सूची : (मह जाॊच सूची केवर साॊकेनतक है औय अॊनतभ नहीॊ है तथा पवशबन्न स्थानों ऩय स्थानीम आवश्मकताओॊ के
आधाय ऩय इस सूची भें आवश्मकता अनुसाय नई अऩेऺाओॊ को शाशभर ककमा जा सकता है )

1) ऩहचान प्रभाण – भतदाता ऩहचान ऩत्र/ड्राइपवॊग राइसेंस/ऩैन काडि/आधाय काडि/ऩासऩोटि की स्व-प्रभाणणत प्रनत।
2) ननवास प्रभाण - नवीनतभ टे रीपोन बफर, इरेजक्िक बफर, सॊऩपत्त कय यसीद (2 भहीने से अथधक ऩुयानी नहीॊ),
भाशरक/बागीदायों/ननदे शकों के भतदाता ऩहचान ऩत्र, आधाय काडि औय ऩासऩोटि ।
3) एससी/एसटी/ओफीसी/अल्ऩसॊख्मक सभुदाम से सॊफॊथधत प्रभाण।
4) व्मवसाम उद्यभ की ऩहचान/के ऩते का प्रभाण – व्मवसाम इकाई के स्वाशभत्व, ऩहचान औय ऩते के सॊफॊध भें
सॊफॊथधत राइसेंस/ऩॊजीकयण प्रभाणऩत्रों/अन्म दस्तावेजों की प्रनतमाॊ।
5) आवेदक अन्म ककसी फैंक/पवत्तीम सॊस्था का चूककताि नहीॊ होना चार्हए।
6) पवद्यभान फैंक, मर्द कोई हो, तो उससे खाते का पववयण (पऩछरे छह भाह के शरए)।
7) इकाई के पऩछरे दो वषों से सॊफॊथधत तर
ु न-ऩत्र औय साथ भें आम कय/पवक्रम कय पववयणणमाॊ आर्द (रु. 2 राख
औय उससे अथधक के ऋण वारे सबी भाभरों भें रागू) ।
8) कामिशीर ऩूॊजी ऋण-सीभाओॊ के भाभरे भें एक वषि के शरए औय सावथध ऋण के भाभरे भें ऋण की अवथध के
शरए ऩूवािनुभाननत तुरन-ऩत्र (रु. 2 राख औय उससे अथधक के ऋण वारे सबी भाभरों भें रागू) ।
9) आवेदन प्रस्तुत कयने की नतथथ तक चारू पवत्त वषि के दौयान हाशसर की गई पवक्रम याशश।
10) ऩरयमोजना रयऩोटि (प्रस्तापवत ऩरयमोजना के शरए) जजसभें टे जक्नकर औय आथथिक व्मवहामिता का ब्मोया शाशभर
ककमा जाए।
11) कॊऩनी के अॊतननिमभ औय फर्हननिमभ/बागीदायों का बागीदायी पवरेख आर्द।
12) अन्म ऩऺ की गायॊ टी के अबाव भें , ननदे शकों औय बागीदायों सर्हत ऋणी से आजस्त एवॊ दे मता पववयण प्राप्त ककमा
जा सकता है जजससे उसकी ननवर-भाशरमत जस्थनत का ऩता रग सके।
13) भाशरक/बागीदायों/ननदे शकों के पोटो (दो प्रनतमाॊ)।

प्रधानभॊत्री भुद्रा मोजना के अॊतगित ऋण आवेदन के शरए ऩावती ऩची

कामािरम प्रनत :

आवेदन (प्रणारी द्वाया/भैनुअरी आवेदन की नतथथ

तैमाय ककमा गमा) नॊफय
आवेदक(कों) का/के नाभ आवेदन की गई ऋण याशश

आवेदक(कों) का/के हस्ताऺय शाखा ऩदाथधकायी के हस्ताऺय

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

प्रधानभॊत्री भुद्रा मोजना के अॊतगित ऋण आवेदन के शरए ऩावती ऩची

आवेदक प्रनत :

आवेदन (प्रणारी द्वाया/भैनुअरी आवेदन की नतथथ

तैमाय ककमा गमा) नॊफय
आवेदक(कों) का/के नाभ आवेदन की गई ऋण याशश

आवेदक(कों) का/के हस्ताऺय शाखा ऩदाथधकायी के हस्ताऺय

CHECK LIST: (The check list is only indicative and not exhaustive and depending upon the
local requirements at different places addition could be made as per necessity)

1) Proof of identity - Self certified copy of Voter’s ID card / Driving License / PAN Card /
Aadhar Card/Passport.
2) Proof of Residence - Recent telephone bill, electricity bill, property tax receipt (not older than 2
months), Voter’s ID card, Aadhar Card & Passport of Proprietor/Partners/Directors.
3) Proof of SC/ST/OBC/Minority.
4) Proof of Identity/Address of the Business Enterprise -Copies of relevant licenses/registration
certificates/other documents pertaining to the ownership, identity and address of business unit.
5) Applicant should not be defaulter in any Bank/Financial institution.
6) Statement of accounts (for the last six months), from the existing banker, if any.
7) Last two years balance sheets of the units along with income tax/sales tax return etc.
(Applicable for all cases from Rs.2 Lacs and above).
8) Projected balance sheets for one year in case of working capital limits and for the period of the
loan in case of term loan (Applicable for all cases from Rs.2 Lacs and above).
9) Sales achieved during the current financial year up to the date of submission of application.
10) Project report (for the proposed project) containing details of technical & economic viability.
11) Memorandum and articles of association of the company/Partnership Deed of Partners etc.
12) In absence of third party guarantee, Asset & Liability statement from the borrower including
Directors& Partners may be sought to know the net-worth.
13) Photos (two copies) of Proprietor/ Partners/ Directors.

Acknowledgement Slip for loan Application under PradhanMantri MUDRA Yojana

Office Copy:
Application (system Date of Application
generated/manual) Number

Name of the Applicant(s) Loan Amt. Requested for

Signature of Applicant(s) Signature of Branch

official

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Acknowledgement Slip for loan Application under PradhanMantri MUDRA Yojana

Applicants Copy:
Application (system Date of Application
generated/manual) Number

Name of the Applicant(s) Loan Amt. Requested for

Signature of Applicant(s) Signature of Branch

official