Inferior vena cava ultrasound

Inferior vena cava (IVC) เป็นหลอดเลือดผนังบาง ที่มีการเปลี่ยนแปลง
ขนาดตามการหายใจเข้าออก จึงนำมาใช้ในการประเมินสารน้ำในร่างกาย
Probe selection: abdominal หรือ cardiac probe
Location & probe position: วาง probe บริเวณ subxiphoid ชี้ indicator
ไปทางศีรษะผู้ป่วย ดังรูปที่ 1 และปรับ probe จนได้ภาพตามรูปที่ 2
จากนั้นใช้ M-mode เพื่อแสดงขนาด IVC ที่เปลี่ยนแปลงตามการหายใจเข้า
และออก เลื่อน cursor line มาที่บริเวณ 1-2 cm ถัดจากรอยต่อที่ IVC เทเข้า right
atrium (รูปที่ 3) วัดเส้นผ่านศูนย์กลาง IVC ในขณะหายใจเข้าสุดและออกสุด
ซึ่งจะมีขนาดเล็กสุดและใหญ่สุดตามลำดับในผู้ป่วยที่หายใจเอง

รูปที่ 1 แสดงวิธีการวาง probe เพื่อทำ IVC ultrasound รูปที่ 3 แสดงการใช้ M-mode วัดขนาด IVC
นำค่า IVC maximum และ minimum diameter มา คำนวณเพื่อหา IVC
collapsibility index หรือ IVC distensibility index ตามสูตร

IVC

รูปที่ 2 แสดงภาพ IVC ultrasound จะเห็น IVC เทเข้าสู่ right atrium และมี hepatic vein (ลูกศร)
เทเข้าสู่ IVC
การแปลผล IVC ultrasound
Spontaneous breathing
Parameter IVC collapsibility index
การแปลผล >50% สัมพันธ์กับ right atrial
pressure <8 mmHg
>40% ผู้ป่วยมี volume
responsiveness
ข้อจำกัด หากผู้ป่วยหายใจแรง (force
respiration) อาจทำให้ IVC
collapse มากกว่าปกติ
ทำให้แปลผลผิดว่าผู้ป่วยยังมี
volume responsiveness
Mechanical ventilation
IVC distensibility index
>18% ผู้ป่วยมี volume
responsiveness
ผู้ป่วยต้องหายใจเข้ากับเครื่อง
ใช้ tidal volume >8 mL/kg,
PEEP <5 mmHg
และหายใจประมาณ 13-17
breath/min
จึงจะแปลผลได้แม่นยำ

เอกสารอ้างอิง
1. Long E, Oakley E, Duke T, Babl FE; Paediatric Research in Emergency Departments
International Collaborative (PREDICT). Does respiratory variation in inferior vena cava
diameter predict fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Shock
2017;47:550-559.
2. Si X, Xu H, Liu Z, Wu J, Cao D, Chen J, et al. Does respiratory variation in inferior
vena cava diameter predict fluid responsiveness in mechanically ventilated
patients? A systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2018;127:1157-164.
 Lung ultrasound รูปที่ 5 แสดงรูป lung ultrasound ในคนปกติ
โดยการตรวจด้วย linear probe
หลักการทำ lung ultrasound คือการตรวจความผิดปกติที่เกิดจากการ
กระเจิงของคลื่นเสียง (reverberation และ artifacts) เนื่องจากคลื่นเสียง
ไม่สามารถเคลื่อนทีผ่ ่านอากาศซึ่งอยู่ในปอดได้
Preset: ต้องใช้ preset ‘lung’ โดยเฉพาะ เนื่องจากจะทำให้เห็น reverberation
และ artifacts ได้ชัด หากเครื่องที่ใช้ไม่มี lung preset ให้ปิด function harmony
(function เพื่อกรอง artifacts ของเครื่อง) จะทำให้ได้ภาพเช่นเดียวกับ lung Reverberation and Artifacts ที่สำคัญ
preset 1. A-line มีลักษณะเป็น hyperechoic line ใต้ต่อและขนานไปกับ pleural
Probe selection: ใช้ได้ทั้ง abdominal, cardiac หรือ linear probe ขึ้นอยู่กับ
line (รูปที่ 5) เกิดจากการสะท้อนไปกลับระหว่าง probe และ pleura
พยาธิสภาพที่ต้องการวินิจฉัย เช่น การตรวจหา pneumothorax แนะนำให้ใช้
โดยระยะระหว่าง skin ถึง pleura จะเท่ากับระยะจาก pleura ถึง A-line
linear probe เนื่องจาก pleura อยู่ชิดกับผิวหนัง การใช้ linear probe 2. B-line มีลักษณะเป็น vertical hyperechoic line เริ่มจาก pleural line
จะทำให้เห็นชัดขึ้น การตรวจ pleural effusion ใช้ abdominal probe เป็นต้น
ยาวไปจนสุดหน้าจอ และเคลื่อนไหวตามการหายใจ (รูปที่ 6) ในคนปกติอาจ
Location: ควรทำให้ทั่วปอดทั้ง 2 ข้าง โดยแบ่งบริเวณของปอดดังรูปที่ 4
พบ B-line ได้ แต่หากมี B-line >3 เส้นใน intercostal space (ICS) 1 ช่อง
ถือว่าผิดปกติ
รูปที่ 6 แสดง B-lines 4 เส้นใน 1
intercostal space

รูปที่ 4 แสดงการแบ่งบริเวณในการทำ lung ultrasound (PSL = parasternal line, AAL = anterior

axillary line, PAL = posterior axillary line)

Probe position: วาง probe ในแนว longitudinal ชี้ indicator ไปทางศีรษะ

ปรับ probe จนได้ดังรูปที่ 5
การแปลผล A-line และ B-line เมื่อวาง probe แล้วให้ปรับจนเห็น diaphragm หากมี pleural effusion
A-line B-line > 3 จะเห็นเป็นลักษณะ anechoic fluid อยู่เหนือต่อ diaphragm (รูปที่ 8)
Normal lung/ dry lung Alveolar-interstitial syndrome
Pneumothorax

ความผิดปกติที่พบใน lung ultrasound

Pneumothorax
ในคนปกติเวลาหายใจ บริเวณ parietal และ visceral pleural
จะมีการเสียดสีกัน เห็นเป็นลักษณะ lung sliding หรือ pleural sliding หากมี
pneumothorax จะมีลมแทรกระหว่าง parietal กับ visceral pleura จะทำให้ รูปที่ 7 lung ultrasound in M-mode รูปซ้ายแสดง normal lung พบ seashore sign
และรูปขวาแสดง pneumothorax พบ barcode sign
ไม่พบ lung sliding (absent of lung sliding) หากมองเห็น lung sliding ไม่ชัด
สามารถใช้ M-mode เพื่อช่วยวินิจฉัย pneumothorax ได้
เมื่อใช้ M-mode ในการตรวจปอดปกติจะพบลักษณะที่เรียกว่า seashore
sign ส่วนใน pneumothorax จะพบลักษณะที่เรียกว่า barcode หรือ
stratosphere sign (รูปที่ 7)
Pleural effusion
Probe selection: abdominal หรือ cardiac probe
Location: วาง probe ในแนว coronal ที่บริเวณ ICS ที่ 8-10 anterior to mid-
รูปที่ 8 แสดง pleural effusion เห็นเป็น hypoechoic strip รอบปอด
axillary line เนื่องจากเป็นบริเวณที่ต่ำที่สุดของช่องปอดจึงทำให้พบ pleural fluid
ได้ง่ายที่สุด
Interstitial syndrome
เป็นลักษณะเฉพาะของ lung ultrasound พบในกลุ่มโรคที่ทำให้เกิด
abnormal B-lines ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม ดังตาราง
Bilateral B-lines Focal B-lines
Pulmonary edema (both Pneumonia
cardiogenic and non-cardiogenic)
Interstitial pneumonia or Pulmonary contusion
pneumonitis
Diffuse lung parenchyma disease Pulmonary infarction
(lung fibrosis)
Neoplasm

เอกสารอ้างอิง
Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al.
International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound.
Intensive Care Med 2012;38:577–91.
 Focus cardiac ultrasound
การทำ Focus cardiac ultrasound คือ การทำ cardiac ultrasound
เพื่อตอบปัญหาทางคลินิก โดยเน้นทำเฉพาะบางมุมมอง (view) โดยไม่จำเป็น
ต้องวัด parameter ระดับสูง เช่น cardiac output เป็นต้น
Basic cardiac views ได้แก่
- Parasternal long axis
- Parasternal short axis รูปที่ 9 แสดงภาพ parasternal long axis view
Ao=aortic root, AV=aortic valve, DAo=descending aorta, LA=left atrium, LV=left
- Apical 4-chamber
ventricle, MV=mitral valve, RV=right ventricle
- Subxiphoid
สำหรับแพทย์ทั่วไปแนะนำให้ทำเฉพาะ parasternal long axis และ
subxiphoid view ก็เพียงพอ
Parasternal long axis view
Probe selection: ใช้ cardiac probe หากไม่มี สามารถใช้ abdominal probe
แทนได้ แต่ภาพอาจไม่ชัดเจนเนื่องจาก abdominal probe มี footprint
ขนาดใหญ่ทำให้แทรกระหว่าง ICS ได้ไม่ดี
Location: วาง probe บริเวณ 3rd-4th ICS left parasternal area ชี้ indicator รูปที่ 10 แสดงรูป cardiac ultrasound ใน subxiphoid view
ไปทางไหล่ขวาของผู้ป่วย จากนั้นปรับจนได้ภาพดังรูปที่ 9 การแปลผลที่สำคัญในผู้ป่วยฉุกเฉิน
Subxiphoid view 1. Ejection fraction
Location: วาง probe บริเวณ subxiphoid indicator ชี้ไปทางด้ายซ้ายของ 2. Effusion
ผู้ป่วย โดย probe ทำมุมเกือบขนานกับ skin และชี้ probe ไปยัง suprasternal 3. Embolism
notch จากนั้นปรับจนได้ภาพดังรูปที่ 10
Ejection fraction
เป็นการประเมิน global cardiac function คร่าว ๆ เป็น normal (รูปที่
11), hypodynamic (รูปที่ 12), และ hyperdynamic contraction (รูปที่ 13)
โดยดูจาก
- การเปิดของ anterior leaflet of mitral valve (MV) โดยหากบีบตัวดี MV
จะเปิดขึ้นไปจนเกือบถึง interventricular septum (IVS)
- การหนาตัวของ left ventricle (LV) muscle หากช่วงหัวใจบีบตัว กล้าม
รูปที่ 12 แสดง poor หรือ hypodynamic contraction สังเกตว่าขนาดของ LV แทบไม่มกี าร
เนื้อมีการหนาตัวมากขึ้นแสดงว่าบีบตัวดี
เปลี่ยนแปลง (ลูกศร) ในช่วง systole (MV ปิด) และ diastole (MV เปิด)
- การเปลี่ยนแปลงของ LV diameter ระหว่างช่วง systole และ diastole
โดยหากมีการเปลี่ยนแปลงของ diameter มาก แสดงว่าบีบตัวดี และหาก
หัวใจบีบตัวจน LV wall มาชนกัน แสดงว่าหัวใจบีบตัวแบบ hyper-
dynamic ซึ่งบ่งบอกถึง hypovolemic status

รูปที่ 13 แสดง hyperdynamic contraction สังเกตว่า LV มีขนาดเล็กมากทั้งในช่วง systole (MV

ปิด) และ diastole (MV เปิด)

รูปที่ 11 แสดง normal contraction จะสังเกตเห็นกล้ามเนื้อของ LV หนาตัวขึ้นในช่วง systole และ

LV มีการเปลี่ยนแปลงขนาดมากในระหว่างการบีบตัวและคลายตัว
Pericardial effusion
view ที่ใช้ดู pericardial effusion ได้ดีและทำได้ง่ายที่สุดคือ subxiphoid
view โดยจะเห็นเป็น anechoic fluid ล้อมรอบหัวใจ (รูปที่ 14) แต่หากมองไม่เห็น
จากการทำ view นี้ สามารถใช้ parasternal long axis view แทนได้
รูปที่ 14 แสดง pericardial effusion (PCE = pericardial effusion)
เมื่อพบ pericardial effusion ควรตรวจสอบเพิ่มเติมเสมอว่าผู้ป่วยมีภาวะ
cardiac tamponade หรือไม่ เนื่องจากเป็นภาวะที่อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
การเกิด cardiac tamponade ไม่ขึ้นกับปริมาณของ pericardial effusion
แต่ขึ้นกับความเร็วในการเกิด effusion หากเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว เช่น ในผู้ป่วย
อุบัติเหตุ แม้ปริมาณ pericardial effusion เพียงเล็กน้อยก็สามารถทำให้เกิด
cardiac tamponade ได้
การทำ cardiac ultrasound ในผู้ป่วยที่มีภาวะ tamponade จะพบ right
ventricular early diastolic collapse (รูปที่ 15)
รูปที่ 15 แสดงภาวะ cardiac tamponade จะสังเกตเห็นว่า RV มีการ collapse ในช่วงที่ tricuspid
valve เปิด ซึ่งเป็นช่วง diastole
Pulmonary embolism (PE)
การทำ cardiac ultrasound ช่วยวินิจฉัยภาวะ acute PE เฉพาะในรายที่
ลิ่มเลือดมีขนาดใหญ่ จนทำให้เกิด RV dysfunction ซึ่งจะตรวจ right ventricle
enlargement ซึ่งเป็นหนึ่งในหลาย sign ที่พบใน PE เนื่องจากมีการอุดตันของ
pulmonary artery ทำให้ RV ไม่สามารถบีบเลือดออกไปได้ ส่งผลให้ RV
pressure เพิ่มขึ้นและมีขนาดใหญ่ขึ้น จนไปกดเบียด interventricular septum
และเห็น LV มีลักษณะเป็นรูปตัว “D” ใน parasternal short axis view (รูปที่
16) อย่างไรก็ตาม RV enlargement ไม่ได้จำเพาะต่อ acute PE เท่านั้น แต่ยังพบ
ได้ในผู้ป่วยที่มีภาวะ pulmonary hypertension ด้วย
รูปที่ 16 แสดง RV enlargement ใน parasternal long และ short axis view ซึ่งจะเห็น LV
มีลักษณะ D-shape (ภาพโดย ผศ.พญ.ธันยพร นครชัย)

เอกสารอ้างอิง
Neskovic AN, Skinner H, Price S, Via G, De Hert S, Stankovic I, et al. Focus cardiac
ultrasound core curriculum and core syllabus of the European Association of
Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2018;19:475-81.
 FAST
Focus assessment with sonographic in trauma (FAST) เป็นการใช้
ultrasound เพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะที่อันตรายถึงแก่ชีวิตในผู้ป่วยอุบัติเหตุ
หลักการของการทำ FAST คือ เพื่อตรวจหา abnormal free fluid in
abdomen และ pericardium ซึ่งประกอบด้วยการทำ ultrasound 4 ตำแหน่ง
(รูปที่ 18) ได้แก่
1. Hepatorenal pouch
2. Splenorenal pouch
3. Subxiphoid
4. Suprapubic
ในปัจจุบันแนะนำให้ทำ lung ultrasound เพิ่มเพื่อดู pneumothorax
และ hemothorax เรียกว่า extended FAST หรือ E-FAST (รูปที่ 17)
รูปที่ 17 รูปซ้ายแสดงตำแหน่งในการทำ FAST และรูปขวาแสดงตำแหน่งการทำ E-FAST
(ภาพโดย ผศ.พญ.อภิชญา มั่นสมบูรณ์)
Probe selection: สามารถใช้ได้ทั้ง abdominal หรือ cardiac probe
1. Hepatorenal pouch
Location: วาง probe บริเวณ anterior to mid-axillary line ประมาณ 7th-
9th ICS ชี้ indicator ไปทางศีรษะ ปรับ probe จนเห็น hepatorenal pouch
จากนั้นกวาด probe และเคลื่อน probe ไปทางศีรษะและเท้าเพื่อดู diaphragm
และ inferior pole of kidney รวมทั้ง paracolic gutter นอกจากนี้หากพบเงา
ของซี่โครง (rib shadow) บดบังบริเวณที่ต้องการตรวจ ให้หมุน probe
ทวนเข็มนาฬิกาเล็กน้อยเพื่อหลบ rib shadow หากเห็น anechoic fluid
แสดงว่ามี abnormal free peritoneal fluid (รูปที่ 18)
รูปที่ 18 แสดง FAST positive at RUQ เห็น hypoechoic fluid (ลูกศร) บริเวณ hepatorenal
pouch (ด้านซ้าย) , tip of liver (ด้านขวา) และเหนือกระบังลม (*)
(ภาพโดย ผศ.พญ.อภิชญา มั่นสมบูรณ์)
2. Splenorenal pouch
Location: วาง probe บริเวณ posterior axillary line ประมาณ 5th-7th ICS
ชี้ indicator ไปทางศีรษะ ปรับ probe จนเห็น splenotorenal pouch จากนั้น
กวาด probe และเคลื่อน probe ไปทางศีรษะและเท้าเพื่อหา diaphragm และ
inferior pole of kidney รวมทั้ง paracolic gutter
ตามเข็มนาฬิกาเล็กน้อยเพื่อหลบ rib shadow หากเห็น anechoic fluid
 นอกจากนี้หากมี rib shadow บัง ให้หมุน probe ตามเข็มนาฬิกาเล็กน้อย
เพื่อหลบ rib shadow หากเห็น anechoic fluid แสดงว่ามี abnormal free
peritoneal fluid (รูปที่ 19)

รูปที่ 20 แสดง normal suprapubic view ทัง้ transverse (ซ้าย) และ longitudinal view (ขวา)
ในผู้ชาย (ภาพโดย ผศ.พญ.ธันยพร นครชัย)

รูปที่ 19 แสดง FAST positive at LUQ เห็น hypoechoic fluid (ลูกศร) บริเวณ splenorenal
pouch (ด้านซ้าย) และรอบม้าม (ด้านขวา) (ภาพโดย ผศ.พญ.อภิชญา มั่นสมบูรณ์)

3. Subxiphoid view: กล่าวไว้แล้วในบท cardiac ultrasund

4. Suprapubic area
รูปที่ 21 แสดง normal suprapubic view ทั้ง transverse (ซ้าย) และ longitudinal view (ขวา)
Location: วาง probe บริเวณ suprapubis จากนั้นมองหา urinary bladder ในผู้หญิง (ภาพโดย ผศ.พญ.ธันยพร นครชัย)
เพื่อเป็น landmark ในการดู abnormal free fluid โดยควร scan ทั้ง
transverse และ longitudinal view
ท่า transverse view ให้กวาด probe จากซ้ายไปขวา กลับไปกลับมาเพื่อ
มองหาความผิดปกติทั่ว ๆ โดยจะเห็น free fluid รอบ urinary bladder ส่วนใน
ท่า longitudinal view ให้กวาด probe จากศีรษะไปเท้ากลับไปกลับมา
เช่นเดียวกัน โดยจะเห็น free fluid เหนือต่อ urinary bladder (รูปที่ 20-24)
รูปที่ 22 แสดง normal suprapubic view ทัง้ transverse (ซ้าย) และ longitudinal view (ขวา)
ในผู้ชาย (ภาพโดย ผศ.พญ.ธันยพร นครชัย)
รูปที่ 23 แสดง normal view ของ suprapubic area ทั้ง transverse (ซ้าย) และ longitudinal view
(ขวา) ในผู้หญิง

รูปที่ 24 แสดง FAST positive in suprapubic area ทัง้ transverse (ซ้าย) และ longitudinal view
(ขวา) ในผู้ชาย

เอกสารอ้างอิง
Noble VE, Nelson B, Sutingco AN. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound. 1st
ed. NY: Cambridge University Press; 2007.
 Gallbladder Ultrasound
จริง (รูปที่ 26) หากพบว่าใน gallbladder มี echogenicity อยู่ด้านใน แต่ไม่เห็น
การทำ ultrasound เพื่อดู gallbladder มีจุดประสงค์เพื่อตรวจหาภาวะ posterior acoustic shadow เรียกว่า bile sludge (รูปที่ 27)
symptomatic gallstone และ acute cholecystitis
Probe selection: abdominal probe
Position: มักทำ ultrasound ในท่านอนหงาย แต่หากมองไม่เห็น gallbladder
อาจให้ผู้ป่วยนอนตะแคงทับซ้าย จะทำให้มองเห็น gallbladder ได้ชัดขึ้น
Location: วาง probe บริเวณ right subcostal margin ในแนว vertical ชี้
indicator ไปทางศีรษะ กวาด probe จาก midline ไปทาง lateral เพื่อมองหา
gallbladder (รูปที่ 25) เมื่อพบ gallbladder แล้วควรกวาด probe
รูปที่ 26 แสดง gallstone เห็นเป็น hyperechoic material กลม ๆ มี acoustic shadow อยู่
เพื่อประเมิน gallbladder ตั้งแต่ gallbladder neck จนถึง fundus และหมุน ภายใน gallbladder
probe เพื่อ ประเมินทั้ง longitudinal และ short axis view

รูปที่ 25 แสดง normal gallbladder ในท่า longitudinal (ซ้าย) และ transverse (ขวา) รูปที่ 27 แสดง bile sludge เห็นเป็น hyperechoic material แต่ไม่มี acoustic shadow อยู่
Gallstone ภายใน gallbladder
จะเห็นเป็นลักษณะ hyperechoic object อยู่ภายใน gallbladder
โดยจะพบ posterior acoustic shadow ซึง่ เป็นการยืนยันว่าเป็น gallstone
Acute cholecystitis
เอกสารอ้างอิง
เมื่อตรวจพบ gallstone ควรต้องวินิจฉัยแยกกับ acute cholecystitis
Noble VE, Nelson B, Sutingco AN. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound. 1st
เสมอ โดยอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย และ sign ต่าง ๆ จากการทำ ed. NY: Cambridge University Press; 2007.
ultrasound
Sonographic sign ที่พบใน acute cholecystitis (รูปที่ 28) ได้แก่
- Gallstone
- Sonographic Murphy’s sign positive ตรวจโดยกด probe ลงไปบริเวณ
gallbladder แล้วประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการปวดหรือไม่ หากมีอาการปวด
แสดงว่า positive
- Gallbladder wall thickening >3 mm จากการวัดบริเวณ anterior
wall ของ gallbladder
- ตรวจพบ pericholecystic fluid

รูปที่ 28 แสดง acute cholecystitis พบ gallstone และผนัง gallbladder หนา 9 mm แต่ไม่พบ

pericholecystic fluid