Fisiologia Humana

TEMA 3: Funció hematopoètica i els seus trastorns

CONCEPTES GENERALS SOBRE HEMATOPOESI:

• Conceptes generals sobre hematopoesi: La sang i els seus constituents:
La sang és el fluid que circula per el sistema cardiovascular. Està format per una fracció
líquida (plasma) i per elements formes (eritròcits, leucòcits i plaquetes). Només els
leucòcits o glòbuls blancs són vertaderes cèl·lules ja que contenen membrana cel·lular,
citoplasma i nucli. En canvi, els eritròcits i les plaquetes, tot i que originalment deriven de
cèl·lules progenitores nucleades, a la fase adulta no tenen nucli, i per tant, no poden
considerar-se cèl·lules vertaderes. A més presenta una fracció gasosa, representada pel
O₂ i CO₂ dissolts.

El volum de sang circulant d’una persona adulta és d’uns 5 litres aproximadament (7-8%
del pes corporal total), el 45% del qual correspon als elements formes (més del 95% són
eritròcits) i el 55% restant al plasma.

• Conceptes general sobre hematopoesi: Plasma:

La part líquida de la sang es denomina plasma i està composta per una solució de sals
minerals, electròlits, tampons reguladors de pH, oligoelements, substàncies nutritives
(sucres, aminoàcids, àcids grassos, vitamines...) i proteïnes.

El 92% del plasma és aigua i el 7% correspon fonamentalment a proteïnes. Les proteïnes

plasmàtiques es sintetitzen majoritàriament en el fetge (albúmina, factors de coagulació,
lipoproteïnes, proteïnes transportadores d’hormones, minerals, etc) a excepció de les
immunoglobulines que són produïdes per les cèl·lules plasmàtiques.

La albúmina és la proteïna plasmàtica més abundant i de ella depenen en gran mesura la

pressió oncòtica.

En el plasma també estan dissolts productes derivats del catabolisme cel·lular com la urea,
la creatinina, l’àcid úric o l’anhídrid carbònic, que deuen ser eliminats pels ronyons o
pulmons.

§ Proteïnes plasmàtiques:
Fisiologia Humana

§ Electroforesi de les proteïnes plasmàtiques (proteïnograma):

Quan es realitza una electroforesi de proteïnes, s’obtenen una sèrie de bandes
que corresponen a l’albúmina, a alfa-1 globulines, alfa-2, beta i gamma, i també a
fibrinogen. En un proteïnograma, el fibrinogen apareix abans de la globulina
gamma. El fibrinogen es podrà veure en plasma, però no en serum ja que aquest
darrer no conté elements de coagulació, per tant, no conté fibrinogen.

L’albúmina s’encarrega de transportar substàncies i participa en la funció oncòtica.

La hipoalbuminèmia està relacionada amb els edemes.

Alfa-1-antitripsina és una proteïna que veurem disminuïda en el cas d’una malaltia

pulmonar o crònica, o fins i tot, un dèficit congènit.

Les alfa-2-globulines estan relacionades amb el síndrome nefròtic. Hi pot haver un

increment de la banda i està relacionat amb un increment de la alfa-2-
macroglobulina, ja que aquest síndrome produeix pèrdua de proteïnes per l’orina
i per intentat compensar la pressió oncòtica s’incrementa aquesta proteïna.

Les beta-globulines estan presents a les lipoproteïnes LDL o a les proteïnes del
complement; i les gamma-globulines són, per exemple, les proteïnes de les
immunoglobulines.

A través d’un proteïnograma es poden identificar diferents patologies, per

exemple a la electroforesi C, es pot veure un pic molt elevat de gamma-globulines
característic del mieloma múltiple, en canvi, en el D no. A més, en el C hi hauria
una hipergamma-globulinèmia monoclonal i en el D seria policlonal.
Fisiologia Humana

• Conceptes generals sobre hematopoesi: Elements formes:

• Conceptes generals sobre hematopoesi: elements formes: hematopoesi

La hematopoesi és el procés fisiològic per el qual es formen les cèl·lules o elements formes
de la sang. En condicions normals, a l’individu adult, la hematopoesi es realitza en la
medul·la òssia del interior dels ossos.

A partir de les cèl·lules stem (stem cells) o cèl·lules mare pluripotencials s’originen els
diferents progenitors que donaran lloc a la producció dels distints tipus cel·lulars
(eritròcits, neutròfils, basòfils, eosinòfils, monòcits, limfòcits i plaquetes). El
desenvolupament i la diferenciació de les cèl·lules stem i dels seus progenitors
requereixen un suport cel·lular i un microambient especial proporcionat per la medul·la
òssia.

El microambient de la medul·la òssia està constituir per una vasta xarxa de canals
vasculars o sinusoides. En ells, a més de les cèl·lules hematopoètiques, s’ubiquen cèl·lules
endotelials, fibroblasts, adipòcits i macròfags.

Els fibroblasts medul·lars posseeixen unes llargues prolongacions citoplasmàtiques i

formen un enreixat en el qual el seu interior s’assenten les cèl·lules hematopoètiques.
Però aquests fibroblasts no només tenen una funció de suport, sinó que junt amb els
limfòcits t i les pròpies cèl·lules hematopoètiques produeixen una gran varietat de factors
de creixement hematopoètic que són fonamentals per la supervivència, la proliferació i la
diferenciació de les cèl·lules stem i dels progenitors.
Fisiologia Humana

No tots els ossos tenen la mateixa capacitat d’albergar la hematopoesi a la medul·la òssia.
A l’individu adult, la hematopoesi es produeix fonamentalment a les vèrtebres, l’estern i
la cresta ilíaca.

La medul·la òssia on es produeix la hematopoesis es denomina medul·la òssia roja per

diferenciar-la de la medul·la òssia groga.

• Conceptes generals sobre hematopoesi: elements formes: macròfags

Els macròfags formen part del reticle endotelial i s’encarreguen de retirar els eritròcits
envellits de la circulació, entre altres coses.

A la següent taula es representa els diferents tipus de macròfags derivats dels monòcits
segons l’òrgan o el teixit:
Fisiologia Humana

• Conceptes generals sobre hematopoesi: elements formes: valors normals:

ALTERACIONS DELS ERITRÒCITS: ERITROPOESI

La eritropoesi consisteix en la formació de eritròcits madurs en la medul·la òssia. La maduració
eritropoètica comença per cèl·lules progenitores denominades unitats formadores de colònies
(BFU-E i CFU-E). Gràcies a diferents factors, aquestes s’expandeixen, originant els precursors
hematopoètics ja amb característiques morfològiques específiques recognoscibles al microscopi.
Són els proeritroblasts. La diferenciació del proeritroblast donarà lloc al eritroblast que s’anirà
diferenciant paulatinament fins expulsar el nucli i donar lloc al eritròcit madur que passa a la sang.
L’eritroblast que ha perdut el nucli i encara no ha passat a la sang es denomina reticulòcit.

• Factors moduladors de l’eritropoesi:

El factor de creixement indispensable per la eritropoesi es la eritropoetina (EPO). La EPO
actua per unió a receptors específics dels progenitors i precursors dels eritròcits en els
quals estimula la seva velocitat de creixement i proliferació. És important precisar que els
receptors per la EPO disminueixen les cèl·lules eritropoètiques a mesura que avança la
seva maduració i diferenciació. Així, els reticulòcits i els eritròcits madurs no posseeixen
ja receptors per EPO.
Fisiologia Humana

Un 90% de l’EPO circulant es sintetitza a les cèl·lules peritubulars del ronyó, que actuen
com sensors d’oxigen, de tal forma que, en condicions d’hipòxia tissular, s’activa un factor
de transcripció del gen de l’EPO, induïble per hipòxia, denominat HIF-1, lo que promou la
síntesi de l’EPO. L’altre 10% es sintetitzat pel fetge.

Per una adequada eritropoesi també es fonamental la presència de ferro, hemoglobina,

vitamina B12 i àcid fòlic. El ferro es necessari per la síntesi d’hemoglobina (diferenciació),
i l’àcid fòlic i la vitamina B12 són necessaris per a la síntesis de DNA (proliferació).

Cal destacar que entre un 5 i un 10% dels eritroblasts no arriben a completar la maduració
i es destrueixen a la pròpia medul·la òssia; és la denominada eritropoesi ineficaç
fisiològica. A més existeix una regulació negativa de la eritropoesi. Certes poblacions de
leucòcits tenen capacitat per inhibir la eritropoesi actuant sobre els seus progenitors. En
gran mesura aquesta inhibició està regulada per la producció de citoquines entre les que
destaca la interleucina 1 (IL-1) i el factor de necrosis tumoral (TNF).

Per tant, la eficàcia de la eritropoesi dependrà finalment de l’equilibri entre la formació

d’eritròcits en la medul·la òssia i la seva destrucció fisiològica o eritrocatèrisis per les
cèl·lules del sistema mononuclear fagocític principalment a la melsa.
Fisiologia Humana

• Valors normals en la sèrie vermella (hemograma):

Hematòcrit: volum ocupat per eritròcits.

ALTERACIONS DELS ERITRÒCITS: ANÈMIA:

La anèmia es defineix com la disminució de la concentració sanguínia d’hemoglobina (baix
nombre d’eritròcits o contingut d’Hb).

• Classificació de les anèmies segons el criteri etiopatogènic:

Segons la cinètica de la eritropoesi, les anèmies es classifiquen en:
§ Anèmies hipo-/arregeneratives o centrals:
Número disminuït de reticulòcits perquè la capacitat regenerativa de la medul·la
òssia està disminuïda per:
o Trastorn en la proliferació o diferenciació de cèl·lules progenitores: anèmia
aplàsica, anèmia de tipus inflamatori, IRC.
o Trastorn en la maduració de precursors eritropoètics: anèmia ferropènica
(defecte de síntesi d’Hb), anèmia megaloblàstica (defecte de síntesi
d’ADN).
Fisiologia Humana

§ Anèmies regeneratives o perifèriques:

Número augmentat de reticulòcits perquè el funcionament de la medul·la òssia és
correcte:
o Pèrdues sanguínies: Anèmia hemorràgica.
o Destrucció augmentada d’eritròcits: Anèmia hemolítica.

• Classificació de les anèmies segons el criteri morfològic:

• Manifestacions clíniques generals de les anèmies (síndrome anèmic):

§ Anèmia d’instauració aguda: predominen els símptomes derivats de la pèrdua
brisca del volum sanguini: hipotensió, marejos, debilitat, rampa muscular, set, etc.
§ Anèmia d’instauració lenta: predominen els símptomes derivats de l’actuació dels
mecanismes compensadors de la hipòxia anèmica: taquicàrdia i dispnea.
o Hb > 8 g/dL: bastant ben tolerada; es presenta intolerància a l’exercici
(dispnea d’esforç), i hi pot haver certa debilitat i astènia.
o Hb < 8 g/dL: mal tolerada; es presenta dispnea (sensació de falta d’aire) en
petits esforços o en repòs, i una marcada astènia que limita les activitats
quotidianes.
Un signe característic dels individus amb anèmia és la pal·lidesa de pell i mucoses per:
disminució del pigment hemàtic i vasoconstricció cutània.

ALTERACIONS DELS ERITRÒCITS: ANÈMIA FERROPÈNICA:

La anèmia ferropènica és el tipus d’anèmia més freqüent en el mon occidental i es basa en una
eritropoesi deficient per alteració de la síntesi d’Hb. S’ha de tenir en compte que aquest dèficit
de ferro es designa en una altra paraula, la ferropènia; de manera que si només fem referència
a una disminució de ferro en l’organisme parlem de ferropènia que pot ser amb anèmia o
sense.

• Estadis del dèficit de ferro:

§ Primer estadi: depleció dels dipòsits de Fe de l’organisme. No anèmia, però
apareixen símptomes relacionats amb la ferropènia: astènia, debilitat muscular,
etc.
Fisiologia Humana

§ Segon estadi: absència de dipòsits de Fe que impedeix mantenir una eritropoesi

correcta: anèmia normocítica (període inicial).
§ Tercer estadi: dèficit marcat de Fe que compromet seriosament la síntesi d’Hb:
anèmia microcítica (VCM <80 fL), hipocròmica (menor pigmentació dels
eritròcits) i hiporregenerativa (reticulòcits disminuïts).

• Etiologia:
Dèficit de ferro per:
§ Pèrdues cròniques de petites quantitats de sang (menstruals, gastrointestinals).
§ Augment de les necessitats (creixement, embaràs, lactància).
§ Ingesta inadequada (carns vermelles, vísceres, embotit amb sang animal,
mol·luscs).
§ Disminució de l’absorció intestinal (síndromes de malabsorció -celiaquia-).

• Manifestacions clíniques:
§ Símptomes específics de la ferropènia: caiguda del cabell, fragilitat unguial,
queilosi angular (fissures en comissura de la boca), glossitis (inflamació lingual),
etc.

ALTERACIONS DELS ERITRÒCITS: ANÈMIES MEGALOBLÀSTIQUES:

Les anèmies megaloblàstiques comprenen una sèrie d’entitats que tenen en comú l’alteració de
la síntesi d’ADN. La dificultat per la duplicació de l’ADN da que els precursors eritropoètics
(eritroblasts) madurin i es dividint més lentament en la medul·la òssia condicionant la formació
d’eritròcits grans (VCM > 100 fL).

Representa una anèmia de tipus hiporregenerativa ja que la síntesi d’ADN es manté

contínuament defectuosa i no permet regeneració.

• Etiologia:
L’anèmia megaloblàstica es produeix per un desequilibri entre l’aportació i les demandes
de cofactors (vitamina B12, àcid fòlic) necessaris per a la síntesi d’ADN i la producció
d’eritròcits:
§ Dèficit alimentari: vitamina B12 en dietes vegetarianes estrictes; àcid fòlic en
dieta inadequada (adolescència i ancians), alcoholisme.
§ Alteració de l’absorció intestinal: dèficit de factor intrínsec en vitamina B12
(anèmia perniciosa: malaltia autoinmune que es produeix per la destrucció de
cèl·lules parietals que són les que segregen el factor intrínsec), malabsorció
intestinal, fàrmacs.
§ Augment de necessitats: fisiològica (embaràs) o patològica (hipertiroïdisme,
neoplàsies, anèmia hemolítica crònica).

• Diferències en el metabolisme de la vitamina B12 i l’àcid fòlic:

El dèficit d’àcid fòlic serà més freqüent que el de vitamina B12. El dèficit de B12 a
diferència del d’àcid fòlic produeix alteracions del sistema nerviós. Aquestes lesions estan
relacionades amb processos de desmielinització (pèrdua de l’envoltura de mielina) dels
Fisiologia Humana

axons de les neurones, fonamentalment del sistema nerviós perifèric i de la medul·la

espinal.

ALTERACIONS DELS ERITRÒCITS: ANÈMIA DE TIPUS INFLAMATORI:

Es tracta d’un tipus d’anèmia que es relaciona amb l’eritropoesi deficient relacionada amb
l’activació dels sistema immune i que pot estar associada a moltes malalties cròniques
(infeccions, malalties inflamatòries, neoplàsies, lesions tissulars). És la més freqüent després de
l’anèmia ferropènica.

• Etiopatogènia:
§ Eritropoesi disminuïda: alliberació de citoquines inhibidores de l’eritropoesi (IL-1,
TNF-alfa); producció insuficient d’EPO per anèmia secundària a insuficiència renal
(IR) crònica.
§ Bloqueig del ferro: producció de la proteïna hepcidina estimulada en processos
inflamatoris (eritropoesi deficitària en ferro.
En presència d’infecció, inflamació o malignitat, els macròfags són estimulats a
produir interleucina 6 (IL-6) e IL-1!, que estimulen al fetge a produir hepcidina, la qual
inhibeix l’absorció de ferro per l’intestí i disminueix l’alliberació de ferro del macròfag,
també redueix la producció d’EPO.
Fisiologia Humana

• Manifestacions clíniques:
Les manifestacions clíniques de la malaltia de base solen ser molt més significatives que
les relacionades amb la pròpia anèmia (poques vegades <8 g/dL).

ALTERACIONS DELS ERITRÒCITS: ANÈMIES HEMOLÍTIQUES:

Conjunt de trastorns en el que es produeix una destrucció accelerada dels eritròcits. En
condicions normals, la vida mitja dels eritròcits en el plasma és de 120 dies. Per diversos motius,
la vida pot acurtar-se generant la seva destrucció o lisis prematura. Això és el que es coneix com
hemòlisi.

Per compensar aquesta destrucció precoç d’eritròcits, la medul·la òssia pot augmentar la seva
producció, i segons la intensitat de la hemòlisi és possible aconseguir mantenir una concentració
d’Hb dins dels límits de la normalitat (estat hemolític compensat). No obstant, en alguns casos,
l’hemòlisi pot ser greu i sobrepassar la capacitat medul·lar de compensació. Això succeeix quan
la vida mitja de l’eritròcit descendeix per sota els 15 dies. S’estableix llavors la denomina anèmia
hemolítica.

• Classificació de les anèmies hemolítiques:

*Hiperesplenisme: increment de la melsa i de la seva funció de destrucció d’eritròcits

produïda per qualque patologia.

• Anèmies hemolítiques: dèficit de G6PDH o favisme:

Eritròcits sensibles a l’estrès oxidatiu per deficiència en G6PDH (infeccions, fàrmacs,
ingesta de faves.

El factor que determina l’anèmia és la formació de metaHb per oxidació de l’Hb; aquesta
metaHb no pot transportar O2, és inestable i precipita en el citoplasma. Quan hi ha un
dèficit de G6PDH la via pentosafosfat no s’activa i per tant, l’Hb no es pot reduir i es manté
la forma oxidada metaHb.
Fisiologia Humana

• Anèmies hemolítiques: talassèmia o anèmia del mediterrani:

Trastorns hereditaris de la síntesi de les cadenes " ("-
talassèmia) o ! de l’Hb (!-talassèmia). Si es !-talassèmia es pot
augmentar la HbF o la HbA₂ per compensar la deficiència.

§ Factors que determinen l’anèmia que acompanya a les talassèmies:

o Hb intraeritrocitaria baixa: hipocromia.
o Acumulació de la cadena no afectada: interfereix en la maduració normal
dels eritròcits i precipita en el citoplasma produint hemòlisi intramedul·lar.

§ Classificació de les talassèmies:

• Anèmies hemolítiques: anèmia de cèl·lules falciformes o drepanocitosi:

Formació d’HbS (inestable)per substitució de l’àcid glutàmic per valina en
la posició 6 de la cadena β.

El factor que determina l’anèmia és la lesió de la membrana per

polimerització de l’HbS desoxigenada.
Fisiologia Humana

ALTERACIONS DELS ERITRÒCITS: ANÈMIA APLÀSICA:

L’anèmia aplàsica és produïda per una insuficiència medul·lar quantitativa, sense evidència
d’infiltració neoplàsica ni de síndrome mieloproliferatiu.

Por afectar a tota l’hematopoesi (insuficiència medul·lar global) o a una sola línia cel·lular
(insuficiència medul·lar selectiva).

ALTERACIONS DELS ERITRÒCITS: ERITROCITOSI:

L’eritrocitosi és l’augment del número d’eritròcits circulants
(“poliglobúlia” o “policitèmia”) que produeix un augment de la viscositat
de la sang, això pot induir la hipòxia tissular per obstrucció, i per tant, un
major risc de trombosi.

• Causes més freqüents:

§ Nivells d’EPO elevats:
o Per secreció d’EPO en resposta a la hipoxèmia:
- Insuficiència respiratòria crònica.
- Altitud elevada.
- Intoxicació per CO (tabaquisme).
o Per secreció inadequada d’EPO per neoplàsies que produeixen EPO (càncer
de ronyó, càncer de fetge).
§ Nivells d’EPO baixos:
o Policitèmia vera: malaltia de caràcter tumoral; proliferació monoclonal de
la cèl·lula mare.
L’hematòcrit pot estar falsament elevat si el volum plasmàtic està disminuït
(deshidratació).
Fisiologia Humana

ALTERACIONS DELS LEUCÒCITS: TRASTORNS QUANTITATIUS: LEUCOCITOSI:

La leucocitosi es defineix com una xifra de leucòcits superior als 11.500/μL. La producció de
leucòcits en la medul·la òssia està controlada per diversos factors de creixement. Així, en
determinades situacions, com infeccions, processos inflamatoris, etc., s’alliberen diverses
citoquines (interleucina-1 , factor de necrosis tumoral (TNF)) que augmenten de forma global la
producció de leucòcits.

La causa més freqüent de leucocitosi és l’elevació de la xifra de neutròfils, que normalment sol
ser degut a infeccions bacterianes i processos inflamatoris. Hem de diferenciar dos termes: la
leucocitosi neutrofílica i la neutrofília. Si l’increment de neutròfils va acompanyat d’un increment
general de leucòcits parlem de leucocitosi neutrofílica, mentre que si els leucòcits es troben
inferiors a 11.500/μL i es dóna només un augment de neutròfils es tracta de neutrofília. De la
mateixa manera es pot diferenciar entre leucocitosi limfocítica i limfocitosi que estan causades
per infeccions víriques o processos neoplàsics limfoproliferatius, i leucocitosi eosinofílica i
eosinofília, que estarien relacionades amb infeccions per paràsits o algunes reaccions al·lèrgiques
com l’asma.

ALTERACIONS DELS LEUCÒCITS: TRASTORNS QUANTITATIUS: LEUCOCITOPÈNIA:

La leucocitopènia fa referència a una xifra de leucòcits menor de 4.500/μL. El tipus més freqüent
és la neutropènia, que es defineix com una xifra absoluta de neutròfils menor de 2.500/μL.

Les causes més freqüents són:

- Infeccions: Algunes infeccions greus poden condicionar neutropènia. Generalment és transitòria
i està relacionada amb l’agregació o destrucció dels neutròfils en el focus d’infecció.
- Tractament quimioteràpic: En l’actualitat és una de les causes més freqüents de neutropènia.
Com la seva acció no és selectiva, inhibeixen la mitosis d’estirps cel·lulars de divisió ràpida, entre
les que destaquen els precursors i progenitors hematopoètics. Quan es lesiona la medul·la òssia,
Fisiologia Humana

les primeres cèl·lules hematopoètiques que disminueixen són els granulòcits i d’entre ells els
neutròfils ja que tenen una vida mitja de 10 hores.
- Induïda per fàrmacs: Són fàrmacs d’us habitual en el que la neutropènia és una complicació
inesperada. El motiu sol ser la destrucció de leucòcits per producció d’anticossos per el propi
organisme (autoanticossos).
- Alteracions de la medul·la òssia: La neutropènia pot estar lligada a alteracions primàries de la
medul·la òssia; en aquests casos sol anar acompanyada de anèmia i trombocitopènia,
denominant-se llavors pancitopènia. Entre les causes de pancitopènia es troben les leucèmies, la
infiltració medul·lar per tumors, alguns processos infecciosos, o la deficiència de vitamina B12 o
B9.

ALTERACIONS DELS LEUCÒCITS: TRASTORNS PROLIFERATIUS: LEUCÈMIA:

La leucèmia és una malaltia tumoral maligna originada en els precursors hematopoètics per
proliferació d’un grup cel·lular anòmal (clon cel·lular) de la medul·la òssia.

§ Classificació de les leucèmies:

o Segons el tipus cel·lular predominant involucrat: mieloide i limfoide.
o En base de la història natural de la malaltia: aguda (predomina el dany en
els precursors hematopoètics) i crònica (es veuen més afectades cèl·lules
més madures).

§ Principals tipus de leucèmies:

o Leucèmies agudes mieloblàstiques (LAM).
o Leucèmies agudes limfoblàstiques (LAF).
o Leucèmies cròniques mieloides (LCM).
o Leucèmies cròniques limfocítiques (LCL).
Fisiologia Humana

• Leucèmies agudes:
§ Descripció:
La leucèmia aguda és una malaltia greu, que pot desenvolupar-se de forma molt
ràpida, i en absència de tractament, pot condicionar la mort del malalt en poques
setmanes o mesos. Es basa en una proliferació neoplàsica clonal de cèl·lules
precursores incapaces de madurar (blasts) en medul·la òssia que produeix un
descens de les cèl·lules normals de les tres sèries hematopoètiques (pancitopènia),
amb posterior invasió de sang perifèrica i altres teixits.

Segons el sistema de classificació FAB es pot posar un punt de tall per a la leucèmia
aguda quan la medul·la òssia conté més del 30% de blasts.

§ Epidemiologia:
Suposen un 3% de les neoplàsies i el 50% de totes les leucèmies:
o Leucèmies agudes mieloblàstiques (LAM): 80% en adults (60-75 anys) i 20%
en nins.
o Leucèmies agudes limfoblàstiques (LAL): 20% en adults i 80% en nins (3-4
anys).

§ Classificació FAB de les leucèmies agudes:

Fisiologia Humana

§ Etiologia:
o Factors genètics.
o Factors infecciosos.
o Factors físics: radiadors ionitzants.
o Factors químics: benzè, tabac, fàrmacs, etc.

§ Manifestacions clíniques:
o Invasió de la medul·la òssia i alteració de l’hematopoesi: pancitopènia:
- Síndrome anèmic (cansament, debilitat, dispnea).
- Leucocitopènia, en especial, neutropènia (afavoreix les infeccions).
- Trombocitopènia (facilitat per al sagnat).
o Deteriorament general o síndrome constitucional: cansament, anorèxia,
pèrdua de pes, febre, etc.
o Símptomes locals: per invasió o infiltració d’altres òrgans (ganglis perifèrics
– adenopaties-, etc.)

ALTERACIONS DELS LEUCÒCITS: TRASTORNS PROLIFERATIUS: LIMFOMES:

Els limfomes són un conjunt molt heterogeni de malalties que tenen en comú la proliferació
neoplàsica clonal a partir de limfòcits localitzats en els ganglis limfàtics o en altres teixits
limfoides, com la melsa.

En el LH s’observa un tipus cel·lular característic que es denomina cèl·lula de Reed-Stemberg. És

una cèl·lula amb diversos nuclis (multinucleada) i que s’envolta d’altres cèl·lules inflamatòries no
malignes (eosinòfils, cèl·lules plasmàtiques, limfòcits). Per diagnosticar aquesta patologia i
descartar la infecció és necessari fer una biòpsia del gangli i trobar-se cèl·lules de Reed-Stemberg.

La disseminació limfàtica de la malaltia de Hodgkin es produeix de forma característica i, a

diferència de la resta de limfomes, per congüitat a altres territoris limfoides i a altres zones, i per
via sanguínia.

• Classificació dels limfomes:

§ Limfomes de Hodgkin (LH): síndrome limfoproliferatius d’origen B.
§ Limfomes no Hodgkin (LNH): classificació de l’OMS:
o Neoplàsies de precursors B o T.
o Neoplàsies madures d’origen B.
o Neoplàsies madures d’origen T i NK.
Fisiologia Humana

• Limfomes de Hodgkin (LH):

§ Etiologia i epidemiologia:
o Associat en un 20-50% dels casos al virus Epstein-Barr (VEB), aquest és un
patogen molt ubic, per lo que hauria d’existir una major predisposició
genètica a patir aquesta patologia.
o Representa el 20-30% de tots els limfomes.
o Predomina en homes i té dos pics d’incidència: 20-30 anys i ∼60 anys.

§ Manifestacions clíniques:
o Asimptomàtic (60-70%) o símptomes B (30-40%): pèrdua inexplicable de
>10% de pes en el darrers 6 mesos, febre tumoral i sudoració nocturna.
o Adenopaties indolores i elàstiques (1a manifestació en el 80-90% dels
casos): cervicals i supraclaviculars (60-80%), axil·lars (10-20%), inguinals (6-
12%).
o Altres símptomes: debilitat, fatiga, malestar general, prurit.

§ Estadis de la malaltia (classificació d’Ann-Arbor):

o Estadi I: Afectació d’una única regió ganglionar o d’un òrgan limfoide.
o Estadi II: Afectació de dos o més regions ganglionars en el mateix costat del
diafragma.
o Estadi III: Afectació de regions ganglionars a ambdós costats del diafragma.
o Estadi IV: Localitzacions extranodals (fetge, medul·la òssia, os) amb o sense
afectació ganglionar.
Fisiologia Humana

ALTERACIONS DELS LEUCÒCITS: TRASTORNS PROLIFERATIUS: MIELOMA MÚLTIPLE:

El mieloma múltiple és una proliferació maligna clonar
caracteritzada per la infiltració de la medul·la òssia per cèl·lules
plasmàtiques que produeixen una proteïna homogènia
(component M -monoclonal- o paraproteïna).

• Etiologia i epidemiologia:
o Desconeguda.
o Representa un 1% de totes les neoplàsies.
o Incidència màxima als 60-65 anys.

• Manifestacions clíniques:
o C: calci elevat (hipercalcèmia).
o R: afectació renal (IRC).
o A: anèmia (normocítica-normocròmica).
o B: lesions òssies (bone).
o Infeccions (alteració de la immunitat humoral.

ALTERACIONS DE LES PLAQUETES: TROMBOCITOSI:

Ens referim a trombocitosi quan la xifra de plaquetes es situa per damunt de 400.000/μL.

• Tipus de trombocitosi:
§ Primària o essencial:
Es tracta d’una producció primària anòmala de plaquetes per part de la pròpia
medul·la òssia relacionada amb l’aparició de megacariòcits autònoms (clon
cel·lular tumoral) que no responen a estímuls externs.

§ Secundària o reactiva:
L’elevació de la xifra de plaquetes està regulada per l’estimulació de la
trombopoetina (TPO) sobre megacariòcits normals. En les trombocitosis reactives
està implicat, per tant, un augment en la producció de TPO secundari a un altre
trastorn. Les trombocitosis reactives són molt més freqüents que les trombocitosis
primàries, representant més del 70% dels cassos.

• Causes més freqüents de trombocitosi secundària o reactiva:

Fisiologia Humana

ALTERACIONS DE LES PLAQUETES: TROMBOCITOPÈNIA:

La xifra normal de plaquetes a l’ésser humà està compresa entre 150.000 i 400.000/μL. Existeix
trombocitopènia quan el recompte de plaquetes en sang és inferior a 150.000 μL. Les plaquetes
són bàsiques en el procés de coagulació de la sang. Per tant, el principal problema relacionar amb
la trombocitopènia és el risc d’hemorràgia.

• Principals causes de trombocitopènia:

§ Causes d’origen central (defectes de producció medul·lar):
o Insuficiència medul·lar (anèmia aplàsica).
o Radioteràpia/quimioteràpia.
o Infiltració medul·lar (tumoral).
o Síndromes mielodisplàsics.
o Dèficit d’àcid fòlic o de vitamina B12.
o Algunes infeccions víriques.

§ Causes d’origen perifèric (destrucció, segrest o consum):

o Per destrucció i/o consum: immune (púrpura trombocitopènica idiopàtica)
o fàrmacs (heparina, penicil·lines, fenitoïna, digoxina).
o Per segrest: Hiperesplenisme.
o Per consum: microangiopaties (coagulació intravascular disseminada,
etc.).

FISIOLOGIA DE LA COAGULACIÓ I ALTERACIONS DE L’HEMOSTÀSIA: HEMOSTÀSIA:

La hemostàsia és el procés de formació del coàgul sanguini en el lloc on es produeix una lesió
vascular. Si un vas sanguini es romp per qualsevol motiu, la resposta hemostàtica deu ser ràpida,
localitzada i acuradament regulada.

• Fases de l’hemostàsia:
1. Iniciació i formació del trombe plaquetari (hemostàsia primària).
2. Cascada de la coagulació, propagació i estabilització del trombe (hemostàsia
secundària).
3. Finalització de la coagulació pels mecanismes de control antitrombòtics.
4. Eliminació del coàgul mitjançant la fibrinòlisi.
Són processo simultanis activats per els mateixos factors.

• Hemostàsia primària:
És la formació del trombe plaquetari (trombe blanc) i vasoconstricció.
Fisiologia Humana

§ Fases de l’hemostàsia primària:

o Activació plaquetària: Són diversos els factors que estimulen l’activació de
les plaquetes, però, sens dubte els més potents són el col·lagen i la
trombina (factor IIa de la coagulació).
La lesió vascular fragmenta l’endoteli i queden exposats al torrent sanguini
elements subendotelials entre els que trobem el col·lagen. Les plaquetes
tenen en la seva superfície receptors de col·lagen. La unió d’aquests
receptors amb el col·lagen provoca immediatament la seva activació. La
unió de la trombina amb el seu receptor plaquetari és també un potent
activador.

o Adhesió plaquetària: Una vegada iniciada l’activació de les plaquetes,

s’estableixen marcats canvis en la seva morfologia. En la seva superfície es
desenvolupen pseudòpodes que condicionen que siguin extremadament
adhesives a l’endoteli. Aquesta adhesivitat es veu afavorida per la unió dels
receptors GPIIb/IIIa de les plaquetes amb el factor de von Willebrand
(fvW). Aquest factor és una glucoproteïna sintetitzada fonamentalment
per les cèl·lules endotelials i que es troba en els teixits connectius; a més
no està en contacte amb la sang a no ser que hi hagi una lesió.

o Secreció plaquetària: Una vegada activades, les plaquetes alliberen una

sèrie de substàncies emmagatzemades en els seus grànuls amb diverses
funcions hemostàtiques. Entre elles destaquen:
- ADP: Amb capacitat per estimular i reclutar noves plaquetes al focus de
lesió vascular. També és necessari per l’activació del receptor GPIIb/IIIa.
- Tromboxà A₂: És una prostaglandina amb importants accions en
l’agregació plaquetària y amb efecte vasoconstrictor (el que afavoreix el
tancament del vas lesionat).

o Agregació plaquetària: Les plaquetes posseeixen un receptor a la seva

superfície, una glucoproteïna denominada GPIIb/IIIa amb capacitat per
unir-se al fvW y al fibrinogen.
El GPIIb/IIIa és el receptor més abundant de la superfície plaquetària. La
unió del receptor amb el fvW i el fibrinogen estabilitza el trombe plaquetari
inicial i produeix una retracció d’aquest, que el fa molt més resistent i
compacte.

o Activitat procoagulant: L’activació plaquetària condiciona una

reestructuració de la seva membrana quedant exposats a l’exterior
fosfolípids procoagulants sobre els quals s’acoblessin els factors de
coagulació (factor X) que iniciaran l’hemostàsia secundària.
Fisiologia Humana

• Hemostàsia secundària:
El fet fonamental de la cascada de coagulació consisteix en l’activació seqüencial d’una
sèrie de proenzims o precursors proteics inactius (factors de coagulació) que mitjançant
la seva activació en cascada amplificaran la seva capacitat de resposta.

Avui es sap que la cascada de coagulació s’inicia fonamentalment després de l’exposició

de la sang amb el denominat factor tissular. El factor tissular és una lipoproteïna present
en la majoria de les membranes cel·lulars i que només és exposat quan existeix dany
cel·lular.

El resultat final de la cascada de la coagulació és la formació de trombina que transforma

el fibrinogen en fibrina. La fibrina forma una espessa xarxa entre les plaquetes i reforça
considerablement el trombe plaquetari impedint que es disgregui i desprengui.

L’inici de l’hemostàsia secundària s’inicia amb l’activació del factor VII per el factor
tissular, que s’allibera quan existeix dany en un vas sanguini. El complex factor
tissular/factor VII activat a la vegada activa els factors IX i X. El factor X activat junt amb el
factor V formen petites quantitats de trombina (factor IIa de la coagulació).

La formació inicial de trombina és molt important ja que, per un costat, facilita el

reclutament i l’activació de les plaquetes y, per altre banda, activa el factor XI. El factor XI
activat a la vegada activa el factor IX, que junt el factor VIII, generen major quantitat de
factor X activat.
Fisiologia Humana

La formació de molta quantitat de factor X activat junt el factor Va genera gran quantitat
de trombina, que a la vegada, transforma el fibrinogen (soluble en plasma) en fibrina
(insoluble).

§ Factors de coagulació més importants:

o Fibrinogen-fibrina (factor I): La xarxa de fibrina és el resultat final de la
cascada de la coagulació (hemostàsia secundària). Dóna estabilitat i
resistència al trombe plaquetària (hemostàsia primària).
o Protrombina-trombina (factor II): Facilita el pas de fibrinogen a fibrina.
També intervé en l’activació plaquetària i en l’amplificació de la cascada de
la coagulació (activació del factor XI).
o Factor VII: És el motor d’arrancada o responsable de l’inici de tota la
cascada de la coagulació. S’activa per el factor tissular que s’allibera quan
existeix dany o lesió de l’endoteli vascular.
o Factors VIII i IX: Implicats en llocs de regulació intermedis dins de la cascada
de la coagulació. El factor VII és sintetitzat per les pròpies cèl·lules
endotelials (no per el fetge, com succeeix amb la resta dels factors de
coagulació).
o Factor X: La seva activació a la qual intervenen múltiples factors (VII, VIII,
IX, V) és clau per a la formació de la trombina.
Fisiologia Humana

§ Sistema trombomodulina- proteïna C- proteïna S:

Es tracta d’un sistema de control antitrombòtic. La proteïna C, una vegada
activada, inhibeix els factors V i VIII de la coagulació i indueix la fibrinòlisi; en
aquests processos intervenen la trombina, la trombomodulina alliberada per les
cèl·lules endotelials i la proteïna S, que actua com a cofactor de la proteïna C.

• Hemostàsia: fibrinòlisi:
Una vegada que el coàgul (trombe de fibrina) ha complert la seva missió hemostàtica, és
precís eliminar-lo perquè el vas recuperi el seu llum vascular i permeti el pas normal de la
sang. Aquest procés es denomina fibrinòlisi.

La fibrinòlisi es realitza gràcies a l’activació d’una proteasa (enzim proteolític) plasmàtica

anomenada plasmina, que es forma a partir d’un precursor inactiu, el plasminogen,
sintetitzat en el fetge. L’activació fisiològica del plasminogen es produeix per:
o L’activador tissular del plasminogen (tPA) és un enzim sintetitzat per les cèl·lules
endotelials capaç de penetrar en l’interior del coàgul i convertir el plasminogen en
plasmina.
o La uroquinasa (uPA) està present en altes concentracions en l’orina i es sintetitzat
per molts de tipus de cèl·lules. Mentre que el tPA és fonamentalment responsable
de la fibrinòlisi intravascular, la uroquinasa activa la fibrinòlisi fonamentalment al
compartiment extravascular.

La plasmina degrada el polímer de fibrina en fragments petits denominats productes de

degradació del fibrinogen (PDF), que són ràpidament eliminats per el sistema mononuclear
fagocític.

Per altra part, les cèl·lules endotelials sintetitzen el denominat inhibidor de l’activador del
plasminogen (PAI) que inhibeix el tPA y que lògicament està implicat en la regulació i el control
de la formació de plasmina.
Fisiologia Humana

ALTERACIONS DE L’HEMOSTÀSIA:
El sagnat patològic, espontani o excessiu després d’una lesió tissular, pot ser degut a alteracions
dels vasos sanguinis, disminució de la xifra normal de plaquetes o alteració del seu funcionament,
dèficit dels factors de coagulació o disfunció en els mecanismes de fibrinòlisi.

De forma general, les alteracions de la hemostàsia es divideixen en dos grans grups: les
alteracions de l’hemostàsia primària i les alteracions de l’hemostàsia secundària.

• Manifestacions clíniques de les alteracions de l’hemostàsia:

Fisiologia Humana

• Proves de laboratori per a valorar l’hemostàsia:

§ Hemograma: comprovar el recompte plaquetari (VN: 150.000-500.000/mm³).
§ Temps d’hemorràgia: valora l’adhesió de les plaquetes a l’endoteli (VN: <8 min).
§ Temps de protrombina (TP): determinació del temps de coagulació del plasma en
presència d’un excés de factor tissular i calci:
o Valora la via extrínseca i la via comú de la coagulació (VN: 11-15 s)
o És molt sensible a les deficiències dels factors: VII (via extrínseca), X, V,
protrombina (II) i fibrinogen (via comú).
§ Temps de tromboplastina parcial activat (TTPA): determinació del temps de
coagulació del plasma en presència d’una quantitat òptima de fosfolípids (cefalina)
i calci:
o Valora la via intrínseca i la via comú de la coagulació (VN: 18-25 s).
o És molt sensible a les deficiències dels factors XII, XI, IX i VIII (via intrínseca),
i en menor mesura, dels factors X, V i fibrinogen (via comú).

• Alteracions de l’hemostàsia primària:

Inclou un grup de malalties que es caracteritzen en general per tenir un temps
d’hemorràgia allargat, però en el que el TP i el TTPA solen ser normals.
§ Trombocitopènia o alteracions de la funció plaquetària: Com ocorre en malalts
tractats amb AINEs o altres antiagregants plaquetaris.
§ Alteracions de la paret vascular: relacionades amb alteracions del col·lagen:
o Escorbut o dèficit de vitamina C, necessari per a la síntesi d’hidroxiprolina.
o Púrpura senil, per atròfia del teixit conjuntiu perivascular amb
l’envelliment.
§ Malaltia de von Willebrand (EvW): malaltia hereditària molt freqüent (1/800-1000
individus); en la majoria de casos hereditària autosòmica dominant, produïda per
una anomalia qualitativa i/o quantitativa del fvW. També existeix una EvW
adquirida per presència d’anticossos anti-fvW en determinades patologies.

• Alteracions de l’hemostàsia secundària: trastorns hereditaris:

Els trastorns hereditaris de la coagulació més freqüents són el dèficit del factor VIII
(hemofília A) i el dèficit del factor IX (hemofília B), ambdós lligats al cromosoma X.
L’hemofília és una malaltia hereditària produïda pel dèficit congènit d’una de les proteïnes
que participen en la coagulació:
Fisiologia Humana

• Alteracions de l’hemostàsia secundària: trastorns adquirits:

§ Deficiència de vitamina K: ingesta inadequada, malabsorció intestinal i disminució
dels dipòsits associats a malalties hepàtiques. Altera la producció dels factors de
coagulació II (protrombina), VII, IX i X.
§ Trastorns de la coagulació associats a malalties hepàtiques greus: disminució de
la síntesi de tots els factors de coagulació (hepatitis aguda severa, cirrosi hepàtica,
etc).
§ Coagulació intravascular disseminada (CID): producció excessiva de trombina, en
una llarga llista de malalties (complicacions greu obstètriques, infeccions, malalties
tumorals disseminades, traumatismes importants, shock) que ocasiona trombosi,
i consum de plaquetes i factors de la coagulació.