ववकककगक सससवय ललखस नममर (PAN) कस लसगग

दरखससक ववकककगक

कक पयन ससनयर लदखन नमबर पमनणपतकप लनषग मन समपकर PAN

गनदरहपलन।
कसवसरलव पवयजनसकय लसगग मसत
सबममसन नन.:
चचनन ललगगकक मनल तपलईललई ललग ग नहनग भएमल मलत भनन
हर कलल ।

१. आवगदककक पररचय
(क )ववककककय नसम
पहनलक ववचकक थर
नगपललल
अनगगजज

(ख )जनम ममतत (ग)मलङग (घ)रलषषषयतल

¨ पहरष महनलल ¨ तगसक ललङचगक

(ङ) बलमसनदलकक पकलर :

(च) नलवललक ¨ नक þ नकइन

(छ)करदलतलकक पररचय गरलउनग कलगजलत

कसगजसककय ककससम पररचव पत नन. जसरर गनर कसवसरलव र सससन जसरर गरल कय समतक
ननगररकतन पमनण पत
पनसपपरर
रनजददतनबनसकप पररचय पत
रनषषय पररचय पत
शम ससरकक षत पत
जनमदतनर पमनण पत
षनसनसकप ददशमन कमपनर दतनरकप पमनणपत
षनसनसकप ददशबनर जनरर गररएकप करदनतन पषहचनन नमबरकप पमनषणत पषतषलषप
अषधकक त वषककप ननमनमकन पत
अषधकक त वषककप पनसपपरर
अषधकक त वषककप फपरप
अषधकक त वषककप हसतनकरकप ससयनन पषतषलषप
पत, यदद पषतषनषध मनपनरत छ
ननगररक सन पषतषनषधकप पनसपपरर

२. पलररवलररक वववरण
(क )पतत/पतनज/बलबह/वलजग/सनरकक

पहनलक ववचकक थर

Profession (पदशन)

पलशसकय पकसर पलशसकय उप-पकसर पमसणपत नन.

 ३. ठग गलनल

सससवय असससवय*

घर नन./बलक नन.

वडल नन.

टकल

▭म. / ▭उप-म / ▭न.पल. / ▭गल.पल.

षजललल

कगत

रदषलफपन नम.

मपबनइल नम.

पक.व.नन.

ई-मगल

फयलकस नन

सदभसनइर

४.पतचलर गनर ठग गलनल

घर नन./बलक नन. वडल नन.

टकल

म. / उप-म / न.पस. / गस.पस. षजललल

कगत

रदषलफपन नम. मपबनइल नम.

पक.व.नन. फयलकस नन

ई-मगल

सदभसनइर

५.बबक खलतलकक वववरण

(क) बबक (ख) बबककक शलखल

(ग) बबक खलतल नमवर