C LAMPIRAN SURATAKUAN NJAMANPENDIDIKANIT{sTITusI/TABul{GPII{DIDIKAN

Saya ............No.K P :,......,......'". ' me n g e s a h k a n b a h a wa : Saya

tidak ada mengambil pinJaman pendidikan darlpada mana-mana pendldikan
institusiltabung ; pendidikan pinjaman daripada Saya ada mengambil tarlkh mulai
(nyatat<an InstituslPinJaman) dan.,...'..,. RM..,.............' sebanyak . hlngga
mulaitarikh Finjaman) membuat:bayaran belum maslh I mengesahkan Saya

[:]

[]

. hingga Institusi .""' (nyatakan RM"""""""'' ".' sebanyak

pendidikan daripada pinjaman ada mengambil Saya mulaitarikh (nyatalon

InstitusiPinjaman) pembayaran secara membuat dan padamasaini sedang
RM......,.,......,. sebanyak gajimulal ..........'.'..'.."""' ; tunai/potongan
melalulpembayaran bulanan pendidikan daripada pinjaman ada mengambil Saya . hingga
mulaitarikh (nyatakan InstitusiPinjaman) pada pinjaman sepenuhnya menyelesaikan
telahpun dansaya RM............. sebanyak
..r.,...r...r...,.r....r. i

PERAKUAN yangdinyatakan di atasadalahfnqr, {t<iqnVa Udakbenar, perisytihann bahawa

rnengaku Saya 4 (4 $ dan 4 (2) (g), Peraturanbtatertb di bawahPeraturan U'nAafin
dikenakan saia Uofefi 1993. (Kelakuan danTatateftlb) PegawaiAwam Perailmn

pegawai Tandatangan Nama Jawatan Pejabat Alamat Tarikh

JABATAI{. KETUA PENGESAHAN

pegawai Tandatangan Nama Jawatan Alamat Pejabat Tarikh