BỆNH ÁN HẬU PHẪU VIÊM RUỘT THỪA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

- Họ tên BN : HÀ MINH C. Năm sinh: 2005 Giới tính: Nam
- Địa chỉ: Quan Hóa, Thanh Hóa
- Ngày nhập viện: 17h ngày 26/08/2023
- Khoa: Ngoại Tiêu hóa- Gan mật
- Lý do nhập viện: đau bụng vùng HCP

II. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 10 giờ, bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng hố chậu (P), đau âm
ỉ, liên tục sau đau tăng dần; không có tư thế tăng giảm đau; buồn nôn nhưng không
nôn, nhiệt độ 37, 5 độ; tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân đau tăng nên nhập viện Đa
khoa Thanh Hóa.
Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện:
- DHST: M: 84 l/ph Nhiệt độ: 37,5oC
Nhịp thở: 18 l/ph HA: 120/70 mmHg
- Khám bệnh thấy:
+ Da niêm hồng, không có nốt xuất huyết dưới da.
+ Bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau hố chậu (P), McBurney (+), phản ứng thành
bụng vùng hố chậu (P) (+)
+ Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
– Cận lâm sàng trước mổ: (18 giờ 30 ngày 26/08/2023)
+ Công thức máu: WBC tăng 15.2G/L;
Neut tăng 13.3G/L; %Neut tăng 86,3% coi lại chỗ này
+ Hóa sinh máu: chưa phát hiện gì bất thường.
+ Đông máu: chưa phát hiện gì bất thường.
+ Siêu âm:
● Hố chậu (P) có ít dịch, bề dày lớp dịch 5mm. Chưa quan sát thấy hình
ảnh viêm ruột thừa.
● Cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường.
– Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp.
– Phương pháp mổ: nội soi cắt ruột thừa.

III. DIỄN TIẾN CUỘC MỔ (20h30 - 21h30 ngày 26/08/2023)

– BN nằm ngửa, gây mê nội khí quản
– Vào bụng 3 trocars: ở rốn, hố chậu P và hạ vị đúng chưa
– Quan sát: Quan sát thấy trong bụng có ít dịch, không có xuất huyết hay mủ, ruột
thừa chưa vỡ, khu trú tốt ở hố chậu phải.
– Gỡ dính các quai ruột và mạc nối
– Cắt đốt mạc treo ruột thừa
– Buộc gốc ruột thừa bằng chỉ Vicryl 1.0 có đúng không
– Lau sạch hố chậu (P) và túi cùng Douglas
– Lấy ruột thừa qua lỗ trocar gửi làm giải phẫu bệnh
– Đóng bụng
– Kiểm tra gạc và kim khâu
– Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp.
IV. SAU MỔ
4.1. Diễn tiến hậu phẫu:
- Bệnh nhân tỉnh sau mổ 1 giờ, thở máy, hút đờm qua ống nội khí quản.
- Tiêm truyền: Metronidazol, Ceftibiotic, Ketoprolac.
- Hiện tại (3 ngày sau phẫu thuật):
+ Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình, da niêm mạc hồng.
+ Vết mổ khô, không chảy dịch, không chảy máu, không sưng viêm. Ấn đau
vết mổ.
+ Bệnh nhân đã ăn được cháo, bệnh nhân tiểu tiện bình thường, đã trung tiện
nhưng chưa đại tiện được.
4.2. Thăm khám hiện tại:
- Toàn thân:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình. Không phù, không xuất
huyết dưới da.
+ M: 82l/p; HA: 120/80mmHg; thở 18l/p; nhiệt độ: 37,2oC.
+ Tuyến giáp không to, không có hạch ngoại vi.
- Khám bụng:
+ Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
+ Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
+ Vết mổ nội soi ở rốn, hố chậu P, hạ vị khô, không chảy dịch, không chảy
máu, không sưng viêm. Ấn đau vết mổ.
- Khám bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường.

V. TIỀN SỬ
- Bản thân:
+ Nội khoa: chưa ghi nhận gì bất thường.
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận gì bất thường.
+ Dị ứng: chưa ghi nhận gì bất thường.
- Gia đình: chưa ghi nhận gì bất thường.
VI. TÓM TẮT
BN nam, 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện ngày 26/08/2023 vì đau HSP
bệnh diễn biến khoảng 10 giờ trước vào viện , được khám và chẩn đoán trước mổ là
viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân được mổ nội soi cắt viêm ruột thừa, hiện tại ngày thứ 3
sau mổ qua thăm khám và hỏi bệnh chưa phát hiện hội chứng hay triệu chứng gì bất
thường.
Kết luận: BN nam hậu phẫu ngày 3 sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp, tình
trạng ổn.

VII. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ

- Chăm sóc vết mổ, hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc vết mổ sau xuất viện.
- Hướng dẫn bệnh nhân vận động sớm, nhẹ nhàng.
- Dinh dưỡng: cung cấp đầy đủ dinh dưỡng.
- Theo dõi mạch, huyết áp hàng ngày.
có dùng kháng sinh không?