BỆNH ÁN HẬU PHẪU NGOẠI NHI

I. Hành chính
Họ và tên: TRẦN TUẤN ANH
Ngày tháng năm sinh: 15/09/2023 (12 tháng tuổi)
Địa chỉ: Thôn 4, Nga Thái, Nga Sơn, Thanh Hóa
Liên hệ: mẹ
Ngày vào viện: 20 giờ ngày 4 tháng 10 năm 2023
Ngày tháo lồng: 21 giờ 20 ngày 4/ 10/ 2023
Ngày làm bệnh án: ngày 6/10/2023
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: ỉa máu lẫn nhầy, nôn, quấy khóc
2. Bệnh sử
Cách vào viện 10 giờ, trẻ quấy khóc thành cơn mỗi cơn khoảng 10- 15 phút, bỏ
bú, đại tiện có kèm máu đỏ đậm lẫn nhầy, trẻ buồn nôn và nôn ra nước kèm nhầy màu
vàng nhiều lần. Sau đó gia đình đưa bé đi khám ở bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn
và mua thuốc bệnh viện cho trẻ uống nhưng không đỡ. Đến 18 giờ, trẻ xuất hiện thêm
triệu chứng sốt cao 38 độ C, gia đình dán miếng hạ sốt rồi đưa trẻ vào bệnh viện Nhi
tỉnh Thanh Hóa.
Tại bệnh viện Nhi tỉnh Thanh Hóa, trẻ tỉnh, quấy khóc từng cơn, sốt nhẹ không
còn nôn, sờ thấy có khối ở góc gan chắc nghi khối lồng, sau đó được chỉ định xét
nghiệm công thức máu thấy số lượng bạch cầu trung tính tăng (10,28G/L), làm siêu
âm ổ bụng có khối lồng vị trí dưới gan đường kính ngang là 29mm nên được chẩn
đoán xác định là lồng ruột và chuyển tháo lồng bằng hơi vào 21 giờ 30 phút ngày
04/10/2023.
Quá trình tháo lồng: Bệnh nhân được gây mê tĩnh mạch, đặt ống sonde hậu
môn và sonde dạ dày, tiến hành tháo lồng bằng hơi trong áp suất 80-100mmHg. Kiểm
tra Xquang hơi qua tiểu tràng tốt.
Hiện tại ngày thứ 2 sau tháo lồng bệnh nhi tỉnh, tiếp xúc tốt, đã bú lại, trẻ
không còn quấy khóc, không buồn nôn và nôn, không sốt, đại tiện được số lượng ít,
phân vàng.
3. Tiền sử
Tiền sử bản thân trẻ:
+ Tiền sử nội khoa: viêm tai giữa và viêm phế quản cách đây 1 tháng điều trị nội
khoa tại bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn không nhớ thuốc gì, điều trị sau 7
ngày khỏi bệnh, không có biến chứng.
+ Tiền sử ngoại khoa: chưa phát hiện gì bất thường
+ Tiền sử dị ứng: chưa phát hiện gì bất thường.
Tiền sử sản phụ: PARA 1001, trẻ sinh mổ đủ tháng, cân nặng trẻ khi sinh 3,1kg quá
trình sinh nở và nuôi dưỡng bình thường.
4. Khám bệnh
- Hiện tại ngày thứ 2 sau tháo lồng
- Toàn trạng:
+ Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, cân nặng 9kg, chiều cao: chưa xác định được.
+ Da, niêm mạc hồng.
+ Không phù, không xuất huyết dưới da
+ Nhiệt độ: 37,2 độ C, nhịp thở 26 lần/p, mạch 115 lần/ phút
- Bụng: mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng. Trẻ đã đại tiện được, số
lượng ít, phân vàng. Không chướng, không tuần hoàn bàng hệ. Không còn sờ thấy
khối bất thường. Ấn bụng không đau. Nhu động ruột bình thường
- Tuần hoàn: lồng ngực cân đối, nhịp tim đều, T1, T2 rõ.
- Hô hấp: Lồng ngực cân đối, nghe phổi chưa phát hiện gì bất thường.
- Tai mũi họng: chưa phát hiện gì bất thường.
- Thần kinh: chưa phát hiện gì bất thường.
- Cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nam, 12 tháng tuổi tiền sử viêm phế quản, viêm tai giữa đã điều trị khỏi,
không có biến chứng gì , vào viện vì ỉa máu kèm nhầy và nôn, bệnh nhi được chẩn
đoán lồng ruột và bơm hơi tháo lồng thành công, hiện tại ổn định. Qua thăm khám và
hỏi bệnh phát hiện những hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Hội chứng màng não (-)
- Không có phản ứng thành bụng, tháo lồng ruột
- Trẻ không còn đau bụng, đã đi đại tiện lại được.
6. Cận lâm sàng đề xuất
- Siêu âm ổ bụng: kiểm tra lại tình trạng ổ bụng, nếu bình thường bệnh nhân có thể
được cho ra viện.
7. Chẩn đoán xác định: sau tháo lồng ruột ngày thứ 2, hiện tại ổn định
8. Hướng điều trị
- Sau khi siêu âm kiểm tra nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, không còn dấu hiệu bất
thường trên lâm sàng có thể ra viện.
9. Tiên lượng, dự phòng
- Tiên lượng gần: Trường hợp này bệnh nhi vào viện và được tháo lồng trước 48 giờ,
tình trạng lồng không chặt, hiện tại bệnh nhi không còn đau bụng, không còn quấy
khóc, không sốt, đã bú lại được bình thường và đã đi đại tiện lại, phân vàng nên tiên
lượng tốt.
- Tiên lượng xa: dự phòng lồng ruột tái phát, tắc ruột.
- Dự phòng: tái lồng, vỡ ruột sau tháo lồng
10. Giáo dục sức khỏe
- Chăm sóc trẻ sau tháo lồng: cho trẻ em sau thoát mê bằng thức ăn quen thuộc, bột,
cháo, bú mẹ để nhu động trở lại bình thường.
- Hướng dẫn mẹ theo dõi trẻ nếu có những triệu chứng bất thường như quấy khóc
thành cơn, bỏ bú, nôn, đại tiện kèm nhầy hoặc máu thì quay lại tái khám để dự phòng
trường hợp lồng ruột tái phát hoặc tắc ruột hoặc vỡ ruột sau tháo lồng.