SYARAT ADMINISTRASI PENDAFTARAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN DAN

KETENAGAKERJAAN BAGI KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

1. Foto copy Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Desa sebanyak 2 (dua)

lembar
2. Kartu Keluarga (KK) Kepala Desa dan Perangkat Desa (Sekdes, Kasi,
Bendahara dan Kadus) masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Desa dan Perangkat Desa
(Sekdes, Kasi, Bendahara dan Kadus) masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar.
4. Surat Pengantar dari Kepala Desa yang ditujukan kepada Kepala BPJS
Kesehatan Kantor Cabang Utama Palembang dan Kepala BPJS
Ketenagakerjaan Kantor Wilayah Palembang sebanyak 2 (dua) lembar.
5. Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan bagi Kepala Desa
dan Perangkat Desa yang telah menjadi peserta Jaminan Sosial Kesehatan dan
Ketenagakerjaan.
6. Membawa blanko yang telah diisi dan ditandatangani oleh Kepala Desa.
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
Alamat :
Jabatan :
No Identitas :

2. Nama Lengkap :
Alamat :
Jabatan :
No Identitas :
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama Lengkap :
Alamat :
Jabatan :
No Identitas :
Untuk melakukan penarikan tabungan rekening no: …………………………….
Yang akan digunakan untuk pembayaran iuran Jaminan Kesehatan Nasional Kartu
Indonesia Sehat (JKN-KIS) dan Jaminan Ketenagakerjaan Nasional.
Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tangung jawab
pemberi kuasa sepenuhnya dengan membebaskan Bank Sumsel Babel dari segala
akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan rekening tabungan tersebut.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

1. Kepala Desa (…………………………….)

2. Bendahara Desa (………………………………) (……………………………….)

Keterangan:
Penerima kuasa wajib menyerahkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemberi dan
penerima kuasa
 DAFTAR PESERTA JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN
PEMERINTAH DESA DALAM KABUPATEN BANYUASIN
TAHUN ANGGARAN 2018
Pemerintah Desa : BINTARAN
Kecamatan : AIR SALEK
Kabupaten : BANYUASIN
JUMLAH
NOMOR KARTU
NO NAMA JABATAN NOMOR NIK ANGGOTA KETERANGAN
KELUARGA
KELUARGA
1 RONDI KADES 1607151712740001 1607152510110003 5
2 HARI NURSAMSUDIN KASI 1607152609660001 1607152307082829 4
3 JOKO HADIWIBOWO KASI 1607151102900001 1607151610120005 1
4 BUDI SUKIRNO KASI 1607151412700001 1607152307082900 2
5 SLAMET SUPRIYADI KADUS 1607151802760003 1607152307082614 5
6 SUDIR KADUS 1607150707690002 1607150401120032 7
7 SUGENG DARSONO KADUS 1275042708800001 1607140410160006 4
8 SAMINO KADUS 1607152008540001 1607152307082981 3
9 SUTIYOSO KADUS 1607150107630124 1607152307082700 3
10 TAUFIK HIDAYAT SEK-DES 1607152706890002 1607140911150002 3
11 SAMSUL HUDA BEN-DES 1607152601930001 1607152307082691 2

KEPALA DESA,BINTARAN

(RONDI)
 DAFTAR PESERTA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
PEMERINTAH DESA DALAM KABUPATEN BANYUASIN
TAHUN ANGGARAN 2018
Pemerintah Desa : BINTARAN
Kecamatan : AIR SALEK
Kabupaten : BANYUASIN
JUMLAH
NOMOR KARTU
NO NAMA JABATAN NOMOR NIK ANGGOTA KETERANGAN
KELUARGA
KELUARGA
1 RONDI KADES 1607151712740001 1607152510110003 5
2 HARI NURSAMSUDIN KASI 1607152609660001 1607152307082829 4
3 JOKO HADIWIBOWO KASI 1607151102900001 1607151610120005 1
4 BUDI SUKIRNO KASI 1607151412700001 1607152307082900 2
5 SLAMET SUPRIYADI KADUS 1607151802760003 1607152307082614 5
6 SUDIR KADUS 1607150707690002 1607150401120032 7
7 SUGENG DARSONO KADUS 1275042708800001 1607140410160006 4
8 SAMINO KADUS 1607152008540001 1607152307082981 3
9 SUTIYOSO KADUS 1607150107630124 1607152307082700 3
10 TAUFIK HIDAYAT SEK-DES 1607152706890002 1607140911150002 3
11 SAMSUL HUDA BEN-DES 1607152601930001 1607152307082691 2

KEPALA DESA,BINTARAN

(RONDI)