หนังสือนำส่งปัสสาวะเพื่อตรวจพิสูจน์หาสารเสพติด

ที่ ตช 0020(ชม).4(11)(สส) / สถานีตำรวจภูธรไชย

ปราการ
จังหวัดเชียงใหม่
50320
กันยายน 2565
เรื่อง การตรวจพิสูจน์หาสารเสพติดในตัวอย่างปัสสาวะ
เรียน ผู้อำนวยการศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ที่ 1 เชียงใหม่
สิ่งที่ส่งมาด้วย .............................................................
1. ชื่อ-สกุล นาย............................................. (เจ้าของปัสสาวะ) อายุ ปี
เพศ ชาย หญิง
สัญชาติ ( ) ไทย ( ) อื่นๆ(ระบุ) เลขคดีที่ ...................
เลขประจำตัวประชาชน ....................................... ที่อยู่
..........................................................
อาชีพ นักเรียน/นักศึกษา รับราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจ พนักงาน
สถานประกอบการ ธุรกิจส่วนตัว
พนักงานองค์กรส่วนท้องถิ่น เกษตรกร รับจ้าง ไม่ประกอบอาชีพ
อื่นๆ....................................
2. อาการที่สังเกตเห็นได้(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) ปกติ หงุดหงิด
กระวนกระวาย พูดจาไม่รู้เรื่อง
คลุ้มคลั่ง ง่วงซึม ไม่รู้ตัว อื่นๆ............................................
3. วันที่เก็บตัวอย่าง.............................................................เวลา.....................น. ผู้เก็บ
ตัวอย่าง ร.ต.อ.ชาตรี ศรีคำจักร์
4. ภาชนะบรรจุตัวอย่างพันทับด้วย กระดาษกาว เทปกาว เทปใส พารา
ฟิล์ม ไม่มี
ชื่อเจ้าของปัสสาวะบนภาชนะ....นาย..........................................
5. การตรวจพิสูจน์เบื้องต้น ไม่ได้ตรวจ ตรวจ ให้ผลเป็ นบวก ให้ผลเป็ น
ลบ ไม่ชัดเจน อื่นๆ...............
ชนิดชุดทดสอบที่ใช้ หลักการทางเคมี (ทำให้เปลี่ยนสี) หลักการทาง
ภูมิคุ้มกันทางวิทยา
6. ชนิดของสารเสพติดที่ต้องการตรวจ
มอร์ฟีน ยาบ้า ยาอี กัญชา โคเคน อื่น ๆ
(ระบุ)..................................................
7. วัตถุประสงค์การตรวจ
ดำเนินคดี บำบัดรักษา วินิจฉัยโรค ตรวจสุภาพ เฝ้ าระวัง
อื่นๆ(ระบุ)..........................................
8. รายละเอียดอื่น ๆ (ถ้ามี) ไม่พบของกลางวัตถุเสพติด พบของกลางวัตถุเสพติด
(ระบุ)...ยาบ้า......จำนวน.............เม็ด.
ขอแสดงความนับถือ
ร้อยตำรวจเอก
( ชาตรี ศรีคำจักร์ )

สำหรับผู้นำส่ง
นำส่งเองโดย โดย ร.ต.อ.ชาตรี ศรีคำ
จักร์
ตำแหน่ง รอง สว.สส.สภ.ไชยปราการ บัตร
ประจำตัวประชาชน
เลขที่ 3 5603 00147 28 7 วันออกบัตร 25
พ.ค.62
วันหมดอายุ 16 พ.ค. 2570 ลายมือชื่อผู้ส่ง
ร.ต.อ.......................
จว.เชียงใหม่
ตำแหน่ง รอง สว.สส. สภ.ไชยปราการ
สำหรับเจ้าหน้าที่รับ – ส่งตัวอย่าง
นำส่งทางไปรษณีย์ ปริมาณ
ปัสสาวะ.....................มิลลิลิตร
ผู้รับ
ตัวอย่าง....................................................................
..........
วันที่รับ
ตัวอย่าง.....................................เวลา.......................
...น.
หมายเลข
วิเคราะห์...................................................................
..