PHÂN TÍCH XÉT NGHIỆM SINH HOÁ GAN

DẤU ẤN VIRUS
XƠ HOÁ GAN

PGS.TS.BS. Trần Thị Khánh Tường

Trưởng Khoa Y - Trưởng BM Nội
Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
 NỘI DUNG
1. Các xét nghiệm sinh hoá gan
2. Các dấu ấn virus gây viêm gan B
3. Xét nghiệm đánh giá xơ hoá gan
 1. XÉT NGHIỆM SINH HOÁ GAN

TỔN THƯƠNG Ứ MẬT BILIRUBIN

Cholestasic injury
▪ ALP CHỨC NĂNG GAN
▪ GGT ▪ Albumine
▪ Prothrombin time, INR
TỔN THƯƠNG TẾ BÀO GAN
Hepatocellular injury
Hepatocellular necrosis
▪ ALT (SGPT)
▪ AST (SGOT)
TỔN THƯƠNG Ứ MẬT ALKALINE PHOSPHATASE (ALP)

• Ứ mật  nồng độ acid mật tăng  kích thích tổng hợp ALP  ALP
tăng > 3 lần
• Trong tổn thương TB gan, ALP có thể tăng < 3 lần do phóng thích ALP
có sẵn
• Tăng ngoài gan: bệnh xương, ruột, thận, có thai…(GGT không tăng)
• TG bán huỷ: 7 ngày
• VGB mạn rất hiếm khi có tổn thương ứ mật
• XN chuyên biệt nhất trong tổn thương ứ mật
 GGT
▪ Tăng: bệnh gan và ngoài gan như bệnh thận, tụy, lách, tim (NMCT), não,
ĐTĐ, COPD… ít chuyên biệt bệnh gan mật
▪ GGT tăng kèm ALP tăng: ALP do bệnh gan mật
▪ GGT rất nhạy trong bệnh gan rượu, có thể tăng ngay sau uống rượu mà
AST chưa tăng
▪ Tổn thương gan do rượu: GGT tăng > AST >2 x ALT
▪ GGT tăng đơn độc: NAFLD, uống rượu, ngoài gan.
▪ TG bán hủy 26 ngày
▪ Rất hiếm khi tăng cao trong VGB mạn
 NN TỔN THƯƠNG Ứ MẬT

▪ Tắc ống mật trong hay ngoài gan (hoàn toàn hay bán phần) NGOẠI
▪ Bệnh lý đường mật tự miễn
NỘI
▪ Thuốc: RL vận chuyển mật ở ngưỡng tiểu quản mật (Chlopromazine,
Thiabendazole, Estrogen…)
▪ Bệnh thâm nhiễm ở gan: sarcoid, amyloid, lao, lymphoma, viêm gan u hạt, K
di căn, abscess gan.
▪ Viêm gan thể ứ mật (rượu…): hiếm < 5% (VGB rất hiếm gây ứ mật)

ĐẶC ĐIỂM: ALP tăng > 3 lần, có thể ALP tăng đơn độc
± Bilirubin tăng
± ALT, AST tăng (thường < 500U/l)
TỔN THƯƠNG TẾ BÀO GAN AMINOTRANSFERASE

▪ ALT, AST tăng khi TB gan bị tổn thương

▪ Ngưỡng AST, ALT tùy thuộc vào giới, tuổi, BMI
▪ TG bán hủy AST 17h, ALT 47h
▪ Phân tích kết quả
▪ Có tăng ? Giới hạn bình thường trên (ULN) ?
▪ Mức độ tăng ?
▪ AST/ALT >1 ?
 Ngưỡng ALT bình thường ở người khoẻ mạnh không có yếu tố nguy cơ
-bệnh gan 29 - 33 IU/l ở nam và 19 - 25 IU/l cho nữ, và trên ngưỡng này
cần đánh giá bởi BS.

-Tăng ALT hay AST > ULN ở người không có yếu tố nguy cơ tăng nguy
cơ tử vong do bệnh gan
- ALT bình thường không loại trừ bệnh gan

Am J Gastroenterol 2017; 112:18–35; doi: 10.1038/ajg.2016.517

 MỨC ĐỘ TĂNG AMINOTRANSFERASE

▪ VG cấp: ALT, AST tăng cao >10 lần

VG mạn
▪ ALT, AST tăng < 10 lần ( < 300 U/l)
▪ Trong đợt bùng phát (hepatitis flare): tăng như VG cấp
▪ Xơ gan:
▪ ALT, AST có thể bình thường hay tăng < 5 lần (< 300 U/l)
▪ AST > ALT
 AST/ALT (De Ritis Ratio)

Bình thường: ALT > AST AST/ALT <1

• AST/ALT > 1: bệnh gan rượu, xơ gan, tổn thương gan do thiếu
máu (ischemic liver injury), bệnh gan sung huyết, do thuốc…
• AST/ALT < 1: VG do virus, NASH, thuốc và độc tố và các NN khác
(tự miễn, Hemochromatosis, Wilson, thiếu alpha 1 antitrypsin…)
 NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG TẾ BÀO GAN

▪ Virus: hướng gan và không hướng

gan (CMV, EBV, HSV)
▪ Rượu
▪ NAFLD ĐẶC ĐIỂM
▪ Thuốc, độc tố - ALP < 3 lần ULN
▪ VG tự miễn - ALT, AST tăng
▪ Tổn thương gan do thiếu máu - ± Bilirubin tăng
▪ Wilson, Hemochromatosis
▪ Thiếu alpha 1 antitrypsin
▪ Celiac sprue
 Tỷ số Bilirubin TT / Bilirubin TP
▪ < 20% tăng Bilirubin GT ưu thế
BILIRUBIN

▪ 20-50% tăng Bilirubin hỗn hợp (VD tại gan)

▪ > 50% tăng Bilirubin TT ưu thế (VD tại hay sau gan)
▪ Có ý nghĩa tiên lượng: ALT, AST tăng cao XN Bilirubin, TQ

VGB mạn: không tăng, trừ đợt cấp hay xơ gan mất bù theo
kiểu tăng hỗn hợp hay TT chiếm ưu thế
CHỨC NĂNG GAN PROTHROMBIN TIME / INR

▪ Gan tổng hợp hầu hết các YTĐM (11 YTĐM) ngoại trừ VIII
II, VII, IX, X cần Vit K để tổng hợp
▪ Vit K1 10mg TDD, nếu PT cải thiện tối thiểu 30% sau 24
giờ
 thiếu Vit K1 (test Kohler)
▪ PT/INR là chỉ số tiên lượng tốt nhất của bệnh gan cấp và
mạn.
 ALBUMIN
▪ Chiếm 65%- 85% lượng protein Alb/Glo >1
▪ Suy gan mạn: Albumin giảm
▪ NN khác : Tăng thể tích huyết tương, mất qua thận, TH,
SDD, viêm hệ thống  không chuyên biệt
▪ TG bán huỷ 21 ngày
▪ Không phải là chỉ điểm của suy gan cấp hay suy gan
mạn nhẹ
 2. CÁC DẤU ẤN HBV

• HBsAg Anti HBs (HBsAb)

• HBcAg Anti HBc
5 HBV, HBV DNA
(IgM, IgG)
• HBeAg  Anti HBe
• HBV DNA
 HBsAg, anti HBs (HBsAb)

• HBsAg (+)  đang nhiễm HBV

• HBsAg (+) ≥ 6 tháng  nhiễm mạn
• Anti HBs (+)
 Miễn nhiễm tự nhiên: anti HBc (+)
 Miễn nhiễm do chủng ngừa: anti HBc (-).
 HBsAg định lượng (qHBsAg)

• Nồng độ HBsAg huyết thanh phản ánh hoạt động phiên mã của cccDNA trong gan, có vai
trò quan trọng trong việc duy trì nhiễm HBV mãn
www.nature.com/nrgastro
 MỐI TƯƠNG QUAN CỦA HBsAg VỚI CÁC DẤU ẤN KHÁC

Nồng độ HBsAg huyết thanh tương quan chặt với các dấu ấn khác đối với
HBeAg dương: HBsAg tương quan tuyến tính tốt với HBV DNA huyết
thanh (r = 0,69, p <0,0001) và ccc DNA (r = 0,71, p = 0,0014).
HBeAg âm: HBsAg tương quan yếu với HBV DNA huyết thanh (r = 0,28, p
= 0,01) và không có mối tương quan với cccDNA (r = 0,15, p = 0,45).

Thompson AJ, et al. Hepatology. 2010;51(6):1933–44

Có thể có sự không tương đồng giữa qHBsAg và HBV DNA

 qHBsAg và HBV DNA có thể cung cấp những thống tin lâm sàng chính xác hơn, giúp
theo dõi và dự đoán kết quả điều trị
BN VGBM chưa điều trị

Lung-Yi Mak , et al. Hepatol Int. 2020 Jan;14(1):35-46.

BN VGBM đang điều trị

Lung-Yi Mak , et al. Hepatol Int. 2020 Jan;14(1):35-46.

 anti HBc (HBcAb)

• Anti HBc (+ ) có tiếp xúc HBV

• IgM anti HBc  nhiễm cấp
• IgG anti HBc  nhiễm mạn hay đã miễn nhiễm
• Anti HBc (+) chỉ tạo ra khi nhiễm HBV, không tạo ra
được khi chủng ngừa
HBsAg (-), anti HBs(-), IgM anti HBc (+)
 Giai đoạn cửa sổ trong nhiễm cấp
 HBeAg, anti HBe, HBV DNA

HBeAg , HBV DNA  ĐÁNH GIÁ SỰ NHÂN LÊN CỦA HBV

HBeAg + , HBV DNA + HBV đang nhân lên

HBV thể hoang dại (wild type)
Anti HBe -
HBV đang nhân lên
HBeAg - , HBV DNA + HBV thể biến chủng (mutation)
Anti HBe +
Recommendations and Reports / March 10, 2023 / 72(1);1–25
Recommendations and Reports / March 10, 2023 / 72(1);1–25
 3. ĐÁNH GIÁ XƠ HOÁ GAN

Xâm nhập Sinh thiết gan

Không Dấu ấn huyết thanh (Serologic markers)
xâm nhập - Gián tiếp (thay đổi CN gan)
- Trực tiếp (chuyển hoá extracellular matrix)
Elastograpy
- Ultrasound Elastography
✓Strain Elastography
✓Shear wave elastograpy
+ Transient Elastography: TE (FibroScan)
+ Point Shear Wave Elastography: pSWE (ARFI)
+ 2D Shear Wave Elastography: 2D SWE (SSI)
- Magnetic Resonance Elastography: MRE
 CHỈ SỐ APRI
▪ APRI được xây dựng bởi Wai CT và cs (2003) tại Hoa Kỳ
APRI= [( AST / ULN AST ) x 100] / tiểu cầu (109/l)
ULN (upper limit of normal): giới hạn bình thường trên của phòng XN
VD: AST 68 IU/ml, tiểu cầu 90.000/µl APRI = 68/40x100/90 = 1,89
▪ Độ chính xác vừa phải, thấp hơn FibroTest, Fibrometer, Fibroscore trong
XH đáng kể và nặng**  đơn giản và hữu ích bước đầu đánh giá XHG

• < 0,5 : F0, F1

• 0,5 - < 1,0 : F2
• 1,0 - < 2,0 : F3, F4
• > 2,0 : F4
27
 SIÊU ÂM ĐÀN HỒI

Figure 1: Ultrasound liver elastography: (a) transient elastography. (b) Acoustic radiation
force impulse. (c) Two-dimensional shear-wave elastography. (d) Strain-based elastography
Hạn chế của pp đánh giá XHG không xâm nhập

The combination of serologic markers or the combination of liver

stiffness measurement and serologic marker improve accuracy

Loomba R, Adams LA. Gut 2020;0:1–10. doi:10.1136/gutjnl-2018-317593

 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐỘ CỨNG GAN

ĐỘ CỨNG CỦA GAN CÓ THỂ BỊ ẢNH HƯỞNG ĐÁNG KỂ:

• Tình trạng viêm hoại tử tế bào gan (lưu ý VG cấp, đợt cấp của VGM, ALT > x 5 ULN)
• Gan sung huyết
• Ứ mật
• Béo phì
• Sau ăn
• Sử dụng β-blocker
 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN SA ĐÀN HỒI

1. Không kiểm soát các yếu tố ảnh hưởng đến độ cứng gan (thường không nhịn,
men gan cao, mới vận động)
2. Không kiểm tra kỹ thuật
3. Kết quả không phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng
- Độ cứng gan tăng mặc dù đáp ứng LS, sinh hoá, virus
 NN khác gây viêm gan
 Đánh giá XHG bằng pp khác: APRI, FIB4, FibroScan, ARFI
- Không tương hợp với pp đánh giá XHG khác ???
 VÍ DỤ: KIỂM TRA KỸ THUẬT FIBROSCAN

1. Probe
• Vị trí đúng ?

• Good quality shear wave ?

• M, XL ?

2. Số lần đo >=10 ?
Kiểm tra có 10 hình ?
3. Success rate >= 60% ?
4. IQR/ Med <= 30 ?
 VÍ DỤ

Probe
• Vị trí không đúng
(TM không đồng nhất,
quá cao)
• Good quality shear
wave OK
• M, XL: M. OK
Success rate < 60%
(10/24)
IQR/ Med 24%
 KHÔNG CHẤP NHẬN
 PHỐI HỢP 2 PHƯƠNG PHÁP

Phối hợp APRI với TE cũng làm tăng độ đặc hiệu 100%, PPV 100% trong XH
đáng kể [1].
Phối hợp dấu ấn sinh học (Fibrotest, FIB-4, NFS) với FibroScan tăng độ chính
xác, độ đặc hiệu với kết quả concordant giúp loại trừ hay xác định xơ gan với
NPV and PPV >90% [2-5]
Phối hợp APRI với ARFI: tăng PPV lên 100%, độ đặc hiệu lên 100% đối với
XH đáng kể [7]

1. Crisan D, Radu C, Lupsor M, (2012), Hepatitis monthly, 12(3), pp. 177-184

2. Petta S, Vanni E, Bugianesi E, et al. Liver Int 2015;35:1566–73.
3. Boursier J, de Ledinghen V, Zarski J-P, et al. Hepatology 2012;55:58–67.
4. Sebastiani G, Halfon P, Castera L, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:92–104.
5. Petta S, Wong VW-S, Cammà C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:617–27.
6. Trần Thị Khánh Tường, Hoàng Trọng Thảng, (2015), Tạp chí Y Dược học