Ref No: Adm/QF/BBPK/010718/Rev00

BORANG BUTIRAN PENGUSAHA KANTIN

Bahagian A (Butir Peribadi)

1. Nama Pengusaha/Pengurus: ________________________________________________

2. No. KP : ____________________________________________________
3. Tarikh Lahir : ____________________________________________________
4. Alamat Kediaman : ____________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Telefon Rumah: ___________________ 6. Telefon Bimbit: _______________________
6. Jantina: ___________________________ 8. Agama: ____________________________

9. Kaum: ______________________

10. Warganegara: _____________________

11. Negara Asal (Jika bukan warganegara): _______________________

12. Status Perkahwinan: _______________________

13. Pernahkah Pemohon Mmenghidap Sebarang Penyakit: ____________

Jika ada, sila nyatakan: ____________________________

14. Sijil Kursus Pengendalian Makanan: __________________________________________

15. Telah menjalani Pemeriksaan Kesihatan dan Tarikh menerima suntikan

Typhoid (Ty2): __________________ (sila sertakan Salinan sijil suntikan)

Bahagian B

1. Nama Syarikat: ___________________________________________________________

2. Alamat Syarikat: _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

3. No. Telefon Pejabat Pengoperasian syarikat: ___________________________________

4. No. Pendaftaran Perniagaan (SSM) __________________________________________

Akta Syarikat 1965 – Borang 9/Borang 49 bagi Syarikat Sdn Bhd (Sertakan salinan sijil)

5. Tarikh Pendaftaran SSM: ________________

6. Tarikh Tamat Pendaftaran (SSM): ___________________

7. No. Pendaftaran Sijil Kewangan: ____________________ (Sertakan salinan sijil)

8. Tarikh Pendaftaran Sijil Kewangan: ______________________

9. Tarikh Tamat Sijil Kewangan: __________________________

10. Jumlah Modal Pusingan (sertakan salinan Penyata Bank): ______________________

11. Butir-butir pemilikan syarikat:

Perseorangan:

Nama Pemilik No. Kad Pengenalan

Perkongsian:

Nama Perkongsian No. Kad Penganalan Peratus Perkongsian

Page 2 of 3
12. Pengalaman Berniaga:

Bil Tempat Berniaga Tahun

13. Adakah anda sedang mengusahakan kantin di mana-mana syarikat sewaktu permohonan
ini?

a) Ya / Tidak
b) Jika Ya nyatakan syarikat: __________________________________
c) Tempoh tamat perjanjian: ___________________________________

14. Saya mempunyai ______________ pekerja bagi membantu mengendalikan kantin

syarikat ini.

15. Bersama-sama ini disertakan gambar-gambar berkaitan, dokumen, sijil, /surat

penghargaan bagi menyokong permohonan saya. (jika ada)

Dengan ini disahkan bahawa apa yang dinyatakan di atas itu adalah benar.

Saya yang benar,

_______________________________
Tandatangan Pemohon

(Cop syarikat jika ada)

Tarikh: ____________________

Page 3 of 3