What is

WHIPPLE
?
 pancreatico -duodenectom

Allen Oldfather Whipple

(1881-1963)
 Pancreatic cysts
Pancreas, Duodenum or bile
Pancreatitis duct is affected by cancer or
Ampullary cancer other disorder
Bile duct cancer
Neuroendocrine tumors
Indicatio
Small bowel cancer n
Trauma to the pancreas or small
intestine
Other tumors or disorders involving
the pancreas, duodenum or bile duct
 A thai female, 38 years old
PI/PH : อุบัติเหตุจราจร
EMS ออกรับ เจอผู้ป่ วย
ร้องครางตัวเย็น
PE : E4VtM6 pupil 2 mm
MV all extremities Abd; AW
3x3 cm., distension ,
generalized guarding

CC : Refer จากแหลม Dx. Blunt abdominal injury

ฉบัง trauma level 1 Bp with shock
drop (95/58) FAST
positive

Hx.
MCA Treatment : set OR for explore lap
1 ก.ค. 63
FAST
Focused
assessment
sonography in
trauma

Pt. FAST positive with

vital sign unstable
Set OR for Explore-lap
 Abdominal injury
Blunt mechanism
Penetrating mechanism
Solid organ ; Liver, Spleen, Kidney,
Pancreas
Hollow viscus organ ; small bowel,
large bowel,stomach, rectum
Mesentery and vascular
Sign hollow viscus organ perforation :
peritoneal signs เช่น involuntary
guarding abdominal, board-like rigidity
Dx. Blunt abdominal injury with shock
shock จาก active bleeding ไม่ทราบ
ตำแหน่ง สัญนิษฐานจาก
PE. AW ที่ลิ้นปี่ใต้ชายโครงขวา, generalized
guardind มี
Hollow viscus : Guarding
Explore >
SMV injury ทำ Supra iliac cross clamp ใต้
ชายโครง > bleed slow down
 Trauma complete
whipple

2. C-loop
injury
3. Head pancreas 1. Stomach perforate
injury gr.5 บริเวณ gastric
antrum เหนือ pylorus
specimen
American Association for surgery in trauma Pancreatic trauma grading system

Gr.1 Managed Conservativeley

Gr.2 Require simple drainage/
Debridement
Gr.3-5 Managed by performing a
pancreatectomy
 WHIPPL
E
Pancreaticoduodenectomy(
PD)
1. Gall bladder, cystic, CBD
2. Stomach (Antrectomy)
3. Duodenum +/- proximal of jejunum
4. Head of pancrease
 การ resection ใน pt.
1. Duodenum cause c-loop injury and
need damage control
2. Head of pancrease cause injury gr. 5
and need damage control
3. Stomach (antrectomy) -> pt. stomach
perforate บริเวณ antrum เหนือ pylorus
ไปเล็กน้อย
4. Gall bladder and cystic duct

Disease Trauma

ตัด gall bladder, cystic duct

ตัด gall bladder, cystic duct,
เนื่องจาก need space 2 cm.
CBD เนื่องจากต้องส่งตรวจ
And need CBD free ในการ
margin ว่าเป็ น ca หรือไม่
เย็บ
 Reconstruction

1. Pancreato - jejunostomy ( PJ )
2. Hepatico - jejunostomy
3. Gastro - jejunostomy
การ reconstruction
1. PJ
pancreato- jejunostomy

END - SIDE
การ reconstruction
PJ
pancreato- jejunostomy

END -
END

DUNKIN
G
END - SIDE
นิยมต่อ PD เข้า mucosa ของ duodenum ใน case
disease เนื่องจาก obstruction ของ mass จะเป็ นการ
dilate PD ทำให้สามารถต่อได้ง่ายขึ้น

Pt. ต่อแบบ End - End

เนื่องจาก PD เล็ก เพราะไม่มีการ dilate จากการ obstruction
ทำให้ต่อยากต้องใช้เวลาต่อนาน
Pt. Trauma ต้องใช้เวลาในการผ่าตัดให้เร็วที่สุด จึงเลือกการ
ต่อแบบ END -END (DUNKING) ที่ต่อง่ายกว่า End - Side
 การ reconstruction
END -
SIDE
2.1 Hepatico-
jejunostomy

Case ต่อแบบ
2.2 Choledoco - jejunostomy
1. ผู้ป่ วยมี blood supply ดี

2. pt. trauma กลัวเรื่อง adhesion (การดึงรั้ง)

การ reconstruction

SIDE -
SIDE
3. Gastro - jejunostomy
การ
วาง
drai
1. Abdominal ; Jackson’s Pratt

ndrain
2. Jejunostomy drain content from
2
3. Gastrostomy stony drain gastric
anastamosis
4. Feeding
content
jet
Risks/
Complicatio
ns ระยะแรก ระยะหลัง

Bleeding at surgical area

Infection of the incision area or
inside abdomen
leakage from the pancreas or bile
duct connection
Complication Post - op
1. Sepsis

> classification เป็ น dirty wound จาก gastric content

leak
(6 ก.ค. 63) แพทย์ set or เพื่อ abdominal toilet
2. Renal shut down
> สูญเสียเลือดมาก ...> ติดตามเคส
Risk

1. PJ leak
> การเย็บ PJ ไม่ได้เอา jejunum ครอบ pancreas
เนื่องจาก jejunum เล็กไม่สามารถหุ้ม pancreas ได้
Thank you
 BASIC
INCISION

1. Bilateral subcostal Alternative incision is a saber slash incision

from the left chest parallel to the right
2. Midline incision subcostal margin. This causes left subcostal
pain, however whereas the two incision
illustrated provide good exposure and less
pain.
Pancreas

Behind the
stomach
Attached to the
first part of the
small intestine
Make hormones
and digestive
juice
 functions of pancreas
Exocrine : produce enzyme important to digestion.
Trypsin digest proteins
Amylase digest carbohydrates
Gall bladder produce
bile digest Lypase break down fats
fats,carb.,protein
Endocrine : create and release hormones
Insulin
Glucagon
PD (Classic Whipple resection pancreaticoduodenectomy)
PPPD (Modified Whipple pyloric preserving pancreatico -
duodenectomy)
PPPD
Laboratory

Electrolyte : K 3.22 L (3.5-5.5), Co2 12.2 L (22-29)

CBC (1 ก.ค.63) : WBC 11.06 L (3.6-10),
CBC (2 ก.ค. 63) : HGB 10.9 L (12-16), HCT 32.1 L (36-48), MCV L,
MCH L, Neutrophil 89.7 H (40-75), Lymphocyte L, Monocytes L,
Eosinophil L, Basophils L
Risks
/
Com
plicat Commo Uncommon
ions n
Bleeding at surgical area Fistula : Biliary, Duodenal, Gastric
Infection of the incision area or inside Organ failure : cardiac, hepatic,
abdomen pulmonary, renal
Delayed emptying of the stomach, which Pancreatitis
may it difficult to eat or to keep food down
temporarily Marginal ulceration
leakage from the pancreas or bile duct
connection

Pancreas fistula
Diabetes, temporary or permanent
การพยาบาล