‫الصورة‬

‫العدد‪:‬‬
‫‪2023/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التأريخ‪:‬‬
‫شهادة حياة‬
‫‪2023/‬‬ ‫التعهد المقدم من قبل المتقاعد المقيم خارج العراق لشهر‬
‫الرقم التقاعدي‪:‬‬
‫الجهة التي يستلم منها الراتب التقاعدي‪:‬‬
‫اإلسم الثالثي واللقب‪:‬‬
‫الحالة اإلجتماعية ‪:‬‬
‫الدائرة التي كان يعمل فيها المتقاعد‪:‬‬
‫العنوان الدائم داخل العراق‪:‬‬
‫اإلسم الثالثي للوكيل داخل العراق‪:‬‬
‫اإلسم الثالثي لوالدة المتقاعد‪:‬‬
‫البلد الذي يقيم فيه المتقاعد خارج العراق وعنوانه الدائم‪:‬‬
‫رقم الهاتف‪:‬‬
‫سبب اإلقامة خارج العراق‪:‬‬
‫تاريخ آخر مرة دخل العراق‪:‬‬
‫تاريخ آخر مرة خرج من العراق‪:‬‬
‫أسماء االطفال( إن وجدت) وتاريخ والدتهم‪:‬‬
‫‪-2‬‬ ‫‪-1‬‬
‫أويد بأن المعلومات أعاله قد ثبتت أمامي من قبل المتقاعد السيدة‪/‬السيد‪................................‬‬
‫وأنها‪/‬انه على قيد الحياة‪.‬‬

‫القنصل‬ ‫أسم وتوقيع المتقاعد‪:‬‬

‫‪Tel.: + 16132369177| + 16132362629‬‬

‫‪Laurier Ave. E, Ottawa, Ontario 189‬‬ ‫‪www.mofa.gov.iq‬‬ ‫‪Fax: + 16132369641| + 16135671101‬‬
‫‪K1N 7N3, Canada‬‬ ‫‪info@iqemb.ca‬‬