Case Number: 1054693602

11/14/2023

Need Help? Call 2-1-1

or for out of the state callers,
call 1-877-541-7905
Adriana Carolina Villegas Sr Fax: 1-877-447-2839
APT 197
3240 Las Vegas TRL Mail: Texas Health and Human Services
Fort Worth TX 76116-4936 Commission
PO Box 149024
Austin Texas 78714-9024
If you have a hearing or speech disability,
call 7-1-1 or any relay service.

To find out if you can get or keep getting benefits, we need more facts from you:
You are getting this packet because either: (1) you applied for benefits, (2) you reported a change to your case, or (3)
we must check your income to see if you can still get benefits.
Inside this packet you will find:
• A list of the items we need from you.
• A pre-paid envelope.

You also might find other forms you can fill out and send to us.

Send us the items by 11/27/2023

If you need help, call us at 2-1-1 or 877-541-7905. After you pick a language, press 2. We can take your call
Monday to Friday, 8 a.m. to 6 p.m. Central Time.
For help or questions about your Lone Star Card account, call 1-800-777-7328 (7EBT).
You still need to send us the items by this due date.

If you don't send us your items by this date,

you might not get benefits or your benefits might end.

There are 4 ways to send us the items we need:

Pick one of these ways to send the items back to us:
• YourTexasBenefits.com: You can upload your items online.

• Your Texas Benefits Mobile App: You can upload your items using the mobile app.
The app is free to download in the Google Play and Apple iTunes stores.

• Mail: Mail this letter and the items we need in the pre-paid envelope that came in this packet.

•
Fax: Fax this letter and the items we need to 1-877-447-2839.

Don't forget:
• Put your case number on everything you send us.
• If you send us a letter or statement showing proof of facts we need, make sure the person who writes it includes:
(1) their name, (2) their address, (3) their phone number, (4) the date they wrote it, and (5) their signature.

Form 1020 Page 1 of 7

12/2022 T-01020-0774700579
 Benefit programs affected and due date:

Program EDG number Due date

For Medicaid for Pregnant Women: 722096750 12/11/23

If you're afraid that giving us facts about someone could cause harm (physical or emotional) to you or
your child:
If you're applying for or renewing Medicaid or CHIP benefits, you might not need to give us facts about that
person. You might be able to get the "Family Violence Exemption."
Let us know if you're afraid to give facts about someone:

• Phone: Call 2-1-1 or 1-877-541-7905 (after picking a language, press 2).

• Mail: TEXAS HEALTH AND HUMAN SERVICES COMMISSION,P O Box 149024,

Austin, Texas 78714-9024
• In person: At a benefits office. To find one near you, go to YourTexasBenefits.com or call 2-1-1 or
1-877-541-7905 (after picking a language, press 1).
• Fax: 1-877-447-2839.

Form 1020 Page 2 of 7

12/2022 T-01020-0774700579
 LIST OF INFORMATION NEEDED AND/OR ACTION REQUIRED:
Name(s) Program(s) Information/Action Requested Acceptable Verification/Proof
Adriana Villegas Medicaid Provide citizenship verification. Family Bible record
Government records
Indian census records
L1 - Finding of citizenship by another Federal/State
agency
L1 - Tribal census document
L1- Verified by SSA (SOLQ,WTPY,HUB)
L1- Verified by SSA (SOLQ,WTPY,HUB) with
indication of death
L1-Certificate of US Citizenship
L1-Certificate of degree of Indian blood
L1-Current or Denied MA for Newborns (TP 45)
L1-Current or denied CHIP perinatal EDG for the
child
L1-Tribal enrollment card
L1-US Passport
L2 - Verified by DHS (SAVE, HUB)
L2- Early School Record
L2- Evidence of Meeting Child Citizenship Act of
2000 Automatic Criteria
L2- Religious record of birth recorded in the US and
showing a US place of birth
L2-BVS inquiry
L2-Certification of Birth Abroad (FS 545 or DS-1350)
L2-Evidence of US Civil Service employment before
June 1, 1976
L2-Federal/State Census Record
L2-Final Adoption Decree with child's name and US
place of birth
L2-Form H1097, Affidavit for Citizenship/Identity
L2-Hospital Record of Birth
L2-Institutional admission papers from a nursing
facility, skilled care facility or other institution
L2-Life, health, or other insurance record showing a
US place of birth
L2-Medical (clinic, doctor or hospital) record
L2-Northern Mariana Identification Card (I-873)
L2-Other Acceptable
L2-Report of Birth Abroad of a US Citizen (FS-240)

Form 1020-A Page 3 of 7

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 Name(s) Program(s) Information/Action Requested Acceptable Verification/Proof
L2-US Birth Certificate
L2-US Citizen Identification Card (Form I-179 or
I-197)
L2-US Military Record showing a US place of birth
(Example: DD-214)
Regional attorney for derivative citizenship
Voter registration card
Dalmiro Lopez Medicaid Provide verification of all self employment Business records and receipts
income. 11/10/2023 Checks.
Form 1049 Client's Statement of Self-Employment
Income
Last year's tax return.
Statement from Payment provider or IRS Form 1099
Tax Form 1099
Dalmiro Lopez Medicaid Provide verification of self-employment income Business records and receipts
for the following pay periods. 11/10/2023; Checks.
11/03/2023; 10/27/2023; 10/20/2023 Form 1049 Client's Statement of Self-Employment
Income
Statement from Payment provider or IRS Form 1099
Adriana Villegas Medicaid Provide verification of the identity of the 2 or more corroborating documents (w/L2)
pregnant woman. Adoption records or papers
Birth certificate
Certificate of Naturalization
Certificate of US citizenship
Check or check stub
Citizenship verified by SSA (SOLQ,WTPY,HUB)
Client statement
Collateral statement
Current or Denied MA for Newborns (TP 45)
Current or denied CHIP perinatal EDG for the child
DPS ID card
Driver's License (w/L2)
Finding of citizenship by another Federal/State
agency
For children age 15 or younger: school, nursery or
day-care record
For children under 19, clinic doctor, hospital record
(w/L2)
For children under 19, school record (w/L2)
Form H1097, Affidavit of Citizenship (w/L2)
Health Care Admission Statement

Form 1020-A Page 4 of 7

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 Name(s) Program(s) Information/Action Requested Acceptable Verification/Proof
Hospital Record of Birth
ID card issued by federal/state government
Identification Card Issued by Federal, state or local
government (w/L2)
Immigration Documents
Immigration Status verified by DHS (SAVE,HUB)
Military Dependent's ID Card with Photo or other
identifying info (w/L2)
Other acceptable
School ID card with Photo or other identifying info
(w/L2)
Signed Medicaid application
Tribal enrollment card
U.S. passport
US Coast Guard Merchant Mariner card with photo
or other identify info (w/L2)
US Military Card/Draft Record with Photo or other
identifying info (w/L2)
Voter registration card (w/L2)
Work ID with Photo or other identifying info (w/L2)
Adriana Villegas Medicaid Provide verification of where you live. Bill/receipt/records
Child care provider
Church or baptismal record
City or crisscross directory
DPS ID
Employer
Form 1857 Landlord Verification
Home visit
Mail received with name and address
Mortgage Company Statement
Non-relative
Official records of ownership of property
Post office records
Rent/mortgage receipt
School or Day Care Record
Telephone directory
Texas Motor Vehicle Commission (DMV)
Texas driver's license (valid)
VolAg
Voter registration card
Adriana Villegas Medicaid Send a receipt showing you have applied for a Form 1106

Form 1020-A Page 5 of 7

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 Name(s) Program(s) Information/Action Requested Acceptable Verification/Proof
Social Security Number. Form SSA-2853
Form SSA-5028

Form 1020-A Page 6 of 7

12/2022 T-01020-0774700579
 Texas Health and Human Services Commission
PO Box 149024
Austin Texas 78714-9024

Case Number:1054693602

The enclosed Missing Information form (Form 1020) includes a list of documents you need to send to us
so we can determine your eligibility for services.

See page 1 to find out how to send us your forms.

El formulario adjunto de información faltante (Formulario 1020) incluye una lista de documentos que
usted necesita enviarnos para que podamos determiner si usted reúne los requisitos para los servicios.

Vea la página 1 para saber cómo enviarnos sus documentos.

Form 1020B Page 7 of 7

12/2022 T-01020-0774700579
This page intentionally left blank
 Case Number: 1054693602

11/14/2023

Call 2-1-1
Need Help? or for out of the state callers,
call 1-877-541-7905
Adriana Carolina Villegas Sr Fax: 1-877-447-2839
APT 197
3240 Las Vegas TRL Mail: Texas Health and Human Services
Commission
Fort Worth TX 76116-4936
PO Box 149024
Austin Texas 78714-9024

If you have a hearing or speech disability,

call 7-1-1 or any relay service.

Para saber si puede seguir recibiendo beneficios, necesitamos más información:

Le enviamos este paquete porque: (1) solicitó beneficios, (2) avisó sobre cambios en su caso, o (3) tenemos que revisar su
ingreso para saber si puede continuar recibiendo beneficios.
En este paquete encontrará:
.
.
Una lista de documentos que necesitamos nos envíe
Un sobre pre-pagado.
También podría incluir otros formularios para llenar y enviar.

Envíenos los documentos en o antes del 11/27/2023

Si necesita ayuda llame al 2-1-1 o 1-877-541-7905.
Luego de escoger un idioma, oprima el 2. Podemos atender su llamada de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora
del centro.
Para recibir ayuda o si tiene preguntas sobre su cuenta de Lone Star, llame al 800-777-7328 (7EBT).
Aún tiene que enviarnos los documentos en o antes de la fecha límite.

Si no envía los documentos en o antes de la fecha límite,

no podrá recibir beneficios o sus beneficios terminarán.

Hay 4 maneras para enviarnos lo que necesitamos:

Escoja una de estas opciones para enviarnos los documentos:
. YourTexasBenefits.com: Puede cargar los documentos por Internet.
. Aplicación de Your Texas Benefits: Puede subir sus documentos usando nuestra aplicación
para celular. La aplicación puede bajarse sin costo en Google Play y en iTunes de Apple.
. Por correo: Envíe esta carta y los documentos que necesitamos en el sobre pre-pagado que
le enviamos en este paquete.
. Por fax: Envíe esta carta y los documentos que necesitamos por fax al 1-877-447-2839.

Recuerde:
. Anotar el número de caso en cualquier documento que nos envíe.
. Si va a enviar una carta o declaración que muestre prueba de los datos que necesitamos, asegúrese que la
persona que la escriba incluya: (1) su nombre, (2) dirección, (3) número de teléfono, (4) la fecha en que
escribió la carta y (5) su firma

Forma 1020 Página 1 de 6

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 Programas de beneficios que se afectan y las fechas límites:

Programa Número EDG Fecha límite

Para Medicaid para Mujeres Embarazadas: 722096750 12/11/23

Si tiene miedo de darnos datos de alguien porque piensa que puede causarles daño (físico o emocional)
a usted o a su niño:
Podría obtener una "Exención de Violencia Doméstica" si solicita o renueva beneficios de Medicaid o de CHIP.
Esto quiere decir que podría no tener que darnos los datos sobre esa persona si tiene miedo de darnos datos
porque piensa que puede causarles daño (físico o emocional) a usted o a su niño.

Avísenos si tiene miedo de darnos datos sobre alguien:

·• Número de teléfono: llame al 2-1-1 o 1-877-541-7905 (después de escoger un idioma, oprima el 2).
• ·Por correo: TEXAS HEALTH AND HUMAN SERVICES COMMISSION, P O Box 149024,
Austin, Texas 78714-9024
• ·En persona: en una oficina de beneficios. Para encontrar una oficina cerca de usted, llame al 2-1-1 o
1-877-541-7905 (después de escoger un idioma, oprima el 1).
• Por fax: 1-877-447-2839.

Forma 1020 Página 2 de 6

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 LISTA DE INFORMACIÓN QUE SE NECESITA Y/O ACCIÓN REQUERIDA:
Nombre(s) Programa(s) Información/Acción Solicitada Verificación/Prueba Aceptable

Adriana Villegas Medicaid Envíe un recibo que muestre que usted ha Formulario 1106
solicitado un número de Seguro Social. Formulario 2583 - Transmisión de información de
elecciones, copia de cheques, talonarios o
declaraciones de ganancias, funcionario de
reembolso del taller o de la escuela estatal
Formulario SSA-5028
Adriana Villegas Medicaid Provea verificación de ciudadanía. Acta de nacimiento
Anotaciones en la Biblia familiar
Búsqueda automatizada en la Oficina de
Estadísticas Demográficas
Censo de las Tribus
Certificado de ciudadanía
Certificado de sangre indígena
Declaración jurada de un ciudadano estadounidense
Documentos de la iglesia o fe de bautismo
Documentos del gobierno
Expediente medico (clínica, doctor u hospital)
Expedientes hospitalarios
Hoja de servicio militar
Informe de nacimiento en el extranjero de un
ciudadano estadounidense (FS 240)
Otra declaración aceptable
Papeles de ingreso en un centro para
convalecientes, centro de atención especializada u
otra institución
Pasaporte estadounidense
Procurador regional para la ciudadanía derivada
Prueba de empleo con el servicio civil de Estados
Unidos antes del primero de junio de 1976
Registro de nacimiento en el extranjero (FS 545 o
DS-1350)
Registro de seguro de vida, medico u otro
Registros del censo indígena
Registros del centro de cuidado de niños o
preescolar
Sentencia final de adopción
Tarjeta de identificación de Mariana del Norte (I-873)
Tarjeta de identificación de ciudadano

Forma 1020-A Página 3 de 6

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 Nombre(s) Programa(s) Información/Acción Solicitada Verificación/Prueba Aceptable
estadounidense (Forma I-179 o I-197)
Tarjeta de inscripción a la tribu
Tarjeta de inscripción de votante
federal o estatal del censo
Adriana Villegas Medicaid Provea verificación de dónde usted vive. Carta de persona que no sea pariente
Correo recibido con nombre y dirección
Declaración de la compañía hipotecaria
Declaración de persona que cuida al niño
Directorio de la ciudad o del área
Directorio telefónico
Documento de la iglesia o fe de bautismo
Documentos de la escuela o guardería
Documentos del Correo
Documentos oficiales de que la persona es dueña
de la propiedad
Empleador
Formulario 1857 - Verificación del arrendador
Formulario de VolAg 1857 - Verificación del
arrendador
Licencia de conducir de Texas (válida)
Recibo de renta/hipoteca
Recibos/documentos/facturas de servicios públicos
Registros del Departamento de Vehículos
Motorizados
Tarjeta de identificación del Departamento de
Seguridad Pública
Tarjeta de inscripción de votante
Visita al hogar
Adriana Villegas Medicaid Provea verificación de la identidad de la mujer Acta de nacimiento
embarazada. Certificado de Ciudadanía de los Estados Unidos
Certificado de Naturalización
Cheque o talonario
Declaración colateral
Declaración del cliente
Documentos de adopción
Documentos de inmigración
Expedientes de nacimiento del hospital
Expedientes escolares, entre ellos, expedientes de
la guardería para niños menores de 16 años
Formulario u otro tipo de documento que confirme
ciudadanía por parte de otra agencia federal o

Forma 1020-A Página 4 de 6

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 Nombre(s) Programa(s) Información/Acción Solicitada Verificación/Prueba Aceptable
estatal
Identificación de dependiente militar
Identificación del trabajo con foto
Licencia de conducir
Otra declaración aceptable
Para niños de 15 años de edad o menores,
expediente médico (clínica u hospital)
Para niños de 15 años de edad o menores,
expedientes de la escuela o del centro de cuidado
para niños
Pasaporte estadounidense
Tarjeta de identificación de la escuela con foto
Tarjeta de identificación del Departamento de
Seguridad Pública
Tarjeta de identificación emitida por el gobierno
federal / estatal
Tarjeta de identificación emitida por el gobierno
federal, estatal, o local (w/L2)
Tarjeta de inscripción a la tribu
Tarjeta de inscripción de votante
Tarjeta de marino mercante con foto u otra
información de identificación otorgada por el
Servicio de Guardacostas de los Estados Unidos
Tarjeta militar o cartilla militar estadounidense
Dalmiro Lopez Medicaid Provea verificación de todo el ingreso por Cheques.
empleo por cuenta propia. 11/10/2023 Declaración de impuesto del IRS del año pasado.
Declaración del proveedor de pagos o Formulario
1099 del IRS
Expedientes y recibos del negocio
Formulario 1049 - Declaración del cliente sobre
trabajo por cuenta propia
Dalmiro Lopez Medicaid Provea verificación del ingreso por trabajo por Cheques.
cuenta propia para los siguientes períodos de Declaración del proveedor de pagos o Formulario
pago. 11/10/2023; 11/03/2023; 10/27/2023; 1099 del IRS
10/20/2023 Expedientes y recibos del negocio
Formulario 1049 - Declaración del cliente sobre
trabajo por cuenta propia

Forma 1020-A Página 5 de 6

12/2022 T-01020-0774700579
 Texas Health and Human Services Commission
PO Box 149024
Austin Texas 78714-9024

Case Number:1054693602

The enclosed Missing Information form (Form 1020) includes a list of documents you need to send to us
so we can determine your eligibility for services.

See page 1 to find out how to send us your forms.

El formulario adjunto de información faltante (Formulario 1020) incluye una lista de documentos que
usted necesita enviarnos para que podamos determinar si usted reúne los requisitos para los servicios.

Vea la página 1 para saber cómo enviarnos sus documentos.

Forma 1020 Página 6 de 6

12/2022 T-01020-0774700579
 LANDLORD VERIFICATION
(This form must be completed by the client's landlord or a representative.)

Client Name: Case Number:

Adriana Carolina Villegas Sr 1054693602

Please provide the tenant's complete residential address:

Street Address: Apt. No.: City: Zip:
3240 Las Vegas TRL APT 197 Fort Worth 76116

1. Date tenant moved in:

2. How many people live in the house or apartment?

3. List the names of all people who live in the house or apartment. List their employer, if known:

Name of Person Working? Employer

Yes No

4. Questions about the rent payment:

Amount of Rent: Tenant's Portion of Rent: Person making payment:

$ $
How often paid?

Weekly Every Two Weeks Twice a Month Monthly

Method of payment?

Cash Check Money Order Other (explain):

Is the tenant current in paying the rent? Yes No What is the total amount of past due rent?

If "No," when was the last month rent was paid? $

Form H1857 T-01857-0774700579 Page 1

09/2022
 5. Questions about the utilities:

Are all utilities included in rent? Yes No

Utilities the Tenant is responsible for paying (check all that apply): Gas Electric Telephone

Utility bills are paid directly to: Landlord Utility Company

Landlord or Representative Name (printed):

Signature - Landlord or Representative Date

Business Address or Residential Address: Telephone:

Form H1857
T-01857-0774700579 Page 2
09/2022
 VERIFICACIÓN DEL DUEÑO
(El dueño de la vivienda del cliente o un representante suyo debe llenar esta forma).

Nombre del cliente: Número de caso:

Adriana Carolina Villegas Sr 1054693602

Favor de dar la dirección completa del domicilio del rentero:

Dirección: Núm. de Apto.: Ciudad: Zip:
3240 Las Vegas TRL APT 197 Fort Worth 76116

1. Fecha en que el rentero ocupó la vivienda:

2. ¿Cuántas personas viven en la casa o en el apartamento?

3. Dé el nombre de las personas que viven en la casa o en el apartamento. Si sabe el nombre del empleador de cada
persona, escribalo:

Nombre de la Persona ¿Trabaja? Empleador

Sí No

4. Preguntas sobre el pago de la renta:

Cantidad del pago: Porción que paga el rentero: ¿Quién paga?

$ $
¿Con qué frecuencia se paga la renta?

Cada Semana Cada Quincena Dos Veces al Mes Cada Mes

¿Cómo se paga?

En efectivo Cheque Giro Postal Otro (explique):

¿Está al día en el pago de la renta? Si No ¿Cuánto se debe de renta?

Si marca "No", ¿cuál fue el último mes que pagó? $

Forma H1857 T-01857-0774700579 Página 1

09/2022
 5. Preguntas sobre los servicios públicos:

¿Están incluidos los servicios públicos en la renta? Si No

Servicios públicos que el rentero tiene que pagar (marque los que apliquen): Gas Electricidad Teléfono

Compañía de
Las cuentas de los servicios se pagan directamente a: Dueño
servicios públicos

Nombre del Dueño de la vivienda o de su

Representante (en letra de molde)

Firma - Dueño o su Representante Fecha

Dirección del Negocio o Dirección del Domicilio Teléfono

Forma H1857
T-01857-0774700579 Página 2
09/2022
 Enumeration Referral
(Complete one form for each SSN referral)
Case Name Client Name Client Date of Birth
Adriana Carolina Villegas Sr Adriana Carolina Villegas Sr 06/07/1999
Client No., or Case No., or EDG No.
773208923 1054693602

Social Security Adm. Dist./Branch Office, Enumeration Unit

Texas Health and Human Services Commission
P O Box 149027
Austin, Texas
78714-9027

The person listed above needs a Social Security Number as a condition of eligibility:
HHSC Staff: Only check Box 1 or 2, not both. Always check Box 3.

The person is a U.S. citizen or legal alien with work authority who is an applicant/recipient of assistance from
the Texas Health and Human Services Commission.
The person is an alien with evidence of lawful admission, but without Department of Homeland Security (DHS)
authority to work in the U.S. and has met all requirements to receive federally funded benefits/services from the
Texas Health and Human Services Commission in accordance to Sec. 1137. [42 USC 1320b-7](a)(1).
Please issue Receipt for Application for a Social Security Number such as Form SSA-5028 or Form SSA-5029 or
other appropriate receipt.

Telephone No. with Area Code

Signature - Advisor Date

FOR SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION USE ONLY (Please return to Texas Health and Human Services Commission upon completion.)

Date Form SS-5 Completed Client Name (if different from above) Client Date of Birth (if different)

Applicant unable to provide all required evidence. (If this box is checked, return this form to the applicant.)
Applicant refused to cooperate in enumeration process.
Applicant assigned a Social Security number "Not Valid for Employment."

Applicant not eligible for SSN. Reason:

Other (explain):

Title

Signature- SSA Employee Date

HHSC REMINDER: If SSA changes the applicant's name or date of birth, correct the case record.

Form H1106/May 2017 T-H1106-0774700579

 CLIENT RESPONSIBILITY: If you fail to obtain a Social Security number (SSN), your benefits may be lowered or your
application denied. If you need help meeting Social Security Administration rules, notify your worker. Your worker
will help you.

Proofs You Need to Apply for a

Social Security Number Card

Proofs you give to obtain an SSN must be originals or copies made by the custodian of the record, such as a county clerk or
registrar. Notarized or uncertified copies are not acceptable. Your proofs will be returned to you.

PROOF OF AGE AND CITIZENSHIP

A birth certificate is the preferred proof. If no birth certificate is available, a U.S. born citizen may furnish:
• A religious record showing age or date of birth. To establish citizenship it must have been recorded within three months
of birth.
• A U.S. hospital birth record.
• A passport.

If no birth certificate is available, a foreign-born U.S. citizen may furnish:

• U.S. Consular Report of Birth Abroad (Form FS-240)
• Certificate of U.S. Citizenship (Form N-560)
• Certificate of Naturalization (Form N-550 or N-570)

PROOF OF ALIEN STATUS

• I-551, Alien Registration Receipt Card (Resident Alien Card)
• I-94, Arrival-Departure Record
• I-766 Employment Authorization Documents

PROOF OF IDENTITY

If you are applying for a SSN for another person, you must provide current, unexpired proof of your identity and proof for the
person needing the SSN.

Proof of identity must show your legal name and provide biographical information (date of birth, age or parent's names)
and/or physical information (photograph or physical description). Examples of acceptable documents are:
• U.S. Identity Card
• U.S. Driver's License
• U.S. Passport
• U.S. Military Identity Card
• U.S. School Identity Card/Record
• Health Insurance Card
• Work Identity Card
• U.S. Medical Records
• U.S. Immigration document

Form H1106/May 2017

T-H1106-0774700579
Page 2
 Enumeration Referral
(Complete one form for each SSN referral)
Case Name Client Name Client Date of Birth
Adriana Carolina Villegas Sr Adriana Carolina Villegas Sr 06/07/1999
Client No., or Case No., or EDG No.
773208923 1054693602

Social Security Adm. Dist./Branch Office, Enumeration Unit

Texas Health and Human Services Commission
P O Box 149027
Austin, Texas
78714-9027

The person listed above needs a Social Security Number as a condition of eligibility:
HHSC Staff: Only check Box 1 or 2, not both. Always check Box 3.

The person is a U.S. citizen or legal alien with work authority who is an applicant/recipient of assistance from
the Texas Health and Human Services Commission.
The person is an alien with evidence of lawful admission, but without Department of Homeland Security (DHS)
authority to work in the U.S. and has met all requirements to receive federally funded benefits/services from the
Texas Health and Human Services Commission in accordance to Sec. 1137. [42 USC 1320b-7](a)(1).
Please issue Receipt for Application for a Social Security Number such as Form SSA-5028 or Form SSA-5029 or
other appropriate receipt.

Telephone No. with Area Code

Signature - Advisor Date

FOR SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION USE ONLY (Please return to Texas Health and Human Services Commission upon completion.)

Date Form SS-5 Completed Client Name (if different from above) Client Date of Birth (if different)

Applicant unable to provide all required evidence. (If this box is checked, return this form to the applicant.)
Applicant refused to cooperate in enumeration process.
Applicant assigned a Social Security number "Not Valid for Employment."

Applicant not eligible for SSN. Reason:

Other (explain):

Title

Signature- SSA Employee Date

HHSC REMINDER: If SSA changes the applicant's name or date of birth, correct the case record.

Form H1106/May 2017 T-H1106-0774700579

 RESPONSABILIDAD DEL CLIENTE: Si usted no obtiene un número de Seguro Social (SSN), puede ser que se
reduzcan sus beneficios o se niegue su solicitud. Si necesita ayuda para cumplir con las reglas de la
Administración del Seguro Social, avise a su trabajador. Su trabajador puede ayudarle.

Pruebas que necesita para solicitar

la tarjeta del número de Seguro Social

Las pruebas que presente para obtener un número de Seguro Social (SSN) tienen que ser originales o copias hechas por el
custodio del registro, como el secretario del condado o el funcionario encargado del registro. Las copias notarizadas o sin
certificación no son aceptables. Las pruebas le serán devueltas.

PRUEBAS DE EDAD Y CIUDADANÍA

El acta de nacimiento es la mejor prueba. Si no puede obtener el acta de nacimiento, el ciudadano nacido en Estados
Unidos puede presentar:
• un certificado religioso que muestre la edad o la fecha de nacimiento. Para que sirva de prueba de ciudadanía, tiene
que haberse hecho dentro de los tres meses siguientes al nacimiento.
• un registro de nacimiento de un hospital estadounidense.
• un pasaporte.

Si no puede obtener el acta de nacimiento, el ciudadano estadounidense nacido en el extranjero puede presentar:
• el Reporte Consular Estadounidense de Nacimiento en el Extranjero (Formulario FS-240).)
• el Certificado de Ciudadanía de EE. UU. (Formulario N-560).
• el Certificado de Naturalización (Formulario N-550 o N-570).

PRUEBA DE CALIDAD DE INMIGRANTE LEGAL

• I-551, Tarjeta de Recibo de Extranjero Registrado (Tarjeta de Residente Extranjero)
• I-94, Documento de Entradas y Salidas
• I-766, Documentos de Autorización para Trabajar

PRUEBA DE IDENTIDAD

Si solicita un número de Seguro Social para otra persona, tiene que dar una prueba actual y vigente de su identidad, y
también las pruebas de identidad de la persona que necesita el número de Seguro Social.

La prueba de identidad debe mostrar su nombre legal, información biográfica (fecha de nacimiento, edad o nombres de sus
padres) e información física (una fotografía o descripción física). Algunos ejemplos de documentos aceptables son:
• Tarjeta de identidad de EE. UU.
• Licencia de manejar de EE. UU.
• Pasaporte de EE. UU.
• Tarjeta militar de identidad de EE. UU.
• Tarjeta de identidad o expediente escolar de EE. UU.
• Tarjeta de seguro médico.
• Tarjeta de identidad del trabajo.
• Expedientes médicos de EE. UU.
• Documento de inmigración de EE. UU.

Form H1106/May 2017

T-H1106-0774700579
Page 2
Texas Health and Human
Services Commission Facts about Self-Employment Income

Self-employment income is any money you make working for yourself or as a subcontractor.
If you have an employer who pays you and takes out taxes, you're not self-employed.
You might be self-employed if you are a: babysitter, landscaper, day laborer, house cleaner, hair stylist, auto mechanic, or
person who makes money from sales, crops, leases, commissions, fees, or anything you do or sell.

If anyone on your benefits case gets money from self-employment, you need to: (1) fill out this form and return it to us and (2)
send proof of the facts you give on this form: receipts, invoices, or other papers (all original items sent with this form will be
returned to you).

You also can send proof of the facts you give on this form by uploading your papers and forms
on the Your Texas Benefits Mobile App, or our website, YourTexasBenefits.com.

If you use this form to show your self-employment income:

• Answer all questions and sign and date at the bottom. This is your sworn statement of income.
• You can ask another person to help you fill out this form, but that person also must sign this form.
• Use more sheets of paper if you need to. You must sign and date each sheet.

1. Name (person getting money from self-employment): Dalmiro Jose Lopez II

2. What type of work do you do to earn this money?

3. How many hours do you work each week?

4. Fill out the table below to tell us how much money you get from self-employment.

How to fill out the table:

• Tell us about money from self-employment from the past 2 months. If you don't get paid every month, tell us about your
most recent payments.
• List the date you were paid, who paid the money, and the amount paid.
• Add the income amounts and enter the total in the box "Total self-employment income."

Date Who paid this money Amount paid

Total self-employment income: $

Form 1049
Page 1 / 12-2015
T-01049-0774700579
5. Fill out the table below to tell us how much it costs for you to work (self-employment expenses).
Expenses can include:
• Equipment. • Materials used to make a product. • Operating supplies.
• Business rent and utilities. • Interest paid on business loans. • Business property.
• Repairs to business equipment or vehicles. • Costs of labor (list each person and the amount
• Advertising (signs, flyers). you paid them).
• Professional fees, legal fees, licenses and permits.
Expenses can't include:
• Rent, taxes, utilities, or interest on mortgage for your business if it operates out of your home (unless these costs are
separate from the costs of your home).
• The cost of goods you buy for the business, but use yourself.
How to fill out the table:
• Tell us about expenses from the past 2 months.
• If you don't pay an expense every month, tell us about your most recent expenses.
• List the date of the expense, the type of expense, and the amount of the expense.
• Add the expenses and enter the total in the box "Total self-employment expenses."

Date Type of expense Amount paid

Total self-employment expenses: $

Reminder ► Send proof of the facts you gave on this form: receipts, invoices, or other papers.
Who must sign ► The form must be signed by the person getting self-employment income or their spouse or authorized
representative. Anyone can help you fill out the form, but that person also must sign this form.
By signing below, I agree that: The answers on this form are true and complete to the best of my knowledge.
If they aren't, I know I might: (1) be charged with a crime, and (2) have to repay benefits.

Signature of person getting self-employment income Date Signature of anyone helping you fill out this form Date
In most cases, you can see and get facts HHSC has about you. This includes facts you give HHSC and facts HHSC gets from
other sources (medical records, employment records, etc.). You might have to pay to get a copy of these facts. You can ask
HHSC to fix anything that is wrong. You do not have to pay to fix a mistake. To ask for a copy or fix a mistake, call 2-1-1 or
1-877-541-7905 (after you pick a language, press 2).
FOR AGENCY USE ONLY
Case name Case number
Adriana Carolina Villegas Sr 1054693602
Form 1049
Page 2 / 12-2015
T-01049-0774700579
Comisión de Salud y Servicios
Humanos de Texas Datos sobre los ingresos del trabajo por su cuenta

Los ingresos del trabajo por su cuenta es cualquier dinero que gana trabajando para sí mismo o como
subcontratista. Si tiene un empleador que le paga y saca impuestos, usted no trabaja por su cuenta.
Quizás trabaja por su cuenta si es: niñera, jardinero, jornalero, limpiador de casas, estilista, mecánico o una persona que
gana dinero de las ventas, cosechas, arrendamientos, comisiones, honorarios, o de cualquier cosa que hace o vende.

Si alguien en su caso de beneficios recibe ingresos del trabajo por su cuenta, tiene que: (1) llenar y devolvernos este formulario
y (2) enviar pruebas de los datos que dé en este formulario: recibos, cuentas u otros documentos (le devolveremos todos los
documentos originales que envíe con este formulario).

También puede enviar las pruebas de los datos que dé subiendo sus documentos y formularios
en la aplicación móvil Your Texas Benefits Mobile App, o en nuestro sitio web,
YourTexasBenefits.com
Si usa este formulario para mostrar los ingresos que ha ganado por su cuenta:
• Conteste todas las preguntas, y firme y escriba la fecha al final del formulario. Esta es la declaración jurada para sus
ingresos.
• Puede pedirle a otra persona que le ayude a llenar este formulario, pero esa persona también debe firmarlo.
• Use más hojas si las necesita. Tiene que firmar y escribir la fecha en cada hoja.
1. Nombre (persona que recibe dinero del trabajo por su cuenta): Dalmiro Jose Lopez II
2. ¿Qué tipo de trabajo hace para ganar este dinero?

3. ¿Cuántas horas trabaja cada semana?

4. Llene la tabla a continuación para decirnos cuánto dinero gana trabajando por su cuenta.

Cómo llenar la tabla:

• Díganos sobre el dinero que ha ganado por su cuenta en los últimos 2 meses. Si no cobra cada mes, díganos acerca
de sus pagos más recientes.
• Escriba la fecha en que le pagaron, quién le pagó el dinero y la cantidad pagada.
• Sume las cantidades de ingresos y escriba el total en la línea que dice "Total de ingresos del trabajo por su cuenta".

Fecha Quién pagó el dinero Cantidad pagada

$

Total de ingresos del trabajo por su cuenta: $

Formulario 1049-S
Page 1 / 12-2015

T-01049-0774700579
5. Llene la tabla a continuación para decirnos cuánto dinero gasta para que pueda trabajar (gastos del trabajo por su cuenta).

Los gastos pueden incluir:

• Equipo. • Materiales usados para hacer un producto. • Artículos de
• Renta y servicios públicos del negocio. • IInterés que paga por los préstamos comerciales. operación.
• Reparaciones a los equipos o vehículos • Costos de la mano de obra (escriba el nombre de • Bienes del negocio.
cada persona y la cantidad que le paga).
del negocio.
• Tarifas profesionales, honorarios, licencias y
• Publicidad (letreros, volantes).
permisos.
No se puede incluir en los gastos:
• Alquiler, impuestos, servicios públicos o intereses de una hipoteca para el negocio si trabaja desde su casa (a no ser
que estos costos estén separados de los costos de la casa).
• Artículos que compra para el negocio pero que usa personalmente.
Cómo llenar la tabla:
• Díganos sobre los gastos de los pasados 2 meses.
• Si no paga un gasto cada mes, díganos sobre sus gastos más recientes.
• Escriba la fecha del gasto, el tipo de gasto y la cantidad del gasto.
• Sume los gastos y ponga el total en la línea que dice "Total de gastos del trabajo por su cuenta ".

Fecha Tipo de gasto Cantidad

$

Total de gastos del trabajo por su cuenta: $

Recordatorio ► Envíe pruebas de los datos que dé en este formulario: recibos, cuentas u otros documentos.
Quién tiene que firmar ► La persona que recibe ingresos del trabajo por su cuenta o su esposo(a) o representante autorizado
tiene que firmar este formulario. Cualquier persona le puede ayudar a llenar el formulario, pero esa persona también tiene que
firmarlo.
Al firmar a continuación, acepto que: Las respuestas que he dado en este formulario son verdaderas y completas a mi mejor
saber y entender. Si no lo son, sé que podría: (1) ser acusado de un delito y (2) tener que pagar los beneficios que reciba.

Firma de la persona que recibe ingresos del trabajo por su cuenta Fecha Firma de la persona que le ayudó a llenar este formulario Fecha

En la mayoría de los casos, puede ver y obtener los datos que la HHSC tiene sobre usted. Esto incluye los datos que le dé a la HHSC
y los datos que la HHSC obtenga de otras fuentes (historial médico, antecedentes laborales, etc.). Es posible que tenga que pagar para
obtener una copia de estos datos. Puede pedir a la HHSC que corrija cualquier información incorrecta. No tiene que pagar para corregir
un error. Para pedir una copia o corregir un error, llame al 2-1-1 o al 1-877-541-7905 (después de escoger un idioma, oprima el 2).

FOR AGENCY USE ONLY/SOLO PARA USO DE LA AGENCIA

Case name Case number
Adriana Carolina Villegas Sr 1054693602
Formulario 1049-S
Page 2 / 12-2015
T-01049-0774700579
Texas Health and Human
Services Commission Facts about Self-Employment Income

Self-employment income is any money you make working for yourself or as a subcontractor.
If you have an employer who pays you and takes out taxes, you're not self-employed.
You might be self-employed if you are a: babysitter, landscaper, day laborer, house cleaner, hair stylist, auto mechanic, or
person who makes money from sales, crops, leases, commissions, fees, or anything you do or sell.

If anyone on your benefits case gets money from self-employment, you need to: (1) fill out this form and return it to us and (2)
send proof of the facts you give on this form: receipts, invoices, or other papers (all original items sent with this form will be
returned to you).

You also can send proof of the facts you give on this form by uploading your papers and forms
on the Your Texas Benefits Mobile App, or our website, YourTexasBenefits.com.

If you use this form to show your self-employment income:

• Answer all questions and sign and date at the bottom. This is your sworn statement of income.
• You can ask another person to help you fill out this form, but that person also must sign this form.
• Use more sheets of paper if you need to. You must sign and date each sheet.

1. Name (person getting money from self-employment): Dalmiro Jose Lopez II

2. What type of work do you do to earn this money?

3. How many hours do you work each week?

4. Fill out the table below to tell us how much money you get from self-employment.

How to fill out the table:

• Tell us about money from self-employment from the past 2 months. If you don't get paid every month, tell us about your
most recent payments.
• List the date you were paid, who paid the money, and the amount paid.
• Add the income amounts and enter the total in the box "Total self-employment income."

Date Who paid this money Amount paid

Total self-employment income: $

Form 1049
Page 1 / 12-2015
T-01049-0774700579
5. Fill out the table below to tell us how much it costs for you to work (self-employment expenses).
Expenses can include:
• Equipment. • Materials used to make a product. • Operating supplies.
• Business rent and utilities. • Interest paid on business loans. • Business property.
• Repairs to business equipment or vehicles. • Costs of labor (list each person and the amount
• Advertising (signs, flyers). you paid them).
• Professional fees, legal fees, licenses and permits.
Expenses can't include:
• Rent, taxes, utilities, or interest on mortgage for your business if it operates out of your home (unless these costs are
separate from the costs of your home).
• The cost of goods you buy for the business, but use yourself.
How to fill out the table:
• Tell us about expenses from the past 2 months.
• If you don't pay an expense every month, tell us about your most recent expenses.
• List the date of the expense, the type of expense, and the amount of the expense.
• Add the expenses and enter the total in the box "Total self-employment expenses."

Date Type of expense Amount paid

Total self-employment expenses: $

Reminder ► Send proof of the facts you gave on this form: receipts, invoices, or other papers.
Who must sign ► The form must be signed by the person getting self-employment income or their spouse or authorized
representative. Anyone can help you fill out the form, but that person also must sign this form.
By signing below, I agree that: The answers on this form are true and complete to the best of my knowledge.
If they aren't, I know I might: (1) be charged with a crime, and (2) have to repay benefits.

Signature of person getting self-employment income Date Signature of anyone helping you fill out this form Date
In most cases, you can see and get facts HHSC has about you. This includes facts you give HHSC and facts HHSC gets from
other sources (medical records, employment records, etc.). You might have to pay to get a copy of these facts. You can ask
HHSC to fix anything that is wrong. You do not have to pay to fix a mistake. To ask for a copy or fix a mistake, call 2-1-1 or
1-877-541-7905 (after you pick a language, press 2).
FOR AGENCY USE ONLY
Case name Case number
Adriana Carolina Villegas Sr 1054693602
Form 1049
Page 2 / 12-2015
T-01049-0774700579
Comisión de Salud y Servicios
Humanos de Texas Datos sobre los ingresos del trabajo por su cuenta

Los ingresos del trabajo por su cuenta es cualquier dinero que gana trabajando para sí mismo o como
subcontratista. Si tiene un empleador que le paga y saca impuestos, usted no trabaja por su cuenta.
Quizás trabaja por su cuenta si es: niñera, jardinero, jornalero, limpiador de casas, estilista, mecánico o una persona que
gana dinero de las ventas, cosechas, arrendamientos, comisiones, honorarios, o de cualquier cosa que hace o vende.

Si alguien en su caso de beneficios recibe ingresos del trabajo por su cuenta, tiene que: (1) llenar y devolvernos este formulario
y (2) enviar pruebas de los datos que dé en este formulario: recibos, cuentas u otros documentos (le devolveremos todos los
documentos originales que envíe con este formulario).

También puede enviar las pruebas de los datos que dé subiendo sus documentos y formularios
en la aplicación móvil Your Texas Benefits Mobile App, o en nuestro sitio web,
YourTexasBenefits.com
Si usa este formulario para mostrar los ingresos que ha ganado por su cuenta:
• Conteste todas las preguntas, y firme y escriba la fecha al final del formulario. Esta es la declaración jurada para sus
ingresos.
• Puede pedirle a otra persona que le ayude a llenar este formulario, pero esa persona también debe firmarlo.
• Use más hojas si las necesita. Tiene que firmar y escribir la fecha en cada hoja.
1. Nombre (persona que recibe dinero del trabajo por su cuenta): Dalmiro Jose Lopez II
2. ¿Qué tipo de trabajo hace para ganar este dinero?

3. ¿Cuántas horas trabaja cada semana?

4. Llene la tabla a continuación para decirnos cuánto dinero gana trabajando por su cuenta.

Cómo llenar la tabla:

• Díganos sobre el dinero que ha ganado por su cuenta en los últimos 2 meses. Si no cobra cada mes, díganos acerca
de sus pagos más recientes.
• Escriba la fecha en que le pagaron, quién le pagó el dinero y la cantidad pagada.
• Sume las cantidades de ingresos y escriba el total en la línea que dice "Total de ingresos del trabajo por su cuenta".

Fecha Quién pagó el dinero Cantidad pagada

$

Total de ingresos del trabajo por su cuenta: $

Formulario 1049-S
Page 1 / 12-2015

T-01049-0774700579
5. Llene la tabla a continuación para decirnos cuánto dinero gasta para que pueda trabajar (gastos del trabajo por su cuenta).

Los gastos pueden incluir:

• Equipo. • Materiales usados para hacer un producto. • Artículos de
• Renta y servicios públicos del negocio. • IInterés que paga por los préstamos comerciales. operación.
• Reparaciones a los equipos o vehículos • Costos de la mano de obra (escriba el nombre de • Bienes del negocio.
cada persona y la cantidad que le paga).
del negocio.
• Tarifas profesionales, honorarios, licencias y
• Publicidad (letreros, volantes).
permisos.
No se puede incluir en los gastos:
• Alquiler, impuestos, servicios públicos o intereses de una hipoteca para el negocio si trabaja desde su casa (a no ser
que estos costos estén separados de los costos de la casa).
• Artículos que compra para el negocio pero que usa personalmente.
Cómo llenar la tabla:
• Díganos sobre los gastos de los pasados 2 meses.
• Si no paga un gasto cada mes, díganos sobre sus gastos más recientes.
• Escriba la fecha del gasto, el tipo de gasto y la cantidad del gasto.
• Sume los gastos y ponga el total en la línea que dice "Total de gastos del trabajo por su cuenta ".

Fecha Tipo de gasto Cantidad

$

Total de gastos del trabajo por su cuenta: $

Recordatorio ► Envíe pruebas de los datos que dé en este formulario: recibos, cuentas u otros documentos.
Quién tiene que firmar ► La persona que recibe ingresos del trabajo por su cuenta o su esposo(a) o representante autorizado
tiene que firmar este formulario. Cualquier persona le puede ayudar a llenar el formulario, pero esa persona también tiene que
firmarlo.
Al firmar a continuación, acepto que: Las respuestas que he dado en este formulario son verdaderas y completas a mi mejor
saber y entender. Si no lo son, sé que podría: (1) ser acusado de un delito y (2) tener que pagar los beneficios que reciba.

Firma de la persona que recibe ingresos del trabajo por su cuenta Fecha Firma de la persona que le ayudó a llenar este formulario Fecha

En la mayoría de los casos, puede ver y obtener los datos que la HHSC tiene sobre usted. Esto incluye los datos que le dé a la HHSC
y los datos que la HHSC obtenga de otras fuentes (historial médico, antecedentes laborales, etc.). Es posible que tenga que pagar para
obtener una copia de estos datos. Puede pedir a la HHSC que corrija cualquier información incorrecta. No tiene que pagar para corregir
un error. Para pedir una copia o corregir un error, llame al 2-1-1 o al 1-877-541-7905 (después de escoger un idioma, oprima el 2).

FOR AGENCY USE ONLY/SOLO PARA USO DE LA AGENCIA

Case name Case number
Adriana Carolina Villegas Sr 1054693602
Formulario 1049-S
Page 2 / 12-2015
T-01049-0774700579