‫طلب اإلعفاء الجمركي‬

DEMANDE DE FRANCHISE DOUANIERE

Nom ou raison sociale : :‫اسم أو اسم الشركة‬ N° du registre de commerce : : ‫رﻗم الﺴجﻞ الﺘجاري‬

Centre du registre de commerce : : ‫مركز الﺴجﻞ الﺘجاري‬

Téléphone : ‫اﻟهاتف‬
Fax : : ‫ الفاكس‬Télex : ‫اﻟفاكس‬

Adresse : :‫العنوان‬ Bureau de dédouanement : : ‫مكﺘب الﺘﺨلﻴﺺ الجمركي‬

Désignation commerciale de la marchandise : :‫الﺘﺴمﻴة الﺘجارية للﺴلع‬ Poids net : : ‫الوزن الﺼافي‬

Unités complémentaires : : ‫الوﺣﺪات الﺘكمﻴلﻴة‬

Valeur FOB ou départ usine : : ‫الﻘﻴمة المﺤﺪدة عنﺪ الﺨروج من المعمﻞ‬

‫رﻗم الﺘﺴمﻴات الجمركﻴة‬
N° de la nomenclature douanière :
Frêt : : ‫النﻘﻞ‬

Pays d’origine : : ‫ﺑلﺪ المنشﺄ‬

‫ختم وتوقيع المستورد‬
Cachet et signature de l’importateur

Pays de provenance : : ‫ﺑلﺪ المﺼﺪر‬

PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION ‫مكان مﺨﺼﺺ لﻺدارة‬

N° et date d’enregistrement : ‫رﻗم الﺘﺴجﻴﻞ والﺘاريخ‬ Validité du : :‫االﺼالﺣﻴة من‬
Au : :‫إلى‬

‫تﺄشﻴرة الوزارة المكلفة ﺑالﺘجارة الﺨارجﻴة‬ Valeur : ‫اﻟﻗﻴمة‬ ‫رأي الﻘطاع الﺘﻘني‬
Visa du Ministère Chargé du Commerce Avis du Département Technique
Extérieur
Poids : :‫الوزن‬

Unité : :‫اﻟﺣمولة‬

Conditions spéciales : :‫شروط خاصة‬

Imputations douanières ‫الﺘﻘﻴﻴﺪات الجمركﻴة‬

‫رمز المكﺘب‬ ‫التوقيع‬ ‫رﻗم و تاريخ اإلﻗرار الفريﺪ للﺴلع‬ ‫تاريخ الﺘﻘﻴﻴﺪ‬ ‫الكمﻴة‬ ‫الﻘﻴمة‬
Code bureau Emargement N° et date de la DUM Date d’imputation Quantité Valeur

FORMAT 21X31