Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0009032 - PENI KURNIASIH, S.ST

No Kunjungan: B00090320722P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/11/1996

Nomor Kartu Peserta : 0003033565255 Umur : 25 tahun 8 bulan 10 hari

NIK : 3201076011960007 Tanggal Pelayanan : 30/07/2022

Nama : MELI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. MAMPIR BARAT

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MELI

No telp yang dapat dihubungi:

30/07/2022 11:13:07