HỌC THUYẾT VÀ ỨNG

CHƯƠNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRA

3 NGUYÊN NHÂN TAI NẠN
LAO ĐỘNG
 MỤC TIÊU CHƯƠNG
Sau khi học xong chương này, người học có thể:
• Hiểu được các thuật ngữ và nội dung đề cập từ những
lý thuyết được phát triển nhằm giải thích tại sao tai nạn
xảy ra
• So sánh và đối chiếu các lý thuyết nguyên nhân tai nạn
khác nhau
• Nắm được cách thức ứng dụng các học thuyết trong
điều tra tai nạn lao động.
• Giải thích mục đích của việc điều tra tai nạn và liệt kê
các hoạt động liên quan đến quy trình điều tra tai nạn
 MỘT SỐ KHÁI NIỆM
“một sự kiện không mong muốn có thể
(hoặc đã xảy ra) dẫn đến tổn thất”

“một sự kiện không mong muốn có thể Sự cố

làm giảm hiệu quả hoạt động kinh doanh"
 SỰ CỐ
• KHÔNG THEO KẾ HOẠCH

• KHÔNG MONG MUỐN

• Làm gián đoạn quá trình

làm việc

• CÓ TIỀM NĂNG dẫn đến

thương tích, tổn hại hoặc
thiệt hại cho người hoặc
tài sản
 Một sự cố xảy ra là có người không bị thương,
nhưng đã làm hư hỏng tài sản, môi trường, hoặc
công việc bị đình trệ.
 Tình huống “cận nguy” (Near miss): là một chuỗi các
sự kiện và/hoặc tình huống có thể dẫn đến thiệt hại.
Thiệt hại này chỉ tránh được hoàn toàn nhờ sự may mắn
cắt đứt được chuỗi sự kiện và/hoặc tình huống.

• có khả năng gây hại / bệnh tật

hoặc thiệt hại / mất mát, ô
nhưng
nhiễm, hoặc kết hợp của tất cả.

• mức độ nghiêm trọng tiềm ẩn

hậu quả thực tế của nó có thể từ không đáng kể
không đáng kể
đến thảm khốc.
Tình huống không mong muốn/ Điểm bất
thường (Anomaly): một tập hợp các điều kiện
hoặc hoàn cảnh có khả năng gây tổn hại cho
cá nhân hoặc các thiệt hại vật chất khác.
 Mọi tình huống không mong muốn có khả năng gây ra sự cố

Các sự cố thường được gây ra bởi sự kết hợp của một số điểm bất thường,
chẳng hạn như:
• Các hành vi hoặc điều kiện không an toàn / dưới tiêu chuẩn
• Các thủ tục / thực hành không an toàn / dưới tiêu chuẩn
• Thiết bị không an toàn / không đạt tiêu chuẩn
• Điều kiện môi trường không an toàn / dưới tiêu chuẩn
TAI NẠN
LAO ĐỘNG
• KHÔNG THEO KẾ HOẠCH
• KHÔNG MONG MUỐN
• KHÔNG ĐƯỢC KIỂM SOÁT
• CÓ THỂ KIỂM SOÁT
• Làm gián đoạn quá trình làm
việc
• Gây thương tích cho người
hoặc thiệt hại tài sản.
Một sự cố xảy ra →Tài sản đã bị hư hỏng.

Hoặc
Gây thương tích cho NLĐ

Hậu quả thực sự từ trung bình đến

thảm khốc đối với một trong ba lĩnh
vực: con người, môi trường hoặc vật
chất / sản xuất.
 “Tai nạn lao động là tai nạn gây tổn thương cho bất kỳ bộ phận, chức
năng nào của cơ thể hoặc gây tử vong cho người lao động, xảy ra
trong quá trình lao động, gắn liền với việc thực hiện công việc, nhiệm
vụ lao động”.
Khoản 8, Điều 3 Luật An toàn, vệ sinh lao động
(Quốc hội, 2015) của Việt Nam

Tại Điều 8 Thông tư số 07/2016/TT-BLĐTBXH, các ngành, nghề có nguy cơ cao về

TNLĐ, BNN bao gồm:
1. Khai khoáng, sản xuất than cốc, sản xuất sản phẩm dầu mỏ tinh chế.
2. Sản xuất hóa chất, sản xuất sản phẩm từ cao su và plastic.
3. Sản xuất kim loại và các sản phẩm từ kim loại.
4. Sản xuất sản phẩm từ khoáng phi kim.
5. Thi công công trình xây dựng.
6. Đóng và sửa chữa tàu biển.
7. Sản xuất, truyền tải và phân phối điện.
8. Chế biến, bảo quản thủy sản và các sản phẩm từ thủy sản.
9. Sản xuất sản phẩm dệt, may, da, giày.
10. Tái chế phế liệu.
11. Vệ sinh môi trường.
Lưu ý: Tai nạn và suýt trượt về cơ bản có cùng nguyên nhân…

Điều tạo nên sự khác biệt là mức độ thiệt hại thực tế.

Nó phụ thuộc vào:

• các yếu tố xấu đi
• hiệu quả của các biện pháp bảo vệ
• và… may mắn
 INCIDENT
SUSTAINED NO or NEGLIGIBLE
DAMAGE SUSTAINED DAMAGE

ACCIDENT NEARMISS

HUMAN EQUIPMENT / PRODUCTION ENVIRONMENT

 HỌC THUYẾT ĐIỀU TRA NGUYÊN NHÂN TAI NẠN

Các mô hình tuyến tính giản đơn. giả định rằng tai nạn là đỉnh
điểm của một loạt các sự kiện hoặc hoàn cảnh tương tác tuần
tự với nhau một cách tuyến tính và do đó tai nạn có thể ngăn
ngừa được bằng cách loại bỏ một trong những nguyên nhân
trong dãy tuyến tính.

3
Các mô hình tuyến tính phức tạp. giả định rằng tai nạn là kết
quả của một sự kết hợp của các hành vi không an toàn và các
NHÓM điều kiện nguy hiểm tiềm ẩn trong hệ thống vận hành theo một
trình tự tuyến tính. Do đó giả định của các mô hình này là tai
nạn có thể được ngăn chặn bằng cách tập trung vào việc tăng
cường các rào cản và phòng chống tai nạn.

Các mô hình phi tuyến tính phức tạp. tai nạn cần được coi là kết
quả từ sự kết hợp của các biến tương tác lẫn nhau xảy ra trong
môi trường thế giới thực. Để ngăn chặn đươc tai nạn xảy ra,
cách duy nhất là tìm hiểu rõ các mối kết hợp và tương tác đó.
Nhóm 01 Các mô hình tuyến tính
đơn giản
 Học thuyết domino của Heinrich
Herbert Heinrich (1931). Là một chuyên gia tiên phong trong nghiên cứu
về an toàn trong lao động

Vào cuối những năm 1920, sau khi nghiên cứu các
báo cáo về 75.000 vụ tai nạn công nghiệp, Heinrich
đã kết luận rằng:
• 88% các vụ tai nạn công nghiệp là do các hành
vi không an toàn của người lao động gây ra.
• 10% các vụ tai nạn công nghiệp là do các điều
kiện không an toàn.
• 2% tai nạn công nghiệp là không thể tránh khỏi.
Tuyên bố cần tập trung vào các tình huống “cận nguy” và sơ cứu
sự cố (đáy của kim tự tháp); từ đó dẫn đến giảm tử vong và
thương tích nghiêm trọng (đỉnh của kim tự tháp).

“ cứ 300 vụ tai nạn thì có 300

người không bị thương, 30
người bị thương nhẹ và một
người bị thương tích nặng.”
 Nếu quân cờ domino đầu tiên bị đổ sẽ khiến quân cờ
tiếp theo đổ và kết cục là toàn bộ hàng đều đổ → Khi
bỏ bớt một quân domino sẽ tránh được việc cả chuỗi
domino bị đổ.

Heinrich coi sự xuất hiện của

một "chấn thương có thể
phòng tránh được" là đỉnh
điểm của một loạt các sự kiện
tạo thành một chuỗi. Do đó,
nếu loại bỏ bớt chỉ một trong
nhiều yếu tố thuộc chuỗi sự
kiện thì có thể tránh được tai
nạn xảy ra.
 Domino Theory

“Industrial Accident Prevention”

Social Fault of the Unsafe Act

Environment Person or Accident Injury
and Ancestry (Carelessness) Condition

MISTAKES OF PEOPLE
Mô hình Domino của
Heinrich (1931)
1. Phong tục, tập quán và môi trường xã hội:
Phong tục, tập quán từ đời xưa để lại và môi
trường xã hội sẽ tác động đến kỹ năng, niềm
tin và cách suy nghĩ của từng cá nhân và do
đó ảnh hưởng đến cách thức họ thực hiện
công việc.
 Mô hình Domino của Heinrich (1931)

2. Sự bất cẩn hoặc lỗi cá nhân của

con người: do sự bất cẩn hoặc
do lỗi cá nhân, người lao động
không tập trung và chú ý đúng
mức đến thực hiện công việc và
dẫn đến các hành động/thao tác
không đảm bảo an toàn.

3. Hành động không an toàn và tình trạng không hợp quy chuẩn của máy
móc thiết bị. Là các lỗi vận hành của người lao động, tình trạng hỏng hóc
của máy móc thiết bị, hoặc máy móc thiết bị không đảm bảo an toàn khi
vận hành.
 Mô hình Domino của Heinrich (1931)

4. Tai nạn. Tai nạn xảy ra do các

hành vi / điều kiện không đảm
bảo an toàn gây ra.

5. Tổn thương hay thương tích: là

hậu quả của các tai nạn xảy ra.
Nếu có thể loại bỏ
yếu tố này phần
lớn các tai nạn có
thể được ngăn
ngừa.
Domino Theory
Lý thuyết của Heinrich có hai
điểm chính:
(1) thương tích là do tác động
của các yếu tố trước
(2) loại bỏ yếu tố trung tâm
(hành động không an toàn / tình
trạng nguy hiểm) → phủ định tác
động của các yếu tố trước đó và
do đó, ngăn ngừa tai nạn và
thương tích.
 Học thuyết domino của Bird và Loftus
Học thuyết Domino của Heinrich được kế thừa và phát triển bởi Bird và Loftus (1976), trong đó
phản ánh mối quan hệ giữa công tác quản trị với nguyên nhân và hậu quả của các tai nạn.
 Học thuyết domino của Bird và Loftus
Học thuyết Domino của Heinrich được kế thừa và phát triển bởi Bird và Loftus (1976), trong đó
phản ánh mối quan hệ giữa công tác quản trị với nguyên nhân và hậu quả của các tai nạn.

BIRD'S PYRAMID
USA 1969
1 major accident -
Dữ liệu thống kê dựa 1 with human injury
trên
1.8 triệu tai nạn 10 10 minor accidents

Xảy ra ở 21 lĩnh vực

hoạt động khác nhau 30 incidents with material damage
30
(3x109 giờ công) 600 incidents with no damage
600 or no visible injury

UNSAFE ACTS AND Anomalies / Incident factors

CONDITIONS

FAILURES, ERRORS...
 Bird và Loftus (1976) sử dụng 5 quân bài
domino để mô tả chuỗi sự kiện

1. Thiếu sự kiểm soát/quản lý: Kiểm soát và quản lý đề cập đến các
chức năng của quản trị bao gồm hoạch địch, tổ chức, lãnh đạo và
kiểm tra. Các vấn đề trong quá trình này như mua thiết bị không đạt
chuẩn, không đào tạo đầy đủ, không lắp đặt các trang thiết bị kiểm
soát là những ví dụ của thiếu kiểm soát và quản lý.
 Bird và Loftus (1976) sử dụng 5 quân bài
domino để mô tả chuỗi sự kiện

2. Các nguyên nhân cơ bản – nguồn gốc. Các nguyên nhân cơ bản được chia
thành 2 nhóm, giải thích việc người lao động thực hiện các công việc không
theo đúng tiêu chuẩn.
• Nhóm nguyên nhân thuộc về cá nhân như thiếu kiến thức và kỹ năng,
động lực làm việc thấp, và các vấn đề về thể chất/tâm lý.
• Nhóm thứ hai gồm các yếu tố thuộc môi trường như thiếu tiêu chuẩn làm
việc, thiết kế và bảo trì chưa đảm bảo và phù hợp, trang, thiết bị cũ hỏng,
và việc sử dụng sai quy cách ví dụ như chở hàng quá trọng tải.
 Bird và Loftus (1976) sử dụng 5 quân bài
domino để mô tả chuỗi sự kiện

3. Các nguyên nhân trung gian – Triệu chứng. Triệu chứng cơ bản của các tai
nạn là các hành động mất an toàn và các điều kiện không an toàn của máy
móc thiết bị.
Các nguyên nhân cơ bản xuất phát từ cá nhân và môi trường có thể dẫn đến
các hành động lệch chuẩn và tình trạng không đảm bảo của máy móc thiết bị
(hay còn gọi là các lỗi) có thẻ dẫn đến việc quân bài domini này bị đổ và từ đó
gây ra tai nạn và tổn thất..
 Bird và Loftus (1976) sử dụng 5 quân bài
domino để mô tả chuỗi sự kiện

4. Sự cố- sự tiếp xúc. Sự cố được định nghĩa là một sự kiện không mong
muốn có thể sẽ/ hoặc đã dẫn đến việc tiếp xúc với một nguồn năng lượng
vượt trên giới hạn chịu đựng của cơ thể hay của một hệ thống.

Có 11 loại tiếp xúc dẫn đến tai nạn được liệt kê bao gồm: bị va phải, đâm vào,
bị bắn vào, chạm vào, bị kẹp ở giữa, bị ngã trên mặt đất, ngã từ trên cao, cố
gắng quá sức, bị phơi nhiễm.
 Bird và Loftus (1976) sử dụng 5 quân bài
domino để mô tả chuỗi sự kiện

5. Tổn hại về con người và tài sản. Tổn hại (loss) là kết quả tiêu cực
của tai nạn hay sự cố. Tổn thất thường được đo lường theo tổn thất
về tài sản và tác động lên con người, ví dụ như chấn thương hoặc
thương tật.
 Điểm trọng tâm của học thuyết này là
những nhà quản trị là những người cần
chịu trách nhiệm chính về sức khỏa và
an toàn cho người lao động.

→ Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc các sự cố tiếp xúc có
thể được ngăn ngừa nếu có thể phòng ngừa các hành vi và
điều kiện lệch chuẩn.
→ Ba quân domino đầu tiên dùng để xác định các nguyên
nhân hay điều kiện dẫn đến sự cố, sau đó cần sử dụng các
công cụ quản lý hợp lý để loại trừ các tai nạn và tổn thất do
tai nạn
 Học thuyết domino của Marcum

Marcum (1978) đề xuất mô hình gồm có 7

sự kiện trong chuỗi các hành vi tiềm ẩn tai
nạn tương ứng với 7 quân domino.
Tách riêng hai thành phần của
chuỗi, bao gồm: các phản ứng tiêu
cực và các tổn thất lâu dài cùng chi
phí phát sinh.
Hành vi tiềm ẩn tai nạn là một hậu quả có thể xác định được của các hành vi
không hợp chuẩn, thường là do thiếu sự chẩn bị khi tiến hành, dẫn đến kết quả
thực hiện công việc thấp và làm phát sinh các rủi ro ngoài dự kiến.

Các hành vi tiềm ẩn tai nạn khiến cho các cá nhân và trang thiết bị tiếp xúc với
các tác nhân gây hại, các loai năng lượng, các áp lực và các loại hóa chất dẫn
đến các phản ứng tiêu cực đủ lớn để có thể gây ra các tổn thất lâu dài và làm
phát sinh chi phí.

Học thuyết này xác định vai trò của các nhà quản trị trong việc đảm bảo sức khỏe
cho nhân viên và ngăn chặn sự suy thoái của tổ chức.
Tất cả các lý thuyết domino được chia thành ba giai đoạn:
1. Giai đoạn trước tiếp xúc: đề cập đến những sự kiện hoặc điều
kiện dẫn đến tai nạn
2. Giai đoạn tiếp xúc: đề cập đến giai đoạn mà cá nhân, máy móc
hoặc trang thiết bị tiếp xúc với các dạng năng lượng hoặc lực vượt
quá khả năng chịu đựng của họ.
3. Giai đoạn sau tiếp xúc: đề cập đến kết quả của tai nạn hoặc tiếp
xúc năng lượng.
Một số chỉ trích

▪ Mô hình domino được nhiều người coi là quá

đơn giản.
▪ Nó dẫn đến một cái nhìn quá đơn giản về sự
đóng góp của hiệu suất con người đối với
các vụ tai nạn và tập trung vào đào tạo và
tuân thủ thủ tục, thay vì thiết kế hệ thống,
khối lượng công việc và các biện pháp
khuyến khích.
▪ Nó áp dụng một mô hình quan hệ nhân quả
hoàn toàn tuyến tính và máy móc, không phù
hợp trong các hệ thống phức tạp, nơi tai nạn
thường do nhiều yếu tố tương tác, cạnh tranh
một phần và không thể đoán trước được.
Nhóm 02 Các mô hình tuyến tính
phức tạp
 Mô hình phô mai Thụy Sỹ

mỗi miếng phô mai tượng trưng cho một lớp phòng thủ
mỗi chiếc lỗ trên miếng phô mai tượng trưng cho các kẽ hở trong các lớp phòng thủ đó
 SWISS CHEESE MODEL
Lý thuyết này cho rằng khả năng phòng thủ
của một tổ chức chống lại các tai nạn/hỏng
hóc được mô phỏng như một loạt các lớp
phòng thủ, được thể hiện dưới dạng các lát
phô mai.

Các lỗ trên các lát pho mát đại diện cho các
điểm yếu riêng lẻ trong các bộ phận riêng lẻ
của hệ thống và liên tục thay đổi về kích
thước và vị trí trong tất cả các lát.

Toàn bộ hệ thống tạo ra lỗi khi các lỗ trên tất cả các lát
thẳng hàng trong giây lát, tạo điều kiện cho một mối nguy
hiểm xuyên qua các lỗ hổng trong tất cả các hệ thống
phòng thủ, dẫn đến tai nạn.
 các điều kiện dẫn đến việc tồn tại các lỗ hổng ở
Nguyên nhân tiềm ẩn các lớp phòng thủ khác

N
ở

Nguyên nhân Các hành vi không an toàn trực tiếp dẫn

chủ động đến tai nạn thông qua việc tạo ra lỗ hổng ở
lớp phòng thủ cuối cùng
 Các lỗ hổng có thể đến từ các cấp độ:

+ Ảnh hưởng của tổ chức: ảnh hưởng của tổ chức có thể bao gồm phân bổ
nguồn lực cho các hoạt động an toàn, văn hóa an toàn trong tổ chức và quy
trình vận hành.
+ Giám sát không an toàn: Giám sát không an toàn bao gồm các thành tố như
thiếu sự giám sát, các hoạt động không phù hợp đã được lên kế hoạch, thất bại
trong việc khắc phục sai lỗi và vi phạm trong giám sát.
+ Điều kiện tiên quyết cho các hành vi không an toàn: hai nhóm
• Điều kiện không phù hợp để hoạt động có thể bao gồm tình trạng sức
khỏe tâm thần không đảm bảo cho việc vận hành máy móc, thiết bị, hay
điều khiển phương tiện. Ngoài ra, tình trạng thể chất không đảm bảo cũng
có thể tiềm tàng rủi ro tai nạn.
• Cách thức hoạt động không phù hợp có thể bao gồm thao tác sai, bỏ qua
các bước kiểm tra cần thiết, thiếu các phương án dự phòng, dùng thuốc
không đúng chỉ định…
 Mô hình dịch tễ học

Các học thuyết dịch tễ học

có thể bắt nguồn từ việc
nghiên cứu dịch bệnh và
tìm kiếm các yếu tố nguyên
nhân xung quanh sự phát
triển của chúng.

Lý thuyết dịch tễ học cho rằng các mô hình được sử dụng để nghiên cứu
và xác định các mối quan hệ này cũng có thể được sử dụng để nghiên
cứu các mối quan hệ nhân quả giữa các yếu tố môi trường và tai nạn
hoặc bệnh tật.
 nơi hoặc hệ thống mà vật chủ
con người tương tác với tác nhân

Trong mọi môi trường làm việc,

hoạt động của con người và thiết
bị hoặc dụng cụ mà họ sử dụng có
thể gây ra thương tích khi các
hoạt động tương tác với các yếu
tố môi trường theo cách có thể
dẫn đến tai nạn.
bất kỳ phương tiện nào mà con
người/ vật chủ sử dụng để can
thiệp vào môi trường
 Mô hình dịch tễ học
Các thành phần quan trọng là đặc
điểm tiền đề và đặc điểm tình
huống.
Những đặc điểm này, kết hợp với
nhau, có thể dẫn đến hoặc ngăn
chặn các điều kiện có thể dẫn đến
tai nạn.
Ví dụ, nếu một nhân viên đặc biệt
dễ bị áp lực từ đồng nghiệp (đặc
tính khuynh hướng) bị đồng nghiệp
(đặc điểm tình huống) ép buộc phải
đẩy nhanh tiến độ hoạt động của
anh ta, thì kết quả sẽ là tăng khả
năng xảy ra tai nạn.
 Lý thuyết cảnh báo tự do về mục tiêu

Các tai nạn là do hành vi không an toàn do người lao động cảm thấy
không được khuyến khích bởi các công việc mà họ đang thực hiện
→ môi trường tâm lý làm việc không lạc quan, làm giảm mức độ tỉnh
táo của tinh thần.

Ban lãnh đạo nên để NLĐ:

• Tự thiết lập cho mình một mục tiêu rõ ràng và cho công
nhân đó quyền tự do theo đuổi mục tiêu đó.
• Có cơ hội tham gia vào việc xác định các vấn đề và giải
quyết chúng.
Nhóm 03 Các mô hình phi tuyến
tính phức tạp
 Học thuyết an toàn liên quan đến nhân tố con người

Học thuyết an toàn liên quan đến nhân tố con

người đề cập đến môi trường, các yếu tố tổ
chức và công việc cũng như các đặc điểm của
con người và cá nhân ảnh hưởng đến hành vi
tại nơi làm việc theo cách có thể ảnh hưởng
đến sức khỏe và sự an toàn.

Các yếu tố này bao gồm :

1) Nhiệm vụ, khối lượng công việc, và mô hình làm việc;
2) Môi trường làm việc và thiết kế nơi làm việc;
3) Văn hóa nơi làm việc và giao tiếp;
4) Lãnh đạo và nguồn lực;
5) Chính sách, chương trình và thủ tục;
6) Năng lực và kỹ năng của người lao động; và
7) Thái độ, tính cách và mức độ chấp nhận rủi ro của người lao động.
Học thuyết an toàn liên quan đến nhân tố con người

Ferrell’s Human Factors

Theory
 OVERLOAD – Quá tải
Quá tải dẫn đến sự mất cân bằng giữa
khả năng của một người tại bất kỳ thời
điểm nào và tải trọng mà người đó
đang gánh ở một trạng thái nhất định.
Năng lực của một người là sản phẩm
của các yếu tố như khả năng tự nhiên
của người đó, sự rèn luyện, trạng thái
tinh thần, sự mệt mỏi, căng thẳng và
tình trạng thể chất.
Tải trọng mà một người đang gánh
bao gồm các nhiệm vụ mà người đó
phải chịu trách nhiệm và thêm gánh
nặng do các yếu tố môi trường và yếu
tố tình huống.
 Phản hồi không phù hợp và không tương thích
Cách một người phản ứng trong một
tình huống nhất định có thể gây ra
hoặc ngăn ngừa tai nạn.

Phản hồi không phù hợp: Nếu một

người phát hiện ra một tình trạng nguy
hiểm nhưng không làm gì để sửa chữa
nó, thì người đó đã phản ứng một cách
không phù hợp.
 Hoạt động không phù hợp
Lỗi của con người có thể là kết quả
của các hoạt động không phù hợp.
Hoạt động không phù hợp: một
người thực hiện một nhiệm vụ mà họ
không biết cách thực hiện/hoặc một
người đánh giá sai mức độ rủi ro liên
quan đến một nhiệm vụ nhất định và
tiến hành dựa trên đánh giá sai đó.

Những hoạt động không phù hợp như

vậy có thể dẫn đến tai nạn và thương
tích.
 Học thuyết an toàn liên quan đến nhân tố con người

Quá tải Phản hồi không Hành động

phù hợp không phù hợp
•Yếu tố môi
trường (tiếng ồn, •Phát hiện mối
•Thực hiện
phiền nhiễu…) nguy nhưng
nhiệm vụ mà
không sửa chữa
•Yếu tố bên trong không cần đào
nó
(vấn đề cá nhân, tạo cần thiết
căng thẳng cảm •Loại bỏ các biện
•Đánh giá sai
xúc) pháp bảo vệ khỏi
mức độ rủi ro liên
máy móc và thiết
•Yếu tố tình quan đến một
bị
huống (hướng dẫn nhiệm vụ nhất
không rõ ràng, •Bỏ qua an toàn định
mức độ rủi ro)
Mang thai và Làm việc

Làm việc nặng nhọc và mang thai có thể là

một sự kết hợp nguy hiểm.
Lao động gắng sức quá nhiều có thể dẫn đến
sẩy thai.
Tam cá nguyệt thứ ba là thời gian có nhiều
rủi ro nhất trong thai kỳ.

Những loại công việc mà nhân viên đang mang thai phải tránh
bao gồm:
• Đứng hơn ba giờ mỗi ngày
• Vận hành máy móc rung lắc
• Nâng vật nặng
• Làm việc trong điều kiện nóng hoặc lạnh
• Làm việc theo ca và những nơi làm việc đòi hỏi những tư thế khó xử
cũng có thể khiến nhân viên đang mang thai gặp rủi ro.
 Học thuyết tai nạn/ sự cố

Lý thuyết tai nạn / sự cố là một phần mở rộng của lý thuyết

nhân tố con người

Lý thuyết được phát triển bởi

Dan Petersen

Petersen đã giới thiệu các yếu tố mới như bẫy công thái
học, quyết định sai lầm và lỗi hệ thống, trong khi vẫn giữ
lại phần lớn lý thuyết về yếu tố con người.
 Học thuyết tai nạn/ sự cố

Quá tải Bẫy công thái học Quyết định sai lầm
•Sức ép •Đánh giá sai rủi ro
•Khu vực làm
•Mệt mỏi việc không tương •Mong muốn sai
•Động lực thích (tức là kích lầm một cách vô
thước, lực, tầm thức
•Thuốc với, cảm giác)
•Quyết định dựa
•Rượu bia •Kỳ vọng không trên tình huống
•Lo lắng… tương thích

Lỗi con người

Lỗi hệLỗi
thống
hệ thống
Chính sách Điều tra Tai nạn
Nhiệm vụ Điều chỉnh
Tập huấn Tiêu chuẩn
Gây chấn thương/
Tử vong
 Học thuyết tai nạn/ sự cố

Thành phần lỗi hệ thống là một

đóng góp quan trọng của lý thuyết
của Petersen.
❖ Cho thấy tiềm năng về mối quan
hệ nhân quả giữa các quyết định
quản lý hoặc hành vi của người
quản lý và sự an toàn.
❖ Thứ hai, nó thiết lập vai trò của
ban quản lý trong việc phòng
ngừa tai nạn cũng như các khái
niệm rộng hơn về an toàn và sức
khỏe tại nơi làm việc
 Lỗi hệ thống
Theo lý thuyết của Petersen, hệ thống có
thể bị lỗi do:
• Ban quản lý không thiết lập một chính
sách an toàn toàn diện.
• Trách nhiệm và quyền hạn liên quan đến
an toàn không được xác định rõ ràng.
• Các quy trình an toàn như đo lường,
kiểm tra, hiệu chỉnh và điều tra bị bỏ qua
hoặc không được quan tâm đúng mức.
• Nhân viên không nhận được định hướng
thích hợp.
• Nhân viên không được đào tạo đầy đủ
về an toàn.
 Học thuyết giải phóng năng lượng
Lý thuyết Giải phóng Năng lượng - một lý thuyết về nguyên nhân và
kiểm soát tai nạn, được phát triển bởi Tiến sĩ William Haddon (1970)

Theo học thuyết này, tất cả các vụ

tai nạn xảy ra đều xuất phát từ các
yếu tố rủi ro và các yếu tố rủi ro đi
kèm với năng lượng. Sự truyền
năng lượng này, với số lượng lớn và
/ hoặc với tốc độ nhanh, có thể ảnh
hưởng xấu đến các vật thể sống và
không sống, gây thương tích và hư
hỏng.
Tai nạn xảy ra là do mất Các kỹ thuật khác nhau có
kiểm soát năng lượng. thể được sử dụng để giảm
thiểu tai nạn, bao gồm:
• ngăn chặn sự tích tụ
năng lượng,
• giảm lượng năng lượng
ban đầu,
• ngăn chặn sự giải phóng
năng lượng,
• kiểm soát cẩn thận việc
giải phóng năng lượng
và
• tách năng lượng được
giải phóng khỏi cơ thể
sống hoặc đối tượng
không sống.
 Học thuyết giải phóng năng lượng

Kiểm soát và ngăn ngừa sự tích tụ

năng lượng có khả năng gây
thương tích

Tạo ra một môi

3 chiến
trường hạn chế việc
lược an Tạo ra các biện pháp để
tích tụ năng lượng có
toàn chống lại sự tích tụ năng
thể gây thương tích
lượng gây hại
 Học thuyết giải phóng năng lượng
Giải pháp liên quan đến nguồn năng lượng
Hạn chế mức năng lượng
Sử dụng nguồn năng lượng an toàn hơn
Hạn chế sự tích tụ năng lượng.
Ngăn ngừa sự giải phóng năng lượng một cách
mất kiểm soát
Đảm bảo giải phóng năng lượng chậm
Dẫn đường cho năng lượng tránh gây tổn hại.
Thiết lập rào chắn xung quanh nguồn năng
lượng.
Thiết lập rào chắn giữa nguồn năng lượng và
con người, máy móc cần bảo vệ.
Thiết lập rào chắn quanh người hay tài sản cần
được bảo vệ
Nâng cao giới hạn chịu đựng.
Cải thiện tình trạng tiếp xúc.
Ví dụ
Sử dụng các máy móc công suất thấp như xe Honda cub
50cc.
Sử dụng xăng không chì hoặc chất tẩy rửa không độc
Sử dụng cầu dao điện. Lắp đặt cảm biến rò rỉ khí ga
Sử dụng lưới chắn để tránh vật từ công trình trên cao rơi
trúng người đi đường.
Sử dụng các van đóng mở để đảm bảo an toàn.
Cột thu lôi chống sét. Tiếp nối đất cho các thiết bị điện.
Lắp đặt thiết bị chắn, dựng hàng rào bảo vệ lưới điện cao
thế…
Cửa chống cháy để ngăn chặn lửa cháy lan. ```
Dùng mặt nạ bảo vệ mắt khi hàn, mặc trang thiết bị cách
điện khi thao tác.
Tập luyện để thích nghi với khí hậu nóng hoặc lạnh.
Luân chuyển công việc để giảm thời gian tiếp xúc với tiếng
Ứng dụng ĐIỀU TRA NGUYÊN
học thuyết NHÂN TAI NẠN
LAO ĐỘNG
Mục đích của bất kỳ cuộc điều tra nào là
xác định nguyên nhân. Do đó, tất cả các
sự cố cần phải được điều tra đầy đủ và chi
tiết. Việc điều tra xác định nguyên nhân và
đưa ra các biện pháp khắc phục sẽ giúp
ngăn người các sự cố phát sinh trong
tương lai.
 Tình huống

Giả sử công nhân A bị thương do

bình ga Mini phát nổ trong nhà
máy sản xuất bình ga Mini.

Theo mô hình tuyến tính giản đơn

Tai nạn xảy ra là do một chuỗi các sự kiện tuyến tính với nhau Mỗi một thành
phần trong chuỗi phụ thuộc vào các thành phần còn lại như các quân bài
Domino trong một chuỗi Domino. Do đó nếu như có thể khắc phục lỗi ở công
đoạn nào đó, tai nạn sẽ được ngăn ngừa.
 Kết quả phân tích nguyên nhân theo mô hình Domino:
1: Công nhân vận chuyển bình ga trên 1 chiếc xe đẩy hàng
thông thường
2: Trong quá trình vận chuyển, công nhân không chú ý sự va
chạm, rung lắc của các bình ga.
3: Không có dây buộc giữ các bình ga trên xe đẩy hàng. Bình
ga Mini bị rơi xuống đất và bị xe đẩy hàng chèn lên
4: Bình ga phát nổ
5: Người công nhân bị thương

Theo học thuyết Domino, để ngăn ngừa tai nạn chúng ta

cần đảm bảo rằng các dây đai buộc cố định các bình ga
cần được trang bị đầy đủ để tránh bình ga bị rơi.
Theo mô hình tuyến tính phức tạp
Các mô hình tuyến tính phức tạp cho rằng tại nạn xảy ra là do kết hợp
phức tạp của nhiều hiện tượng. Vẫn có một chuỗi tuyến tính các hiện
tượng, tuy nhiên có nhiều sự kiện có thể xảy ra tại bất kỳ một vị trí nào đó
trong chuỗi.

Kết quả phân tích nguyên nhân theo mô hình Domino:

1: Công nhân vận chuyển bình ga trên 1 chiếc xe đẩy hàng thông thường

2: Trong quá trình vận chuyển, công nhân không chú ý sự va chạm, rung lắc của
các bình ga. Người công nhân phải đánh lái tránh chiếc xe nâng hàng

3: Không có dây buộc giữ các bình ga trên xe đẩy hàng. Bình ga Mini bị rơi xuống
đất và bị xe đẩy hàng chèn lên

4: Bình ga phát nổ

5: Người công nhân bị thương

Theo các mô hình phi tuyến phức tạp
Các mô hình hiện đại đều cho rằng các tai nạn xảy ra là do sự kết hợp của
nhiều yếu tố, thậm chí là các yếu tố không có liên hệ với nhau.

1. Không có quy định vận chuyển an toàn vật liệu dễ cháy nổ, thiếu hệ
thống kiểm tra giám sát, bảo dưỡng bảo trì thiết bị và giám sát vận hành
2: Công nhân vận chuyển bình ga trên 1 chiếc xe đẩy hang theo yêu cầu
của quản lý
3: Không có dây buộc giữ các bình ga trên xe đẩy hàng, người này dùng
chiếc xe không có đai buộc này đã hơn một tháng.
4. Người công nhân phải đánh lái tránh chiếc xe nâng hàng.
5: Bình ga Mini bị rơi xuống đất và bị chiếc xe nâng hàng chèn lên
6: Bình ga phát nổ
7: Người công nhân bị thương
Ý kiến của bạn về các lý thuyết khác
nhau về nguyên nhân tai nạn là gì?

“Tất cả các tai nạn, bằng cách

này hay cách khác, đều do lỗi của
con người”.

“Không, tai nạn là kết quả của sự

kết hợp của nhiều thứ. Tôi thích lý
thuyết kết hợp ”.

“Cả hai bạn đều sai. Tai nạn được

giải thích tốt nhất bằng thuyết
domino ”.