BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERAWAT INDONESIA

DEWAN PENGURUS PUSAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Alamat : Jl. Raya Lenteng Agung No. 64 Jagakarsa, Jakarta Selatan - 12610
Email : kp3i2014@gmail.com Phone : 0852 8511 0645 (Alif)

FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk asesor :
1.Baca seluruh format dengan seksama
2.Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai kebutuhan
3.Berikan instruksi yang jelas kepada asesi

Nama Asesi :………………………………………………………………. Tanggal Assesmen : ………………………………………..

Nama Asesor :……………………………………………………………… Tempat assesmen : ………………………………………..
Benchmark/Tolok Ukur :……………………………………………………………….

Instruksi Untuk Peserta : lakukan tindakan di bawah ini

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No IUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

2.3 menggunakan kebijakan dan - Selalu mematuhi sop rumah sakit
prosedure institusi sebagai - Mematuhi atursan yang di pakai rumah sakit
rujukan dan pedoman - Selalu mematuihi pedoman untuk mengambil
keputusan emergecy
1.4 menerapkan karakteristik dan - Selalu menjaga menaati 6 keselamatan pasien
atribut profesional - Selalu menjaga kode etik keperawatan
- Selalu saling membantu antar profesi
- Menghormati antar profesi
3.1 Mampu melakukan komunikasi - Selalu melakukan toolbakon pada saat konfirmasi
efektif dengan klien/pasien dengan dpjp
sejawat dan profesi lain - Selalu menerapkan kuminukasi efektif dalam kegiatan
apapaun
- Selalau mengulang printah dokter guna mengecek
kebenarannya

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ..................................................................... Tanggal .....................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................