CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số hiệu KHAI - SANH
ĐỨA NHỎ
Họ, tên: Hồ Sát Múi Trai hay gái gái
Sanh ngày 23 - 12 - 1976 tháng
năm một ngàn chín trăm hồi
Tại Bảo Bình Huyện Xuân Lộc Tỉnh Đồng Nai
CON CỦA
CHA ( họ và tên) Hồ Chồng Đình
Tuổi 43 Quốc tịch Việt Nam nghề Làm rẫy
Chỗ ở Ấp 3 xã Bảo Bình
MẸ ( họ và tên) Vòng Tài Mũi
Tuổi 40 Quốc tịch Việt Nam nghề Làm rẫy
Chỗ ở Ấp 3 xã Bảo Bình
Vợ có hôn thú hay không Không
NGƯỜI KHAI
Lập theo lời khai của:
Họ, tên Hồ Chồng Đình
Tuổi 43 chỗ ở Ấp 3 xã Bảo Bình
NGƯỜI CHỨNG
Trước mặt:
Họ, tên: Hà A Sáu
Tuổi 30 nghề Làm rẫy
Chỗ ở: Ấp 3 xã Bảo Bình
Họ, tên: Hà Sám
Tuổi 40 nghề Làm rẫy
Chỗ ở: Ấp 3 xã Bảo Bình
Làm tại Bảo Bình ngày 30 tháng 11 năm 1977
NGƯỜI KHAI ỦY VIÊN HỘ TỊCH NGƯỜI CHỨNG

Hồ Chồng Đình V? Văn Mạnh Hà A Sáu

 Hà Sám
BẢO BÌNH, ngày 11 tháng 10 năm 95
XÁC NHẬN
SAO Y BẢN CHÍNH T/M UBND XÃ

TL. CHỦ TỊCH

Nguyễn Văn K??