KARTA EWIDENCYJNA D/S STATYSTYCZNYCH

1. INWESTOR........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko/nazwa firmy, adres)

- adres inwestycji.................................................................................................................................................
- działka nr ew. .........................................................obręb.................................................................................
- rodzaj inwestycji...............................................................................................................................................
- liczba innych budynków istniejących na działce..............................................................................................

2. PRZEZNACZENIE BUDYNKU (LUB LOKALU): (odpowiednią pozycję zakreślić)

 - mieszkalny  - pawilon usługowy
 - biurowy  - garaż
 - magazynowy, hale  - uczelnie, szkoły, żłobki, przedszkola
 - wielofunkcyjny  - obiekty sportowe
 - produkcyjny

3. DANE STATYSTYCZNE:
□ nowe budownictwo □ rozbudowa □ adaptacja lub przebudowa potwierdzenie przez kierownika
budowy lub projektanta
- data rozpoczęcia prac budowlanych...................................... danych zawartych w pkt 3 i 4
- powierzchnia działki...........................................................m2
- powierzchnia zabudowy.....................................................m2
- powierzchnia całkowita......................................................m2
- powierzchnia użytkowa mieszkań......................................m2
- powierzchnia użytkowa usług............................................m2
- kubatura..............................................................................m3
- liczba izb mieszkalnych.....................................................szt.
- liczba lokali........................................................................szt.
- powierzchnia garażu...........................................................m2
- liczba kondygnacji naziemnych.........................................szt.

4. STRUKTURA MIESZKAŃ
1-izbowych.................szt.
2-izbowych.................szt.
3-izbowych.................szt.
4-izbowych.................szt.
5-izbowych......................szt.
6-izbowych......................szt.
7-izbowych......................szt.
8-izbowych......................szt.
więcej izbowych..............szt.

5. FORMA BUDOWNICTWA (odpowiednią pozycję zakreślić)

 - indywidualne  - spółdzielcze
 - indywidualne realizowane na sprzedaż  - komunalne
lub wynajem  - społeczne czynszowe
 - przeznaczone na sprzedaż lub wynajem  - zakładowe
(nie dotyczy indywidualnego)

6. TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU (dla wszystkich budynków prócz formy budownictwa

indywidualnego)
 - tradycyjna udoskonalona  - monolityczna
 - wielkopłytowa  - kanadyjska
 - wielkoblokowa  - inna

7. WYPOSAŻENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU)

 - gaz sieciowy  - ustęp spłukiwany
 - wodociąg  - ustęp z odprowadzeniem do sieci
 - wodociąg z sieci  - łazienka (urządzenie kąpielowe,
 - studnia (ujecie własne) prysznic – z odpływem wody)
 - kanalizacja sanitarna  - centralne ogrzewanie miejskie
 - kanalizacja deszczowa  - ciepła woda dostarczana centralnie
 - kanalizacja ogólnospławna  - instalacja elektryczna
 - szambo  - inne.....................................................
8. OBIEKTY INŻYNIERII LĄDOWEJ I WODNEJ
Symbol PKOB (Dz. U. nr 112/99,poz.1316 ze zmianami Dz. U. nr 18/02, poz.170)
DANE TECHNICZNE
Budowle
Dotyczy symboli PKOB 2151,2152,2153 Kubatura m³…………
2222,2223 Pojemność m³……….
2301,2302,2303,2304 Długość m…………...
2420 Wysokość m………....
Szerokość m………....
Powierzchnia zabudowy m²….....
Drogi Kołowe
Dotyczy symboli PKOB 2111,2112 Klasa drogi ………..
2130 Długość m…………
Szerokość m……….
Światło (skrajnia) m²……..
Powierzchnia zabudowy m²…….
Obiekty Mostowe
Dotyczy symboli PKOB 2141,2142 Klasa drogi……….
Długość m………..
Szerokość m……...
Światło (skrajnia) m……..
Rurociągi, Przewody Linie i Sieci
Dotyczy symboli PKOB 2211,2212,2213,2214 Długość m………...
2221,2222,2223,2224 Szerokość m………
2301 Wysokość m………
Zagłębienie m…….
Maksymalny spadek %.........

Dotyczy symboli PKOB 2411,2412 (budowle sportowe i rekreacyjne) Długość m……….

Szerokość m……..
Powierzchnia zabudowy m²……..
9. CHARAKTERYSTYKA ENERGETYCZNA BUDYNKU
Wskaźnik Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m²·K)f)
EP w ścian Dachu/stropodachu/ Podłogi na okien (z Drzwi w
kWh zewnętrznych stropu pod gruncie w wyjątkiem przegrodach
(m²rok) przy ti ≥16oC nieogrzewanymi pomieszczeniu okien zewnętrznych
poddaszami lub nad ogrzewanym połaciowych), lub w
przejazdami przy ti ≥16oC przy ti ≥16oC drzwi przegrodach
balkonowych między
przy ti ≥16oC pomieszczeniam
i ogrzewanymi i
nieogrzewanymi

f)
W przypadku wystąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenikania ciepła
U w W(m2·K) np. kilka współczynników przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość
najbardziej niekorzystną pod względem izolacyjności cieplnej (największą).

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Pruszków, dn...............................r.
Podpis inwestora....................................................

W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego budynku, kartę ewidencyjną należy wypełniać dla każdego z nich osobno.