Bệnh án nhi

I. Hành chính:
1. Họ tên: LƯƠNG MINH TRIẾT
2. Tuổi: 2 tuổi
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Họ tên bố:
Nghề nghiệp: Kinh doanh
6. Họ tên mẹ:
Nghề nghiệp: Kinh doanh
7. Địa chỉ: phường Kỳ Thịnh, Thị xã Kỳ Anh, tỉnh Hà Tĩnh
8. Ngày giờ vào viện: 9h, 16/11/2022
9. Ngày giờ làm bệnh án: 11h, 16/11/2022
II. Lý do vào viện:
Sốt cao, ho có đờm ngày thứ 13 của bệnh
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 12 ngày, trẻ bắt đầu xuất hiện triệu chứng ho từng cơn có
đờm kèm theo chảy nước mũi, sau đó vài ngày có sốt nhẹ 37,7 độ. Trẻ đi
khám được chẩn đoán: viêm phế quản phổi, kê đơn ngoại trú uống nhưng
không đỡ.
Cách nhập viện 1 ngày, trẻ sốt cao 39 độ, sốt dày cơn và thở nhanh đã
được mẹ cho dùng thuốc hạ sốt 2 lần, mỗi lần cách nhau 6h, kết hợp chườm
ấm, lau người, uống nước cam, nước dừa nhưng không cắt được sốt. Sau đó,
ho có đờm màu xanh vàng, mỗi cơn ho kéo dài 10-15s, cách 2-3h có 1 cơn
ho, ho tăng lên về đêm và gần sáng, thay đổi tư thế không giảm ho, trong
cơn ho trẻ không tím tái, thỉnh thoảng sau cơn ho có nôn trớ ra thức ăn, sữa
lẫn đờm nhầy trắng. Ngoài ra trẻ không khó thở, không đau tức ngực, không
phập phồng cánh mũi. Trước đó trẻ không tiếp xúc với khói bụi hay dị
nguyên lạ. Tình trạng như trên ngày càng nặng nên người nhà đưa bé vào
BVTP Vinh khám
 Tình trạng lúc vào khoa:
- Trẻ tỉnh táo không quấy khóc, trẻ tự thở
- Sốt 38.8 độ, SpO2: 96%
- Môi hồng, chi ấm
- Mạch ngoại vi bắt rõ
- Thở nhanh, đều : 40 lần/phút
- Ho húng hắng có đờm xanh vàng, chảy nước mũi trắng trong
IV. Tiền sử:
1. Bản thân:
- Sản khoa của mẹ: PARA: 2002, đẻ thường, bé là con thứ 2 trong
gia đình, cân nặng lúc sinh: 3,4kg, bé khóc ngay
 - Dinh dưỡng:
+ Mẹ ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng trong suốt quá trình mang
thai
+ Bé ăn dặm từ tháng 7, cai sữa từ tháng thứ 20.
- Tiêm chủng: tiêm phòng đầy đủ theo lịch TCMR và đủ mũi nhắc lại
- Bệnh lý:
+ không có tiền sử dị ứng
+ không có dị tật bẩm sinh
- Phát triển thể chất, tinh thần, vận động: phù hợp với lứa tuổi
2. Gia đình:
Hiện chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường
V. Khám bệnh
1. Toàn thân:
- Trẻ tỉnh táo
- SpO2: 96%
- Trẻ tự thở, thở nhanh
- Da niêm mạc hồng, chi ấm
- Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không phù
- Ho húng hắng từng cơn có đờm xanh vàng, chảy nước mũi trắng
trong
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Sốt :38,3 độ
+ Mạch: 115 lần/phút
+ HA: 100/60 mmHg
+ Nhịp thở: 40 lần/phút
+ Chiều cao: 85cm
+ Cân nặng: 11kg
2. Bộ phận:
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
+ Không co kéo cơ hô hấp, không rút lõm lồng ngực, không có cơn
ngừng thở
+ Không sờ thấy điểm đau thành ngực
+ Rung thanh đều 2 bên
+ Rì rào phế nang giảm
+ Nghe thấy rales ẩm nhỏ hạt, ít rales rít, rales ngáy 2 bên
- Tuần hoàn:
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn IV ngoài đường trung đòn trái 1cm
+ Tiếng T1,T2 rõ
 + Không biến dạng lồng ngực, không tuần hoàn bàng hệ, không có
ổ đập bất thường
- Thần kinh:
+ Trẻ tỉnh táo, không quấy khóc
+ Tứ chi vận động chủ động tốt, không yếu liệt
+ Dấu hiệu màng não (-): cứng gáy (-), Kernig (-), Brudzinski (-)
- Tiêu hóa:
+ Bụng cân đối, nằm ngang không thấy mạng sườn, di động đều
theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, rốn lõm
+ Gan, lách không sờ thấy
+ Đại tiện bình thường
+ Không có điểm đau khu trú
- Tai – mũi – họng:
+ Mũi họng xuất tiết dịch nhầy trong
+ Amydal không sưng viêm
- Thận – tiết niệu – sinh dục:
+ Hố thận 2 bên không sưng gồ, chạm thận (-)
+ Không có cầu bàng quang
+ Tiểu tiện bình thường
+ Ấn các điểm niệu quản 2 bên không đau
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nhi nam 26 tháng tuổi, vào viện vì lý do sốt cao và ho có
đờm nhiều ngày thứ 13 của bệnh. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi
nhận:
- HC suy hô hấp mức độ nhẹ: thở nhanh, thở rút lõm nhẹ
- HC tắc nghẽn hô hấp dưới: ít rales rít, ngáy
- HC nhiễm trùng: sốt, ho có đờm xanh vàng, rales ẩm nhỏ hạt, môi
khô, lưỡi bẩn
- HC viêm lòng đường hô hấp trên: ho húng hắng có đờm, chảy nước
mũi
VII. Chẩn đoán sơ bộ:
TD viêm phế quản phổi
VIII. Cận lâm sàng:
1. CLS đề xuất:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu
- Chụp x-quang ngực thẳng
- Dengue virus NS1Ag test nhanh
- Influenza virus A,B test nhanh
- Khí máu động mạch
- CRP
 - Điện giải đồ
- ALT,AST
- Creatinin
2. CLS đã có:
- CTM:
+ RBC: 4.49 T/L + Bạch cầu: 18,88 G/L
+ HGB: 108 g/L + Neu : 59.1%
+ Hct: 36,2% + Lym: 29.8%
+ MCV: 80,6 fL + Mono: 10.3%
+ MCH: 24,1 pg + Tiểu cầu: 469G/L
+ MCHC: 298 g/L
- CRP: 11,5 mg/L
- X-quang: Hình ảnh phế quản hai bên dày thành
- Vi sinh: Dengue virus NS1Ag test nhanh (-)
Influenza virus A,B test nhanh (-)

IX. Biện luận

X. Chẩn đoán xác định
XI. Điều trị
XII. Tiên lượng
XIII. Phòng bệnh
- Ăn uống đủ chất dinh dưỡng
- Giữ ấm, vệ sinh tai mũi họng tốt cho trẻ
- Uống thuốc đúng liều, không được tự ý mua thuốc bên ngoài khi
chưa hỏi ý kiến bác sĩ
- Tránh để trẻ tiếp xúc với những người bị các bệnh lý về đường hô
hấp cấp và mạn.
- Vệ sinh đồ dùng, đồ chơi của trẻ thường xuyên
- Phòng ngủ thoáng mát, sạch sẽ
- Điều trị dứt điểm các bệnh về đường hô hấp