DECLARO TER FICADO CIENTE DAS IRREGULARIDADES ACIMA MENCIONADO NO DIA EM QUE DATEI ESSE DOCUMENTO

JAN NOME ASSINATURA MÊS / ANO

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Segurança no Trabalho
CONCLUSÃO BOM ( ) RUIM ( )

FEV NOME ASSINATURA MÊS / ANO

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Segurança no Trabalho
CONCLUSÃO BOM ( ) RUIM ( )

MAR NOME ASSINATURA MÊS / ANO

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Segurança no Trabalho
CONCLUSÃO BOM ( ) RUIM ( )

ABR NOME ASSINATURA MÊS / ANO

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Segurança no Trabalho
CONCLUSÃO BOM ( ) RUIM ( )

MAI NOME ASSINATURA MÊS / ANO

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Segurança no Trabalho
CONCLUSÃO BOM ( ) RUIM ( )

JUN NOME ASSINATURA MÊS / ANO

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Segurança no Trabalho
CONCLUSÃO BOM ( ) RUIM ( )

JUL NOME ASSINATURA MÊS / ANO

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Segurança no Trabalho
CONCLUSÃO BOM ( ) RUIM ( )

AGO NOME ASSINATURA MÊS / ANO

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Segurança no Trabalho
CONCLUSÃO BOM ( ) RUIM ( )

SET NOME ASSINATURA MÊS / ANO

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Segurança no Trabalho
CONCLUSÃO BOM ( ) RUIM ( )

OUT NOME ASSINATURA MÊS / ANO

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CONCLUSÃO BOM ( ) RUIM ( )

NOV NOME ASSINATURA MÊS / ANO

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CONCLUSÃO BOM ( ) RUIM ( )

DEZ NOME ASSINATURA MÊS / ANO

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Segurança no Trabalho
CONCLUSÃO BOM ( ) RUIM ( )
 CHECK-LIST LISTE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E COLETIVA
DATA SUPERVISOR DA ÁREA: ENCARREGADO LOCAL: SETOR:

ANO: 2021
DIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ITE
M DESCRIÇÃO DOS ITENS:
Nº

1 Verificar as condições do cinto de segurança e talabarte

2 verificar as condições do trava-quedas
3 verificar as condições do capacete de segurança e a jugular
4 verificar as condições das luvas de segurança
5 verificar as condições das botinas de segurança
6 verificar as condições dos óculos de segurança
7 verificar as condições da linha de vida para trabalho em altura
8 verificar as condições das vestimentas antichamas
9 verificar as condições das perneiras de segurança
10 verificar as condições da mascara de solda
11 verificar as condições das lentes plumbíferas de solda
12 verificar as condições das lentes incolor de solda
13 verificar as condições do avental de raspa
14 verificar as condições do avental de PVC
15 verificar as condições das botas de PVC
16 verificar as condições das mangas de raspas
17 verificar as condições das perneiras de raspas
18 verificar as condições do boné arabe
19 verificar as condições da touca de solda
20 verficar as condições do trava-quedas retrátil
21 verificar as condições dos andaimes para trabalho em altura
22 verificar as condições dos guarda-corpo e similares
23 verificar as condições do balancim para atividade em altura
24 verificar as condições dos respiradores químicos com filtro
25 verificar as condições dos respiradores descartáveis
26 verficar as condições dos protetores auriculares plug
27 verificar as condições dos abafadores auriculares de ruído
28 estou sóbrio e com perfeitas faculdades mentais
verificar as condições dos dispositivos de izolamento para realização
29
da atividade
verificar as condições dos dispositivos de bloqueios para a atividade
30
a que se destina
31 verificar as condições dos dispositivos de aterramento
estou sóbrio e apto mental e fisicamente para executar a atividade a
32
que me destina
33
36
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL:

OBSERVAÇÕES: