中國醫耳鼻喉部

中國醫藥大學附設醫院
耳鼻喉部工作手冊
民國 86 年 3 月訂定
民國 87 年 3 月第 1 次修訂
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耳鼻喉部編製
教學部編印
耳鼻喉部工作手冊編修重點
編修日期編修重點
108 年 7 月無修改
1
耳鼻喉部工作手冊
第一部、耳鼻喉科之例行性檢查、治療項目及手術-例行性檢查 ........................................ 4
壹、聽力檢查(Audiometry) 姚程豐/戴志展 ................................................................................ 4
貳、鼓室圖檢查(Tympanometry) 姚程豐/戴志展 ....................................................................... 6
參、鐙骨肌反射測驗(Stapedial Reflex Test, Acoustic Reflex) 楊啟坤/戴志展 .......................... 8
肆、音響衰退測驗(Tone Decay Test) 姚程豐/戴志展 ................................................................. 9
伍、歐氏管功能測驗(Eustachian Tube Function Test) 陳建志/戴志展 ...................................... 9
陸、聽性腦幹反應 auditory brainstem responses(ABR) 林嘉德 ............................................... 10
柒、耳聲發射(otoacoustic emission) 林嘉德 ............................................................................. 12
捌、助聽器的評估(Hearing aid evaluation ) Ms 蕭素燕 .......................................................... 16
玖、電氣眼振圖(electronystagmography) 林嘉德 ..................................................................... 17
拾、溫差測驗(Caloric Test) 陳建志/戴志展 .............................................................................. 19
拾壹、甘油測驗(Glycerol Test) 陳建志/戴志展 ........................................................................ 20
拾貳、乳突 X-光攝影(mastoid X-ray) 花俊宏/施昌德 ............................................................. 21
拾參、Stenver's 氏投影(Stenver's projection) 花俊宏/施昌德 .................................................. 22
拾肆、顳骨的電腦斷層掃瞄(computed tomography of temporal bone) 施昌德 ...................... 23
拾伍、嗅覺試驗(olfactory test) 戴志展 ...................................................................................... 26
拾陸、鼻竇超音波檢查(nasal sonography) 戴志展 ................................................................... 27
拾柒、鼻竇內視鏡檢(Sinoscopy) 鄭元凱 .................................................................................. 28
拾捌、鼻竇 X-光攝影(Paranasal sinus X-ray) 花俊宏/鄭元凱(修改圖片) ............................... 29
拾玖、副鼻竇電腦斷層影像技術(sinus CT scan) 鄭元凱 ........................................................ 34
貳拾、鼻咽及喉頭纖維內視鏡(fiberoptic nasopharyngolaryngoscopy) 曾憲彰/鄭元凱 ......... 37
貳拾壹、喉閃頻檢查(stroboscopy) 林嘉德 ............................................................................... 37
貳拾貳、小兒光纖維喉氣管內視鏡檢查(fiberoptic laryngotracheobronchoscopy) 林嘉德 .... 40
貳拾參、喉、頸部 X-光攝影檢查(larynx and neck X-ray) 花俊宏/鄭元凱............................. 44
第二部、耳鼻喉科之例行性檢查、治療項目及手術-例行性治療項目或手術 .................. 48
壹、耳膜切開術併放置中耳通氣管(Myringotomy with Grommet insertion) 張澎旭/施
昌德..................................................................................................................................... 48
貳、耳前瘻管切除術(Excision of preauricular fistula) 花俊宏/ 施昌德...................... 50
參、鼓室成型術(Tympanoplasty) 施昌德 ...................................................................... 51
肆、乳突切開術(Mastoidectomy) 施昌德 ...................................................................... 55
伍、下鼻甲手術戴志展 ................................................................................................. 57
陸、鼻中膈鼻道成型手術戴志展 ................................................................................. 58
柒、功能性內視鏡鼻竇手術(Functional Endoscopic Sinus Surgery) 鄭元凱 ............ 59
捌、Caldwell-Luc 手術(Caldwell-Luc procedure) 鄭元凱 ............................................ 62
玖、喉顯微手術(laryngomicrosurgery) 林嘉德 ............................................................. 63
拾、扁桃腺切除術(Tonsillectomy) 張志毅/鄭元凱....................................................... 65
拾壹、腺樣體摘除術(Adenoidectomy) 張志毅/林嘉德 ................................................ 66
拾貳、懸雍垂顎咽整型(uvulopalatopharyngoplasty; UPPP) 鄭元凱 ........................... 67
2
拾參、雷射輔助性懸雍垂顎整型術(laser-assisted uvulopalatoplasty; LAUP) 鄭元凱 68
拾肆、氣管切開術盧浩中/林嘉德 ................................................................................ 69
拾伍、腮腺切除術(Parotidectomy) 羅啟和/蔡銘修 ...................................................... 71
拾陸、下頷下腺腫瘤切除( extirpation of submandibular tumor) 盧浩中/蔡銘修 ....... 73
拾柒、根治性頸部廓除術(Radical Neck Dissection, RND) 羅啟和/蔡銘修 ............... 74
拾捌、複合性頭頸部腫瘤切除術(composite resection, commando resection) 蔡銘修 77
拾玖、通氣式支氣管鏡(ventilation bronchoscopy) 林嘉德 .......................................... 80
貳拾、雷射上喉整形術(laser supraglottoplasty) 林嘉德 .............................................. 84
第三部、耳鼻喉科常見的問題(症狀或徵侯等)之處理方法 ................................................. 86
壹、慢性化膿性中耳炎(Chronic Suppurative Otitis Media) 施昌德 ............................ 86
貳、急性中耳炎(acute otitis media) 姚程豐/施昌德 ..................................................... 88
參、突發性耳聾(sudden deafness) 施昌德 .................................................................... 89
肆、耳鳴(Tinnitus) 施昌德 ............................................................................................. 92
伍、眩暈症林嘉德 ......................................................................................................... 96
陸、積液性中耳炎(otitis media with effusion) 花俊宏/施昌德 .................................. 102
柒、鼻過敏(nasal allergy) 張煜謙/戴志展 ................................................................... 103
捌、鼻骨折(nasal bone fracture) 戴志展 ...................................................................... 104
玖、鼻出血(epistaxis) 戴志展....................................................................................... 105
拾、慢性鼻竇炎(Chronic Paranasal Sinusitis) 鄭元凱 ................................................ 107
拾壹、打鼾與阻塞性睡眠絕息症候群(Snoring and Obstructive Sleep Apnea) 鄭元凱110
拾貳、急性扁桃腺炎(acute tonsillitis)與扁桃周圍膿瘍(peritonsillar abscess ; Quinsy)
陳建志/鄭元凱 ................................................................................................................. 112
拾參、急性會厭炎(Acute Epiglottis) 張澎旭/鄭元凱 ................................................. 114
拾肆、深頸部感染(Deep Neck Space Infection) 張志毅/蔡銘修 ............................... 116
拾伍、頸部腫塊羅啟和/蔡銘修 .................................................................................. 120
拾陸、顏面神經麻痺盧浩中/蔡銘修 .......................................................................... 122
拾柒、常見的頭頸部惡性腫瘤(Head and Neck Cancers) 蔡銘修 .............................. 126
拾捌、口腔癌(Oral cancer) 曾憲彰 .............................................................................. 128
拾玖、聲音沙啞(Hoarseness) 張澎旭/林嘉德 ............................................................. 131
貳拾、耳、鼻、喉常見異物及其處理林嘉德 ........................................................... 136
貳拾壹、小兒哮鳴症(Croup) 林嘉德........................................................................... 143
貳拾貳、小兒聽障林嘉德 ........................................................................................... 148
貳拾參、小兒構音障礙(articulatory disorder) 林嘉德 ................................................ 153
第四部、ENT 常見縮寫表 ..................................................................................................... 156
3
第一部、耳鼻喉科之例行性檢查、治療項目及手術-例行性檢查
壹、聽力檢查（Audiometry）姚程豐/戴志展
一般指純音聽力檢查(pure tone audiometry, PTA)，是一種定量聽力閾值檢查，一直是
最標準的檢查法，多用於聽力篩檢。骨導聽力檢查，乃是藉由頭顱振動來測聽神經的敏
感度。而氣導聽力檢查，則測量整個聽覺系統機制，包括外中內耳及神經。
一、適應症：聽力障礙、聽力篩檢
二、步驟
(一). 先由良耳氣導開始，依次為患耳氣導、良耳骨導、患耳骨導。
(二). 一般先由一千赫玆開始操作，由─10 或 10 分貝起，每次增加 10 分貝，直到
被檢者感覺到聲音再減 5 分貝來確定聽閥值。
(三). 1000 赫玆以後依次測定 2000 赫玆、4000 赫玆、8000 赫玆,再回到 1000 赫玆、
500 赫玆、250 赫玆，必要時再多檢查 3000 赫玆及 6000 赫玆。
(四). 在測患耳時必須予以適當之遮蔽。
(五). 而在檢查骨導時，250 赫玆及 8000 赫玆因準度不大，往往略去。
三、判讀
(一). 骨導與氣導閾值二者的正常差距在 10dB 以內，若大於 10dB 則表示有 Air-Bone
Gap (A-B gap ) ,可診斷為傳音性重聽。
傳音性重聽之主要病症 A-B gap
耳垢栓塞 <25~30 dB
僅耳膜穿孔 <40 dB
纖維性外耳道閉鎖 40 dB
骨性外耳道閉鎖 60 dB
(二). 任何傳音性聽力喪失，其 A-B gap 在 40 dB 以上，則懷疑有聽小骨鏈的問題。
(三). 純音平均聽力 ( Pure tone average , PTA )
0~25 dB 表正常
25~40 dB 表 mild hearing loss
40~70 dB 表 moderate hearing loss
70~90 dB 表 severe hearing loss
90 dB 以上表 profound hearing loss
四.圖示
氣導骨導
無遮蔽有遮蔽無反應無遮蔽有遮蔽無反應
右耳紅色 ○ ↙ < ［ ↙
左耳 ╳ □ ↘ > ］ ↘
聽力障礙的類型：
dip 型音響外傷、頭部外傷或初期之感
音性聽障。
4
高音急墜型藥物中毒、老年性重聽。
高音漸傾型神經性重聽，家族性、內耳性重聽、老人性重聽、
小腦出血及小腦腫瘤。
低音障害型耳硬化症之初期，美尼爾病第Ⅱ期。
山型梅尼爾病第Ⅲ期
谷型
全聾突發性耳聾
5
貳、鼓室圖檢查 Tympanometry 姚程豐/戴志展
一、適應症
區別耳硬化症，歐氏式管功能不全，聽小骨鏈斷裂及中耳積水
二、方法
將外耳道用耳栓塞緊，把壓力增加到＋200 毫米水柱，再漸次降低 0 毫米水柱再
減至─400 毫米水柱。檢視平衡計指針的擺動而記錄之。以壓力為橫軸，鼓膜應力為
縱軸，而呈現一鼓室圖。
三、圖示
四、判讀 tympanogram
A 型: 正常
外耳道與中耳腔同為大氣壓力，鼓膜應力最大。
Ad 型: 聽小骨鏈斷裂或耳膜變薄
鼓膜應力超乎正常
6
As 型: 耳硬化症或耳膜變厚
外耳道與中耳腔仍同為大氣壓力，鼓膜應力變小。
B 型: 漿液性中耳炎、中耳積水、粘連性中耳炎及中耳炎併膽
脂瘤鼓膜應力毫無變化
C 型: 歐式管功能不全
鼓膜應力最大值在負壓時出現，表示中耳為負壓。
7
參、鐙骨肌反射測驗 (Stapedial Reflex Test, Acoustic Reflex) 楊啟坤/戴志展
因為大響音會造成鐙骨肌收縮，而使聲波傳至內耳的程度下降，以保護內耳。若被檢
者聽到大於反射閾值聲音，兩側鐙骨肌會同時收縮，此乃客觀判定聽力之一種方法。
一、方法
(一). 一邊塞入耳栓為探耳，一邊送入純音為聽耳。先把探耳調到最大應力點，以強音
刺激聽耳，而在探耳可測出聽阻的變化。
(二). 當純音送入聽耳，若音量夠大（70-100 分貝）
，則會引起鐙骨肌的收縮，此時儀
器的平衡指針即生擺動。而能引起擺動的最小音量即為反射閾值。通常此值約為
純音閾值加上 70-90 分貝。
(三). 常用的頻率為 500,1K,2KHz。
二、判讀
(一). 因蝸牛病變而造成感音性重聽的病人，其純音閾值提高，但聽小骨肌反射閾值
卻不變，由是二者的差距縮小了，結果發生了複響現象（Recruitment
phenomenon ）
。目前一般以為，二者的差距在 20-60dB，即可判定病人有複響現
象。
(二). 本測驗亦可用於顏面神經麻痺部位的決定，但不很靈敏。
(三). 聽小骨肌反射示一種兩側性的現象，包括由中耳，內耳的聲波傳遞: CN Ⅷ‧
→Brain Stem → Bilateral Facial Nucleus → Facial Nerve → Stapedial muscles，故
此一路徑受損，反射即消失。
三、圖示
正常狀況，不論聲音由那邊傳入，兩邊都會有反射，若
(一). 不論聲音由那邊傳入，左耳聽反射都不出現，表示聽反射弧左邊輸出有問題，如
面神經麻痺。
(二). 刺激右耳兩邊都有反應，但刺激左耳兩邊都無反應，表示聽反射弧左邊輸入有問
題，如嚴重重聽或聽神經瘤。
(三). 不論聲音由那邊傳入，都只引起傳入側之聽反射，而對側則否，表示聽反射弧腦
幹部傳導有問題。
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肆、音響衰退測驗 Tone Decay Test 姚程豐/戴志展
音響衰退是聽神經受損或受壓的一種病徵，在聽神經瘤、聽神經外傷或病毒感染者常
見到。
一、方法
純音閾值加上 5-10dB 的音量，給予病耳聽一分鐘，若中途聽不到，則一直追加
5dB 上去，如是可聽足一分鐘的最後音量，減去最初音量，即是音響衰退的程度。
二、判讀
0-15dB 表示正常或蝸牛病變
15-30dB 無法判定
30dB 以上表示蝸牛後病變
伍、歐氏管功能測驗 (Eustachian Tube Function Test) 陳建志/戴志展

一. 耳咽管的功能
(一). 耳咽管平時是關閉的：由於(1)管壁彈性纖維的收縮 (2)周圍組織的壓迫 (3)內翼
肌的影響
(二). 耳咽管的開啟主要由 tensor veli palatini 控制；耳咽管的上半部有通氣的功能，而
下半部則有引流及清除的功能
(三). 歐氐管如有阻塞，中耳腔內的氧氣即被吸收，造成負壓，久之形成中耳積水
二. 適應症
(一). 中耳積水置放中耳通氣管術後的評估
(二). 鼓室成形術術前評估
三. 歐氏管功能測驗
(一). 若鼓室圖為 A 型，則可知耳咽管功能正常。
(二). 若耳膜正常，但鼓室圖(tympanogram)異常時：
1. 方法如同測鼓室圖(tympanogram),使平衡指針在應力最大時令病人做 Valsalva
maneuver。若平衡針向左右擺動，則表示中耳壓力增加，耳咽管暢通；若不
動，則可能表示耳咽管不通。
2. 耳咽管開放症(Patent E-Tube)，可見平衡指針隨呼吸而擺動。
(三). 若耳膜有穿孔時：
1. 即進行灌氣放氣試驗，起初給予中耳足夠之正壓(壓力極限為+800mmH2O)，
以強迫耳咽管打開，記錄耳咽管開啟時之壓力，是為「開啟壓」（opening
pressure, OP)。殘留在中耳內之壓力會下降，而再度關閉耳個咽管，記錄關閉
時耳咽管之壓力，是為「關閉壓力」（closing pressure, CP)。如此連續做三次
試驗並記錄之。
2. 再給予中耳+200mmH2O (或-200mmH2O)之負荷壓力，令病人吞嚥數次，以造
成壓力的平衡（耳咽管打開，空氣進入耳咽管內），並記錄留在中耳內之壓力，
即「殘留壓力」（residual pressure)。若殘留壓力變為原來的一半以下時則呈
陽性反應，反之則為陰性反應。
3. 耳咽管排泄功能之檢查，乃當鼓膜切開後，做完上述試驗後，即注入 0.2%
0.02ml 之染劑（靛紅，indigocarmine)於中耳腔內，令病人頭部朝下，吞嚥三
次，利用 nasopharyngolaryngoscopy 觀察，並計算染料出現在 nasopharynx 所
需的時間。觀察三十分鐘（正常值在十五分鐘以內）。
9
陸、聽性腦幹反應 auditory brainstem responses(ABR) 林嘉德
一、前言
目前神經生理學的進步，對於聽性腦幹反應的了解及應用也逐漸廣為大家所使用。不
管是應用於評估腦幹病變或做為客觀性聽力篩檢，聽性腦幹反應都是一個迅速、方
便又花費不大的工具，而且受檢者不會有任何不舒適的感覺。
二、原理
ABR 波型的記錄是一種遠域( far field )的記錄。它必須是在聲音刺激耳蝸毛細胞
後，大量聽神經纖維同步地被激發而產生動作電位，又此電位變化必須以同一方向
往上傳遞，才能在頭皮上記錄到這種遠域的脈動。關於 ABR 各個波型的來源，雖經
這二十多年來的研究，仍不清楚其確切位置。早期動物實驗及開腦時實際記錄腦幹
電位，認為 ABR 的 I,II,III,V 波分別來自聽神經、耳蝸神經核、上橄欖核及四疊體
下丘(inferior colliculus )。但是綜合這十多年來的許多病例報告及研究顯示，ABR 波
型乃由多種腦幹神經構造共同產生，而非傳統所認為由某一特定神經構造來呈現某
一特定波。不過,各個波仍然主要源於腦幹的某一部份；現在一般認為早期波(I,II 波)
主要是來自同側聽神經，III 波則主要源自同側的聽神經核(橋腦下部)，IV 及 V 波則
主要是由兩側(特別是對側)橋腦上部及中腦下部的神經所貢獻。(圖 1)
圖 1. 聽性腦幹反應第 I~V 波的
可能來源。I,II 波：主要是來自
同側聽神經；III：波則主要源
自同側的聽神經核(橋腦下
部)；IV 及 V 波：主要是由兩側
(特別是對側)橋腦上部及中腦
下部的神經所貢獻。
三、限制
(一). ABR 的 V 波主要是源自中腦下部及橋腦上部的神經組織，所以 ABR 對於中
腦以上病灶的檢查會無法勝任，最好能配合其它特殊語音測驗以作為輔助；
(二). 其次 ABR 只是一種電生理檢查，所以本質上就很難去定位出病灶的精確解剖
位置或大小，要確實定位，必須配合 M R I 或 CT ；
10
(三). ABR 波的產生是靠聲音刺激耳蝸毛細胞引起神經纖維動作電位同步地脈動傳
遞，所以聽力有障礙的患者，特別是高頻聽障(2K-6K Hz)，其 ABR 各波潛時值
往往會延長，嚴重聽障患者甚至其 ABR 波會消失，所以在判讀各項 ABR 值
時，一定要配合病人的聽力圖，以避免判出偽陽性結果。
四、適應症
(一). 評估腦幹病變。ABR 是目前評估腦幹病變最為有效、迅速而又花費不高的篩檢
工具，而且受檢者不會有任何不舒適的感覺。對不同的腦幹病變，ABR 的敏感
度也不一樣。據統計顯示，對於腦幹腫瘤特別是小腦橋腫瘤，ABR 的敏感度可
達 98%；對於血管性病變如中風，ABR 的敏感度約 70-80%左右；對於脫髓鞘
病變如多發性硬化症，ABR 診斷率差異很大約 32-93% 。相對地，M RI 對腦
幹腫瘤及多發性硬化症的敏感度約 69% 及 40~96%。
(二). 新生兒聽力篩檢。
(三). 客觀性聽力檢查。
五、操作方法
(一). 請病人先清洗臉部乾淨，特別是耳朵周圍及前額；
(二). 嬰幼兒及不合作的小孩在檢查前應先給予鎮靜劑。
(三). 按圖形黏貼電擊至各點, 並連至儀器上
reference: 前額髮際 reference
ground : 兩眉毛之間中點上一點點的位置
ground
active : ：耳後乳突骨
(四). 依聽力圖選擇適當的刺激音量，
記錄各個波形及其間距。
(五). 聽力篩檢時，設定聽力閾值以 80 dB 為基礎，採 -10 + 5 的方式，直到第 V 波
消失為止。
11
柒、耳聲發射(otoacoustic emission) 林嘉德
一、前言：
人類聽覺具有驚人的效率，人耳可以聽到引起鼓膜振動幅度僅相當於約一英吋的
一百億分之一的聲音，且可分辨相差不到 lHz 約兩個音調，也可接受相差 120dB(100
萬倍)的聲音，聽覺有如此高的靈敏度、精細的分辨力和如此大的聽力動態範圍，一直
是聽覺生理學的研究對象，以往多集中在中樞聽覺生理，希望從神經活動找到聽覺高
效率的源泉所在，然而聽覺神經活動主要是對聽覺訊息的二次加工過程，其最終結果
無疑要受到初始訊號一機械振動過程的影響，如僅靠一個被動工作轉換器一耳蝸，提
供初始訊號，似乎無法完成，於是遂有人注意力再轉向曾認為已被研究透徹的耳蝸。
1948 年 Gold 首先提出耳蝸中可能存在一個耗能的主動性生理機械過程，可以製
造聲能使聲音協調更加精細，必定有正向回饋(Positive feedback)來克服耳蝸內的液體
阻滯力，且可增加基底膜的振動，有時這種主動機轉不穩定，會產生自動性發射。當
時對耳蝸的認知有限，未能證實。至 1960 年，Bekesy 透過實驗提出基底膜振動的行
波(traveling wave)學說，指出不同頻率的振動，在基底膜上有不同的調階曲線(tuning
curve)，可知耳蝸有對聽覺訊號加工的現象，但不太精細。
1978 年 Kemp 首先發現耳聲發射(otoacoustic emissions,OAE)，他認為基底膜上的阻抗
如有不均勻時，行波能量可能折返，利用耳機、微音器組合探頭，記錄到由短聲刺激
後延遲數毫秒，而持續數毫秒的音頻訊號，排除了其他可能後，認為是耳蝸耗能主動
性活動所產生，稱為耳聲發射。該項發現為耳蝸內主動機制的存在提供了直接證據，
由於當時對耳蝸內感覺細胞還未十分瞭解，耳聲發射被假設是外毛細胞的功能之一，
其後出許多研究證實，同時發現耳聲發射不只一種，其中重要的一項是變音耳聲發射
(Distortion-product otoacoustic emissions ,DPOAEs)。
二、耳聲發射機轉：耳聲發射機轉尚不十分清楚，有下列各項學說。
(一) 解剖說：Kemp 曾提出基底膜由於各種原因而致其機械阻抗在某些部份有「不均
勻」現象，當行波通過時，其能量運行在這些部位受到阻礙，部分能量可由該處
發生轉折，逆向轉至磴骨底板，振動聽骨鏈、鼓膜，進入外聽道形成耳聲發射;
在人與猴的耳蝸形態研究發現，在中、低頻蝸回部分有第四排外毛細胞出現率較
高，且其纖毛扭轉角較多而明顯，其頻率定位大致與所記錄到的耳聲發射頻峰相
對應，此謂解剖說。
(二) 回饋說：有人認為基底膜的結構存在主動回饋機制，且分兩種:其一篇對本段基
底膜呈正回饋效應，對鄰近段為負回饋效應。其二則是一個典型的正回饋機制，
此機制之正常工作除具有放大作用外，還有對聲音的精細協調，但如該機制工作
不穩定(在高敏度系統中較易發生)或因本段基底膜呈激化反應，不免產生某種程
度「自激」(overeactive)現象而產生逆向行波，引起耳聲發射，此謂回饋說。
(三) 功能性機制說：當耳蝸同時受到兩個純音刺激時，由於耳蝸非線性調節作用，兩
個原始音在基底膜上一定部位以特定形式相互作用，可使行波在基底膜上另一定
部位的運行發生障礙，能引起一定頻率能量逆行折返，形成雙頻化音耳聲發射，
稱為功能性機制說。
12
三、耳聲發射特點
(一). 耳聲發射非線性：在低強度音刺激下，可隨刺激音強度而呈近平線性增強，但當
強度增加，接近 40-60dB 時，則此反應趨於飽和，這一特點反映耳聲發射來源的
生物學屬性。
(二). 耳聲發射的強度：此由耳蝸發出聲音強度極弱，需要特殊儀器才能測出，耳聲發
射強度多在 5-2OdB 之間，很少超過 20dB。
(三). 耳聲發射頻率：多在 0.5-5kHz 範圍內，以 1-3kHz 為主，雙頻化音耳聲發射的頻率，
恪守刺激音的 2f1-f2、f2/f1 的關係來誘發耳聲發射;如短聲誘發的耳聲發射具有頻
率離散特點，即在時間上其高頻成分出現在前，其後依次為中、低頻成分。
(四). 耳聲發射的重覆性和穩定性：正常短暫誘發耳聲發射形有明顯的個體差異，但在
個體本身，則具有良好的重覆性和穩定性，正常的短暫誘發耳聲發射反應可連續
數年無明顯的變化，變頻化音耳聲發射的強度變化，在一小時內不超過 1dB，一
週內小於 3dB。
四、耳聲發射的分類：
(一). 自發性耳聲發射(spontaneous otoacoustic emissions,SOAEs)
(二). 誘發性耳聲發射(evoked otoacoustic emissions, EOAEs):
詳述如下：
1. 自發性耳聲發射(SOAEs)
自發性耳聲發射是不需外界刺激，由耳蝸自動發射機械能量於外耳道內，表現
為單頻或多頻窄帶頻峰，極似純音，低於 20dB，在正常聽力情形下，約有 1/3
或一半人數可以測到，嬰兒即可發生，持續至成人;至 50 歲以後，可測得自發性
耳聲發射的人數比例隨年齡增長漸漸減少。其頻峰多限於 1-2Hz，恰好是中耳傳
導比較有效的範圍。
自發性耳聲發射的聲波很微弱，需在外耳道中放一靈敏的微音器，再予以放大，
才可記錄。此微弱的聲波常為人們適應，主觀上不易察覺，故不能視為病理狀
態。自發性耳聲發射，並不同於耳鳴，除非聲音夠強，而且同耳鳴頻率一致，
才有關係。
2. 誘發性耳聲發射(evoked otoacoustic emissions, EOAEs):由於聲音刺激，才把耳聲
發射誘導出來，又分:
(1). 短暫誘發耳聲發射(transient evoked otoacoustic emission, TEOAEs)
(2). 專頻耳聲發射(stimulus frequency otoacoustic emission, SFOAEs)
(3). 變音耳聲發射(Distortion-product otoacoustic emissions ,DPOAEs)
A. 短暫誘發耳聲發射(TEOAEs)
用短聲(chick)為刺激音，在 3-5 毫秒潛伏期後，可由外耳道中記錄到長短
不等的反應，其特點是非線性成長，中強度聲音刺激而達飽和，反應頻率
分散，有一定的潛伏期，是 Kemp 最早發現的耳聲發射，也稱為 Kemp 氏
回聲(Kemp echo)聽力正常者均可測得短暫誘發耳聲發射，而聽力損失大
於 30dB 時，則無法測得。超過 60 歲者，陽性率只有 35%,可能和老年失
聰有關。其發出的波峰，可長可短，多在 0.5-4kHz 的範圍內。
13
檢測短暫誘發耳聲發射時，不一定要在隔音室中，在安靜的房間即可。每
次檢查時間只需 50 秒，用以聽力篩檢，十分方便。
B. 專頻耳聲發射(SFOAEs)
用接近一定頻率的爆音(tone burst)連續刺激可測得此耳聲發射，其出現頻
峰多在 1-2kHz 之間，振幅小於 20dB，具有穩定性。正常聽力者可測得比
例約為 93-94%，如聽力損失大於 40-50dB 時則無法測得。
因為專頻耳聲發射檢查比較困難且費時，很少於臨床應用。
C. 變音耳聲發射 (Distortion-product otoacoustic emissions ,DPOAEs)
此類耳聲發射以雙重音刺激而誘發，具頻率特性，由 0.5-8kHz 皆可查出，
而且可依此作出聽檢圖，可與純音聽檢圖做對照，聽力正常者會往環境噪
音以上 l0 dB 處有所反應，如其反應跌入環境噪音下則為陰性，刺激音強
度多保持一定，分別為 60、65、70、75 和 80dB，以 70、75dB 用的較多。
五、耳聲發射的臨床應用：耳聲發射對我們提供了一個直接瞭解深藏在顳骨中之耳蝸機械
活動的窗口，是一種簡單、快捷、無損傷性的客觀性聽檢。
(一). 兒童聽力篩檢:新生兒三天後即可施行，不一定在隔音室內，室內噪音低於 40dB
即可，檢查前應排除外耳及中耳病變，短暫誘發耳聲發射檢查，一分鐘內即可完
成:變音耳聲發射聽檢，可得更多信息，其結果可反映耳蝸功能正常與否，由此可
早期發現聽障幼兒，可以早期治療之。
另外智力較差，昏迷病人，多重殘障及詐聾者也可以此施行檢查。
(二). 感音神經性聽障者檢查:該類患者耳蝸病變較多，用變頻化音耳聲發射檢查，因其
聽頻範圍較廣，且有特定頻率，更為實用。如有部分無反應時，可以確定患病蝸
回部位;突發性耳聾患者，如尚耳聲發射有反應，或在追蹤檢查時，耳聲發射由無
變有的狀況下，可知其預後較好。美尼爾氏症患者當甘油試驗可改善聽閾，並可
降低耳聲發射閾使之由無變有時，更能確定診斷。服用耳毒性藥物時，以此追蹤
檢查聽力，十分方便。聽力損失超過 40dB 以上，耳聲發射可能消失，如果仍有正
常反應，則可能為蝸後病變。
(三). 耳聲發射和耳鳴的關係:耳鳴發生率很高，除極少數可以找出病源力以治療外，多
數是由耳蝸病變引起。當發現耳聲發射後，有人認為自發性耳聲發射可能和耳鳴
有密切關係，但耳鳴患者能測到此反應者不到 40% 與正常人差不多;其中僅有少
數患者可以明確指出其耳鳴音頻與自發性耳聲發射頻率一致，才可能是耳鳴根
源。由於 Aspirin 可有效抑制自發性耳聲發射，故此類患者可訊以 Aspirin 治療之。
最近研究顯示:利用變頻化音耳聲發射檢查耳鳴患者，有人報告其聽力正常者陽性
反應率為 58.9%，而聽力減退者為 94.8%;另一報告更高，前者為 93.3%，後者可達
96%，代表耳聲發射相當敏感，在聽力良好時即有反應，可以早日治療之。耳鳴患
者不妨一試。
六、結論
耳聲發射聽檢是反映耳蝸功能之指標，臨床上利用耳聲發射之不同參數，可為
感音神經性聽障者的早期診斷及鑑別診斷提供更多訊息。其中尤以變頻化音耳聲發射
檢查，可繪出聽力圖，對特定頻率提供準確訊息，故此項檢查漸成為耳聲發射聽檢之
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主流。但耳聲發射檢查僅屬定性而不能定量，不能確定聽閾，當然也不能取代其他聽
檢。同時該檢查也受其他因素的影響:如中耳疾患會使此耳聲發射減弱或消失;而聽力
損失大於 4odB 時，會測不到耳聲發射;另外在測試時，環境噪音減低的要求較高。放
在臨床應用上尚有許多限制，仍待繼績研究改善。
15
捌、助聽器的評估 (Hearing aid evaluation ) Ms 蕭素燕
一、醫師門診檢查，診斷，說明，若可以以藥物，手術治療的個案先行過濾，若無法治療
者，轉介至聽力室。
二、施行純音聽力檢查 ( PTA )，語言接受閾值 ( SRT )，語言解析度 ( PB score )，最舒適
聽力值 ( MCL )，最不舒服的聽力值 ( UCL )。
三、以 sound field 的方法做出戴上助聽器後的純音聽閾值和語言接受閾值
四、瞭解病人的意願，包括想要配戴助聽器的意願？助聽器的型態？配戴雙耳或單耳？
五、向病人解釋助聽器的結構（主要包括麥克風，接收器，放大器）和其它附件如開關，
音量控制系統，電池等。助聽器除了傳統的電子放大設計外，目前更發展出與小型程
式化電腦或數位話電腦互相結合。
六、依據聽力型態，損失程度，聲場測試所得功能性增益值，病人工作環境的需求，給予
病人建議最適用的助聽器。必要時可以給予病人試戴。
七、單耳選配，選擇純音聽力圖較為接近 60 分貝，語言解析度較好的那一側來選配。
八、選取耳模( ear mold ) 的材質，型態 ( type ) ，一般耳掛式助聽器選取骨架式 ( skeleton
type ) 或耳穴式 ( shell ) 的耳模，口袋型的助聽器選取接受式( receiver ) 型態的耳模。
九、灌取耳型( ear impression )，務必取到耳道的第 2 個彎道。
十、與患者約好配戴的時間
十一、將患者的聽力資料輸入真耳分析儀
十二、設定選配程式
十三、用真耳分析儀及患者的耳朵做真耳測試
十四、調整助聽器
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玖、電氣眼振圖(electronystagmography) 林嘉德
一、原理：
主要藉觀察病人的眼睛運動去獲得病人平衡功能的有用資料。利用眼角膜與網膜
間的電位差(corneo-retinal potential)會隨眼球運動而改變的特性，將此變動的電位放大
並加以記錄；主要記錄眼球運動的速度波形，包括眼球運動的原波形及其速度波形。
二、適應症：
對眩暈及平衡功能障礙的臨床評估；
三、禁忌症:
(一). 嚴重視力障礙病人；
(二). 對微量電流敏感的心內導管或外導電極的節律器患者；
(三). 耳膜穿孔患者不可作冷熱水溫差眼振測驗(caloric test)
四、術前準備工作:
(一). 至少一天以內不可飲用含酒精的飲料；
(二). 應禁食至少六小時；
(三). 以肥皂清洗乾淨顏面，特別是眼睛周圍；
(四). 檢查前請以耳鏡檢查確定無耳垢或耳膜穿孔；
(五). 應在一個安靜，光線可以隨意控制明暗的環境中施行檢查。(圖一)
圖一、電氣眼振圖檢查室的裝置圖
檢查者的座位
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參考電極
水平誘導電極
垂直誘導電極
五、檢查方法:
圖二、電氣眼振圖記錄電極的標準貼法
(一). 先在眼睛周圍貼好電極，包括(1)、水平誘導電極，即兩外眼瞼角；(2)、垂直誘導
電極，即個別左右眼之垂直方向電極；以及(3)、前額為參考電極。(圖二)
(二). 一般 ENG 檢查次序包括：
1.校正一般眼球運動；
2.記錄正面注視之眼振；
3.記錄注視眼振，包括向前、向上、向下、向左及向右；
4.記錄閉眼及暗室之非注視眼振，(包括心算負載)；
5.記錄頭位及頭位變換之眼振；
6.記錄視運動性眼振(opticokinetic nystagmus, OKP)及視運動性後眼振(opticokinetic
after-nystagmus, OKAN)
7.視跡追標測驗(eye tracking test)；
8.溫差眼振測驗(caloric test)，需包括固視抑制測驗(visual supression test)；
9.缺點：無法定量地記錄迴旋性眼振，若水平眼振與迴旋性眼振混合反應在水平及
垂直誘導上則呈斜行性眼振。
六、併發症
部份病人檢查後會十分不適，特別是冷熱水溫差眼振測驗後，有時會出現強烈
眩暈，應在檢查前先告知，一般會自然消失。
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拾、溫差測驗（Caloric Test) 陳建志/戴志展
一. 原理：半規管可因外耳道內空氣或水的溫度變化而被刺激。低於體溫的冰水接觸鼓膜
時，會使內淋巴液向下流動；高於體溫的熱水接觸鼓膜時，會使內淋巴液向上流動。
二. 適應症
(一). 梅尼爾氏症
(二). 前庭神經炎
(三). 聽神經瘤
三. 禁忌症：
(一). 耳膜穿孔患者
(二). 嚴重心臟血管疾病患者
(三). 最近中風患者
四. 方法 (Kobrac test)
(一). 備 30℃冷水和 50℃熱水各 50 m，50cc 空針和 Negaton tube 一支，將空針和 Negaton
tube 連結好；
(二). 先詢問病人是否有耳膜穿孔，有的話不能作；
(三). 頭後仰六十度，外側的半規管是垂直地平面的，可接受溫差試驗。幫病人戴上
Frenzel’s glass 以消除視覺代償現象，將冷水灌入耳內，約 10-12 sec 左右，觀察病
人眼振、測驗病人有無指誤及跌倒現象。
(四). 以 30℃冷水和 50℃熱水各 50 ml，依左耳冷水，右耳冷水，左耳熱水及右耳熱水
的順序，間隔五分鐘，於 30 sec 內分別將水灌入外耳道內。以 30℃冷水和 50℃C
熱水各 50 ml，依左耳冷水，右耳冷水，左耳熱水及右耳熱水的順序，間隔五分鐘，
於 30 sec 內分別將水灌入外耳道內。如果沒有反應，則延長冰水剌激時間（一般
是加倍）。
(五). 從灌入時間開始至眼振開始為 latency，眼振開始至結束的時間為 duration；
(六). 記錄兩邊的 latency 和 duration。
五. 判讀
(一). 正常人以冰水剌激十至十二秒，便會有輕微眩暈、明顯的眼振，而且身體會向一
邊傾斜或跌倒（有指誤現象—past pointing : positive）
。且眼振會持續一至二分鐘。
(二). 比較四次眼振的持續時間，眼振頻率、振幅，或是慢相的速度，其中以慢相的速
度最客觀常用。
(三). 半規管性麻痹(canal paresis)：半規管功能低下或喪失，即無眼振或不明顯。多見於
末梢性病變，如梅尼爾氏症、前庭神經炎或聽神經瘤。
(四). 方向優勢 (directional preponderance)：比較向右的眼振結果（冷水左耳和熱水右耳）
和向左的眼振結果（冷水右耳和熱水左耳）
，看是否有那一個方向比較強。方向優
勢可出現在 central or peripheral，較不具特異性。
(五). 如出現過度興奮（中樞抑制不能）、固視失調或眼振倒錯時，多屬中樞病變。
六、注意事項：
假如在檢查過程中，病人臉色發白，盜汗異常，脈搏呼吸異常，請告知醫師。
19
拾壹、甘油測驗 Glycerol Test 陳建志/戴志展
一. 適應症：疑似梅尼爾氏症之內淋巴水腫(endolymphatic hydrop)患者確定診斷
二. 原理：利用甘油的高滲透壓，減輕 endolymphatic hydrop 的嚴重程度，達到診斷與治療
的目的。
三. 禁忌症：
心臟血管疾病患者，糖尿病患者，曾接受胃切除的病人。
四. 術前準備工作:
(一). 禁食至少 6 小時；
(二). 禁服其他鎮定劑、安眠藥或止痛藥；
(三). 48 小時內，勿使用其他抗眩暈藥物。
五. 方法：
(一). 先詢問病人有沒有心臟血管疾病、糖尿病、高血壓或尿毒症，若有特殊疾病如裝置
心律調整器或上述情形時，應告知醫師後再做或取消；
(二). 告知病人前晚 midnight NPO；
(三). 隔日早上 8Am 先施行第一次聽力試驗，純音聽力檢查，情況許可的話，可加，包
括及語言辨明測驗(SRT PBscore) ；
(四). 請病人喝下：每公斤體重 1.2 cc 的甘油加同體積的生理食鹽水或橘子水；
(五). 11 Am 時再作第二次的聽力測試，包括純音聽力檢查及語言辨明測驗(PTA or PB
score)，情況許可，可加作 9Am, 10Am，不過以 11 Am 作用為最高點；
(六). 兩次聽力檢查中仍應禁食；
六. 併發症：病人因服用甘油，而產生噁心，嘔吐，口渴，頭痛，輕瀉 ; 檢查後多喝水及
可使這些不適的情況消失。
七. 判讀陽性：(比較兩次聽力檢查）
(一). 純音聽力檢查在 250-4K Hz 間任何一個頻率改善 15dB 以上或任何三個相連的頻率
改善 10dB 以上；或
(二). 語言辨明測驗(Speech Discrimination Test)時 PB score 之 PB-Max 增加 12%以上。
以上表示甘油測驗陽性，表示可能有內淋巴水腫，如 Meniere's disease。但若
是 minimal change，則測驗不可置信。
20
拾貳、乳突 X-光攝影 (mastoid X-ray) 花俊宏/ 施昌德
一、前言:
對於診斷常見之耳部疾病，一般以乳突常規(mastoid routine)為之，而乳突常規常
採用左右兩張 Schuller’s projection 及一張 basal view 等三張為主。 Basal view 在鼻竇 X
光攝影一節中已有詳述，於此僅說明 Schuller’s projection。Schuller’s projection 又稱
Runstrom projection，在此投影之下可觀察到乳突氣化(pneumatization)情形及乳突小柱模
式(trabecular pattern)等。
二、Schuller’s projection 之操作:
三、由 Schuller’s projection 可觀察之發現:

病變可觀察之發現
急性乳突炎乳突氣室透明度漸減少或消失，若發炎情形嚴重或膿瘍發生則形成單一或多個
空腔，骨頭可變薄。
慢性乳突炎乳突產生不同程度之骨質形成及硬化現象。
膽脂瘤早期可見鼓室頂窩擴大，一旦骨頭被膽脂瘤所破壞，可見一清晰之骨缺損，邊
緣有硬化現象。
四、Schuller’s projection 正常圖像各部圖解(FIGURE7-1):
21
拾參、Stenver's 氏投影 (Stenver's projection) 花俊宏/ 施昌德
一、適應症：
在此投影之下顯示出全部的岩部錐體(petrous pyramid)、弓狀隆起(arcuate eminent)、內
耳道、水平及上半規管、前庭、耳蝸、乳突竇及乳突尖等。一般用在評估聽神經瘤及
顳骨骨折。
二、操作方法：
三、正常圖像各部圖解：
四、聽神經瘤者,於 Stenver's projection 可觀察到內耳道非對稱性擴大、呈現喇叭狀

的現象。
22
拾肆、顳骨的電腦斷層掃瞄（computed tomography of temporal bone）施昌德
一、相對於傳統的 X 光及斷層攝影（tomography），CT(computed tomography)用較少的放
射線劑量，卻可以提供更多的資訊及更早期的診斷，而且對於骨頭的影像尚無法被
MRI 所取代（MRI 對於軟組織及內耳較有用）。所以目前它對於顳骨的疾病診斷是相
當有價值的。由於 HRCT(high resolutional computed tomography)的出現，目前可以用
1.5mm 的掃瞄厚度及 0.5mm 的間隔掃瞄出顳骨的斷層影像。放射線所照射的方向依
與 canthomeatal line（眼角與外耳道的連線）的角度可以分為 axial projection(or
horizontal projecion)及 coronal projection(or frontal projection)兩種基本的投影，兩種角
度的斷層影像相輔相成，所以一般會同時做這兩種角度的掃瞄，判讀上也必須一起參
考。以 3D 重組 CT 中耳或內耳的影像也漸漸開始普及，提供更直覺的資訊。此外尚
有一些特別角度的投影在臨床上較少做。除非特別需要，一般不必注射顯影劑。
二、適應症
(一). 先天異常。
(二). 顳骨的各種疾病，包括炎症、腫瘤及外傷骨折。
(三). 血管的疾病，包括解剖位置異常及腫瘤等。
(四). 顏面神經的走向及腫瘤。
(五). 聽小骨鏈的異常。
三、正常顳骨的解剖構造
five bony parts: squamous, mastoid, petrous, tympanic and
styloid portions
(一). squamous portion: floor of temporal fossa and middle
wall of middle cranial fossa
(二). mastoid portion: 3 landmarks: aditus, antrum and
Kormer’s septum
aditus : 連通 epitympanum of the middle ear 與
mastoid antrum
mastoid—antrum —aditus -- epitympanum(attic of
middle ear)
(三). petrous portion: 包含(1)中耳的 tegmen 即所謂 roof of
the tympanic cavity；(2)內聽道(其中有
cochleovestibular nerve 與 facial nerve)；及(3)carotid
canal and jugular bulb
(四)、tympanic portion: U-shape, 組成外耳道的大部份。
(五)、styloid portion: 形成 styloid process
四、正常 CT 較重要的解剖（見附圖）
(一). 外耳道：骨性外耳道前壁是顳頷關節的後壁，後壁及上壁是乳突，內上為 scutum。
(二). 聽小骨：axial view 可見槌骨頭為圓形位於 epitympanum 前部，稍後為砧骨體及短
突形成三角形杯狀，砧骨長突在稍下的切面可見，一直延伸至砧鐙關節，在 coronal
view 可見砧骨呈倒水滴狀，而砧鐙關節也可見。
(三). 前庭
(四). 半規管：三個半規管成相互垂直，在前庭之後，外側半規管呈 30 角，在 axial view
可以完整看到。
(五). 耳蝸：約 2 又 3/4 圈，在前庭之前。
(六). 內聽道：在前庭之內側。
(七). 中耳腔：界於耳膜及骨性迷路之間，外側有槌骨柄，後壁是乳突。
(八). 上鼓室：上方是 tegmen，frontal view 可以見到此一薄板，上鼓室部份位於外耳道
23
的上方，其間為 scutum。
(九). aditus：連通上鼓室與乳突的峽長空間，coronal view 可見為於外側半規管及 scutum
之間。
(十). 乳突室(antrum)及氣室：antrum 為一含氣的空間，位於中耳腔的後上方，在 axial view
可見位於外側半規管的外側，frontal view 可見 tegmen 在乳突室的上方。
(十一). facial canal：facial nerve 經由內聽道的前上方進入膝狀神經結窩，位於耳蝸的
上方。再向後水平走於卵圓窗之上及外側半規管下方，再轉垂直向下出顳骨。
Coronal view 可見膝狀神經結與水平部份呈三角形，而水平段可在 frontal view 及
適合的 coronal view 見到。
五、鑑別診斷
 Masses of external auditory canal
Congenital--------------- atresia
Inflammatory------------ chronic external otitis
malignant otitis externa
keratosis obturans
cholesteatoma
benign tumor----------- exostoses
osteoma
malignant tumor------- basal cell carcinoma
squamous cell carcinoma
melanoma
parotid malignancy
 Masses of the middle ear
Congenital vascular pseudomass----- Aberrant internal carotid artery
Dehiscent jugular bulb
Congenital mass------------------------- Congenital cholesteatoma
Inflammatory---------------------------- Acquired cholesteatoma
Cholesterol granuloma
Inflammatory debris
Granulation tissue
Histiocytosis X
Benign tumor---------------------------- Paraganglioma
Facial nerve schwannoma
Hemangioma
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Choristoma
Meningioma
Malignant tumor ------------------------ Squamous cell carcinoma
Adenocarcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Rhabdomyosarcoma
Metastasis
六、判讀注意的要點
(一). 中耳腔的大小
(二). 聽小骨的情形：homogenous lesion 若 ossicle or bony erosion 則是 cholesteatoma 的
機會為 90%，否則為 50%。
(三). 顏面神經走向是否正常
(四). 圓窗及卵圓窗
(五). 外耳道 atresia 是否併有 congenital cholesteatoma
(六). 內耳的情形
(七). tegmen 是否完整
(八). 外側半規管是否有瘺管
(九). facial nerve 與 cholesteatoma 的關係
(十). sinus tympani 是否有組織顯影
(十一). mass 與聽小骨的位置關係
圖(↗)：cholesteatoma 造成 tegmen 及 semicircular canal 的 bony destruction
25
拾伍、嗅覺試驗(olfactory test) 戴志展
一、適應症
嗅覺異常(parosmia)、嗅覺過敏(hyperosmia)、嗅覺減退(hyposmia)、嗅覺喪失(anosmia)
二、一般檢查
(一). 病史：發生時間、嗅覺異常程度、頭部受傷史、內科疾病史（內分泌疾病、肺部
疾病、心臟血管病、上呼吸道感染）、精神疾病史、毒物暴露史
(二). 理學檢查：包括耳朵、鼻腔、舌頭、口腔及咽喉，十二對腦神經
(三). 實驗室檢查：鼻咽內視鏡檢查(nasopharyngoscopy)、鼻阻力計(rhinomanometry)
(四). 放射線檢查：電腦斷層（冠狀面攝影 coronal plane）、3D 電腦斷層、核磁共振
三、嗅覺檢查
(一). alinamin 注射試驗(alinamin infusion test)
以 alinamin (thiamine propyldisulfide)做靜脈注射，迨 alinamin 血行至肺部隨呼氣至
鼻腔中，出現類似大蒜的味道，藉此檢查嗅覺之功能
(二). 嗅覺辨識力試驗(Olfaction-scratch and sniff tests）
(UPSIT University of Pennsylvania Smell Identification Test)
以常見之 40 種氣味物品袋（如香草、薄荷、檸檬等）讓受試者聞，每袋物品皆有
四個答案選項，計算出受試者答對之分數
(三). 電嗅覺儀 (EOG eletro-olfactogram)
四、鑑別診斷
常見化學氣味（common chemical sense 如阿摩尼亞或辣椒）除了刺激嗅神經（第
一對腦神經）外，亦會刺激三叉神經（第五對腦神經），引起氣味感應，利用此種現
象可以鑑別是否為嗅神經異常或是詐病
嗅覺異常詐病者
咖啡或香草無感知無感知
阿摩尼亞或辣椒有感知無感知
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拾陸、鼻竇超音波檢查(nasal sonography) 戴志展
一、適應症
鼻竇內液體殘留、鼻竇黏膜肥厚、鼻竇囊腫、鼻竇腫瘤
二、禁忌症
無
三、事前準備
清潔臉部皮膚、拿除眼鏡或假牙
四、檢查
使用 A-mode 超音波檢查
五、檢查步驟與過程
(一). 病人採端坐姿勢
(二). 將專用超音波膠液塗抹於轉換器上
(三). 將上頜竇深度訂於 5.5 公分處，額竇深度訂於 3 公分處
(四). 由眼框下緣開始，上下移動以檢查上頜竇，另由眉毛內開始，左右移動以檢查額
竇
(五). 將所需畫面凍結並印出
六、判讀
Pattern I Echoes in the 1st and 2nd cm Normal
Pattern II Echoes in the first 3 cm Hypertrophied mucosa

Pattern III Echoes in the 1st and 2nd cm, followed by an Fluid level either mucopus, pus or
echo-free 3cm, then another set of vertical blood – Cysts: dental or mucous
echoes retention cysts
Pattern VI High level echoes in the first 4 cm, Sinus polyposis, Tumor, Neglected piece
occasionally with intervening low ones of gauze
Pattern V High and low echoes and echo-free spaces for Tumors
a length greater than 5 cm
七、併發症及處理方式
此檢查無明顯之併發症
27
拾柒、鼻竇內視鏡檢(Sinoscopy) 鄭元凱
一、前言：鼻子為重要的五官之一，位於顏面的中心，內有鼻腔及數個鼻竇與其相臨，且
後者的開口都在鼻腔內。鼻孔狹小，而鼻腔內部則空間寬廣但構造複雜，要用肉眼直接
觀察鼻腔及鼻竇，實不容易。早在 1903 年，德國人 Hirschmann 就曾以修改過的膀胱
鏡經由齒槽來觀察上頷竇（maxillary sinus）的內部構造，並企圖用此內視鏡將病變的
鼻竇施行手術，以達到治療鼻竇炎的目的，他可說是內視鏡鼻竇手術的鼻祖。之後又有
許多人嘗試將內視鏡做一些改良，但均受限於光源等問題而無法突破。一直到 1950 年
代，Hopkins 將光纖科技及生物機械的技術運用於內視鏡的設計中，內視鏡的內徑變小
卻仍有充足的光源及廣大的視野來觀察鼻腔內部的複雜構造。內視鏡的設計至此才達到
較成熟的境界。之後陸續又加上許多專家學者的努力研究及推廣，至 1970 年代，鼻竇
內視鏡才廣被接受並成為治療的主流。
二、內視鏡裝置
一般指較狹義的鼻內視鏡為硬式鏡(rigid telescope)的一種，粗細為 4mm。有更細
的內視鏡為 2.7mm,可用於小孩或鼻腔狹窄的病患。鏡面角度有 0°、30°、70°、120°等。
通常以 0°的內視鏡最為常用，30°的內視鏡可用於觀察上頜竇的開口及額竇隱窩(frontal
recess)，70°的內視鏡則用於觀察上頜竇腔(antrum)及額竇的病灶。操作時光線從光源機
經由光纖輸入至內視鏡上，接上 CCD 及錄影機，可由顯示器或電視中清楚的看見手術
視野及病灶，一邊操作一邊還可兼做教學之用。
三、適應症
鼻竇內視鏡檢主要的用途有二；1）檢查，舉凡鼻腔內、鼻竇乃至鼻咽部的病灶，
均可鉅細糜遺、一目了然，並可精確地進行病理切片。2）治療，特別對於鼻竇術後的
追蹤治療，因為可以掌握許多偏僻的死角，所以佔有舉足輕重的地位。
四、操作重點
一般僅在表面麻醉(topical anesthesia)下進行，較複雜的手術才須施行局部麻醉
(local anesthesia)。可先使用血管收縮劑(nasal decongestant)噴入鼻腔作為初步黏膜收縮
之用，再以表面麻醉劑（如 cocaine 或 xylocaine 加 bosmine）浸潤的鼻棉填塞鼻腔。要
手術的部位可施行局部麻醉（如注射 1%Lidocanine +100,000 epinephrine 混和的溶液）。
五、併發症
很少
28
拾捌、鼻竇 X-光攝影(Paranasal sinus X-ray) 花俊宏/鄭元凱(修改圖片)
一、前言；
對於鼻竇疾病而言，X 光檢查扮演相當重要的角色，一方面幫助診斷鼻竇疾病，
一方面也提供手術及治療之參考。一般之鼻竇常規 X 光檢查包括四種不同投射
之攝影,包括：
(一). Waters view
(二). Caldwell view
(三). basal view
(四). lateral view
在觀察 X 光片時，必須注意下列幾種異常徵候 :
(一). 鼻竇內之充氣(aeration)減少及混濁化(opacification)。
(二). 黏膜變厚(mucosa thichening)。
(三). 軟組織腫塊。
(四). 囊腫形成。
(五). 氣液面(air-fluid level)之出現。
(六). 鈣化。
(七). 異常骨化。
(八). 異位牙齒。
(九). 異物。
(十). 骨壁變化,如脫鈣、溶解斷裂、骨贅、移位等。
以下分述四種不同投射角度之 X 光攝影:
(一). Waters view – chin-nose projection
Waters view 是看 maxillary sinus 及鼻內構造最好的 view。若叫病人張開嘴巴，則常
可經由 maxillary sinus 看到 sphenoid sinus，此外，在此投射之下，也可清楚地看到
眼眶構造,是判斷眼眶底部(floor of the orbit)骨折最好的 view。
29
(二).Caldwell view – forehead-nose projection
在此投射角度之下，對眼眶之大小及形狀顯像最佳，額竇、篩竇亦甚為清晰，上
頷竇之後內側及下部也可看出。
30
(三).basal view – submentovertical projection
在此投射角度之下，可清楚的看見蝶竇、上頷竇後壁、眼眶的後外側壁及顴
骨弓，篩竇後群常常也可看得清楚。
31
(四).lateral view – lateral projection
主要用以觀察蝶竇，其次亦可觀察額竇、篩竇及上頷竇。
32
33
拾玖、副鼻竇電腦斷層影像技術(sinus CT scan) 鄭元凱
一、一般概論:
副鼻竇的影像學檢查有很多方式，從較便宜之鼻竇Ｘ光平片，至較貴的 CT 及
MRI 皆有。如何決定使用之時機呢？以下概念可能有幫助！
假如是要用來評估或追蹤鼻竇的發炎性疾病，鼻竇Ｘ光平片(plane film)或許已足
夠，但當要行傳統或內視鏡鼻竇手術時，冠狀切面鼻竇電腦斷層則必須要做，因為只
有依循鼻竇Ｘ光平片來決定手術計畫是很容易犯錯誤的。
多層切面鼻竇電腦斷層(multiplanar CT with contrast)或 MRI 是臨床較有用的兩個
檢查。而這二項影像學檢查可幫助評估鼻竇炎的局部併發症和惡性腫瘤的分期
(radiologic staging)。
若在冠狀切面鼻竇電腦斷層上顯示一個崩解或浸潤性的病灶，這通常暗示鼻竇有
惡性腫瘤的可能，因此 CT 或多層切面鼻竇電腦斷層(mutiplanar CT with contrast)則建
議使用，甚至必要時亦需合併使用 MRI。
二、冠狀切面鼻竇電腦斷層(coronal sinus CT)
(一).適應症:
主要可用於有評估急性或慢性鼻竇炎，特別用於開刀之術前、追蹤鼻竇炎手術之
預後情形。
(二).事前準備:
在進行 CT 檢查的前幾週，可逆性的疾病仍須進行治療。可給予抗生素治療，而
噴霧型類固醇或短期口服高劑量類固醇在有些病人仍被建議使用。
在作 coronal sinus CT 前 15 分鐘，每個鼻孔可給予噴霧型血管收縮劑，而當病人
被放上 CT scanner 前，要確定鼻子的通氣情況完善。
(三).冠狀切面鼻竇電腦斷層 Coronal sinus CT 的技術
掃瞄平面(scan plain): 冠狀位(coronal positioning)對一個要作鼻竇內視鏡手術的
醫師而言，這是較理想的鼻道影像結構。
切面厚度(slice thickness): 連續的，從蠂竇的背面到額竇的額面約 3mm 寬切一
次。
靜脈打顯影劑: 通常不用。
放射劑量(radiation dose): 這一類影像檢查可使用低劑量放射線，總電流 200
mA，電壓 120 kv。
影像的程序(image processing): 可使用如骨頭的 maximum edge-enhancement
program。
攝影(photographing the image): 中間的窗口(intermediate window)設定在 1200-1800
HU 寬度，而中央區域(center range)設定於 100-250 HU，用以突顯出骨頭的改變，
而且這對軟組織，尤其是對眼眶的脂肪和肌肉的對比，可作出正確鑒別診斷。
評論(comment): 切面厚度的選擇是具爭議性的。切面厚度依不同的作者而有不同，
大多從 1.5~5.0 mm，而選擇則可依轉介醫師決定。
冠狀切面鼻竇電腦斷層可獲得有關炎性鼻竇疾病發展之精確資訊，而其消耗約為
使用顯影劑的多層切面鼻竇電腦斷層的一半。建議用 3mm 寬的切面，因這樣在
切面數目及掃瞄後資訊間，可取得最好的平衡。
三、使用顯影劑的多層切面鼻竇電腦斷層(multiplanar sinus CT)
(一).適應症
1.複雜的發炎性疾病
(1). 擴大的息肉
(2). 可能為骨髓炎
(3). 多次鼻竇手術後症狀持續
2.鼻竇區的良性或惡性腫瘤
34
(二).技術方法
1. 掃瞄計劃，先是 axial plane，coronal plane 可被用來檢查和眼眶，顱底，硬顎，
前中顱窩互相影響的損傷。
2. slice thickness / increment / extent , axial image 可以用連續的 3 mm 掃瞄，從硬
顎到額竇的頂點。Coronal image 可由連續的 3 mm 掃瞄獲得，至少穿過損傷
的區域。如果掃瞄無法確定，coronal image 應該由前額竇到後蝶竇獲得。
3. 顯影劑計劃，大量快速點滴技術使用 50ml 小滴的 60%含碘顯影劑和 100ml
快滴的 60%顯影劑。
4. 影像程序，骨骼和軟組織都必須在平面上。
5. 照相顯影(photographing images)，bone window 用來做骨骼影像 soft tissue
window 用來做軟組織影像。
6. 結論，不論 CT 或是 MRI 都可對鼻竇區的竇炎做出診斷，CT 的 coronal images
對於汞合金的假牙比 MRI 更有效，CT 可以對這個區域的骨性結構提供更好
的輪廓。
茲舉例如下
1. 軸狀切面(axial)CT scan 顯示重點有：
2. 鼻淚管(nasolacrimal duct, N)，Haller cells (H)，鉤狀突(uncinate process,直箭
頭)，上頜竇口(ostium of maxillary sinus,彎箭頭)。
3. 冠狀切面(coronal)CT scan 顯示重點包括：

下鼻甲(1)，中鼻甲(2)，nasolarimal duct(N)，uncinate process(長黑箭頭)，Haller
cells(空箭頭, H)，agger nasi cell (A)，lateral lamella of cribriform plate(長白箭
頭)，篩骨小窩(fovea ethmoidalis, 雙白箭頭)，篩骨動脈管(彎箭頭)，篩骨泡
(bulla ethmoidalis, B)，上頜竇口(直箭頭，指向漏斗, infundibulum)
35
36
貳拾、鼻咽及喉頭纖維內視鏡(fiberoptic nasopharyngolaryngoscopy)曾憲彰/鄭元凱
一. 適應症
(一). 病人容易作嘔，普通鏡檢不易操作時
(二). 疑似口咽及下咽部異物
(三). 鼻腔、鼻咽腫瘤之檢查及治療後之追蹤
(四). 喉部腫瘤或下咽腫瘤
二. 操作方法
(一). 先選擇鼻部較通暢的一側，在鼻腔噴 bosmin 和 xylocaine，再以沾 bosmin 的小棉
支暢通鼻道
(二). 以纖維內視鏡由鼻道放入，依序觀察鼻道、鼻咽部、扁桃腺窩(tonsillar fossa)、舌
根(base of tongue)、會厭谿(epiglottic valleculae)、會厭、假聲帶、聲帶、杓狀軟骨、
梨狀窩，並且察看聲帶及杓狀軟骨活動的情形
三. 注意事項
(一). 當病有懷疑鼻咽癌或咽喉部腫瘤時，切記不可盲目將腫瘤或組織刺傷，以免腫瘤
出血及傷口感染
(二). 觀察鼻咽部時，仔細觀察 Rosemullar fossa 是否完整？鼻咽管開口有沒有阻塞？
(三). 檢查口咽部時，要小心 tonsillar fossa 或舌根有無腫瘤？會厭有無腫大？會厭谿有
無異狀？
(四). 檢查喉部時要注意梨狀窩有沒有腫塊？杓狀軟骨動得好不好？聲帶是否有結節或
腫塊？
(五). 當有不明原因的頸部腫塊時，一定要檢查是否有鼻咽部、扁桃腺、舌根部及下咽
部之惡性腫瘤
四、併發症：
很少，多為局部疼痛或輕微鼻出血，極少數若引起強烈喉痙攣的話，需要緊急處理。
37
貳拾壹、喉閃頻檢查(stroboscopy) 林嘉德
一、前言：藉由閃頻光源發出的間接閃光，若發出閃光的頻率與聲帶震動一致的話，就可
以看到被”凍結”的聲帶影像；若發出閃光的頻率略低於聲帶震動頻率的話，就可以抓住
聲帶”慢速”運動的影像。因此，喉閃頻檢查是另一檢查與記錄喉頭運動狀態的利器。
二、適應症: 任何原因造成的音聲障礙
三、禁忌症: 無法合作的病人
(一). 事先告知病人此向檢查的意義及目的，在充分了解同意，方可進行檢查。
(二). 詢問病人以往病史，有無重大疾病及藥物過敏。
(三). 應先以間接喉鏡檢查喉部。
(四). 喉反射強烈的病人，應以 8% lidocaine 先行噴灑喉嚨，以減輕減查時的不適。
五、檢查:
(一). 病人採頭仰後屈的坐姿，如下圖右；
(二). 輕輕抓住拉出病人舌頭，將 70o 喉鏡置入病人喉頭上方；

(三). 觀察並記錄病人吸氣、呼氣、發聲時聲帶的震動情形，並仔細記錄及評估”凍結”及
聲帶”慢速” 的聲帶影像。
(四). 此外，必須記錄患者的基本發聲頻率(fundamental frequency)、連續波動的規律性及
週期性、聲帶運動的對稱性及黏膜波動(mucosa wave)的特性。詳細記錄如下表：
六、併發症:
(一). 暫時性吞嚥困難及喉頭不適，這是因為噴灑局部麻醉劑所造成，一般會在一小時內
逐漸消退。
(二). 少數病人可能出現因為吸收局部麻醉心悸、呼吸不順現象等現象，休息後大多會自
行恢復。
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耳鼻喉科喉頻閃鏡檢查記錄
姓病歷男出生
年月日歲
名號碼女日期
編檢查術麻
年月日
號日期者醉
診斷： expiratory phase :
1. ____________________________
2. ____________________________
3. ____________________________
Glottic closure
□Complete □Ant chink □Irregular □Bowing □Post. chink □Hourglass □Incomplete
Phase Open phase Closed phase Vertical level

Closure predominates Normal predominates of approx. Equal R’t lower L’t lower Questionable
(whisper) (hyperadduction)
1 2 3 4 5 1 2 3 4
Amplitude Slightly Moderately Severely No visible Mucosa Slightly Moderately Severely
Normal Decreased Decreased Decreased Movement Wave Normal Decreased Decreased Decreased Absent
R’t 1 2 3 4 5 R’t 1 2 3 4 5
L’t 1 2 3 4 5 L’t 1 2 3 4 5
Phase Sometimes Mostly Always Periodicity Sometimes Mostly Always
Symmetry Regular Irregular Irregular Irregular (regularity) Regular Irregular Irregular Irregular
1 2 3 4 1 2 3 4
Ventricular Folds: Arytenoids:
Symmetry of movement: 1. R’t > L’t 2. L’t > R’t 3. Equal Symmetry of movement: 1. R’t > L’t 2. L’t > R’t 3. Equal
Movement: Normal Sl. Mod. Full Movement: Normal Fair Poor
Compressed Compressed Compressed 1 2 3
1 2 3 4
Hyperfunction: 1. Not present 2. Sometimes present 3. Always present Recorded by
中國醫藥學院附設醫院 21.5 x 28 cm x 50 份 87.09 MR-8403
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貳拾貳、小兒光纖維喉氣管內視鏡檢查(fiberoptic laryngotracheobronchoscopy)林嘉德
一、前言：相對於成人小兒呼吸道顯得十分狹小，以往小兒特別是嬰幼兒呼吸道異常只能
藉助臨床症狀來診斷，結果常常誤判或忽略許多其它呼吸道異常。近二十幾年以來，小
而精緻內視鏡的器具，不論是可屈式纖維內視鏡或硬式通氣式支氣管鏡，配合高解析度
攝影錄影機，應用在小兒特別是嬰幼兒呼吸道的診斷與治療，可以早期診斷及治療異常
呼吸道病變。
二、適應症：
(一)、診斷
1. 異常的呼吸聲，如喘鳴聲(stridor)、哮喘聲(wheezing)或哮吼聲(croup)
2. 哭聲沙啞或微弱
3. 評估氣管造口
4. 持續肺葉不張 (atelectasis)或肺炎
5. 呼吸道外傷之評估
6. 不明原因的咳血
(二)、治療
1. 困難氣管插管
2. 確定氣管插管的位置
3. 急性肺葉塌陷
4. 急性會厭炎的評估
5. 手術時指引
三、禁忌症：
1. 大動脈瘤，進行支氣管鏡檢查時，可能會有破裂的危險; 要在這類病人身上進
行支氣管鏡檢查，應好好考慮其必要性。
2. 出血傾向；患者若有出血傾向時，檢查時可能誘生壁層內血腫或出血，一旦發
生，常常無法控制。故這種病人，若要進行支氣管鏡檢須延遲到出血傾向的原
因被證實且控制後，方可進行。
3. 最近有大咳血者。要在這類病人身上進行支氣管鏡檢查，也應好好考慮。
4. 急性呼吸道感染，特別是小孩，則最好不做支氣管鏡檢，蓋其可能會引起呼吸
道水腫，而阻撓正常的換氣。但是在嬰幼兒若懷疑有異物吸入，又伴有急性呼
吸道感染時，有時鑑別診斷極為困雞，此時可考慮作治療性支氣管鏡檢查。
5. 心臟功能去代償(decompensation)時。當患者有嚴重心血管疾病，心律不整時，
可能無法負荷支氣管鏡檢查時的壓力而帶來重大危機，故應好好衡量得失後方
可為之。
1. 小兒喉氣管內視鏡檢查為一具潛在危險的檢查，應事先告知病人家屬可能的危
40
險性，在充分了解並簽妥檢查同意書後，方可進行檢查。
2. 小兒喉氣管內視鏡檢查應在具有良好光線，完整生命跡象監視及急救設施的加
護病房或開刀房，使患者在 Oximeter、BP 及 ECG monitor 之下進行檢查，並
備妥 Ambu bag 及 O2 並備 Endotracheal tube 及 Laryngoscope，以便進行必要的
急救。
3. 預定檢查前四~六小時開始 NPO;
4. 預定檢查前半小時肌肉注射 Atropine,
(劑量為 < 10 Kg : 0.02 mg/kg； >10 Kg : 0.01 mg/kg)
5. 於預定檢查前半小時以 chloral hydrate 1cc/kg 灌腸；
6. 若沒有以 chloral hydrate 灌腸的話，請在檢查前 IV Dormicum( 5mg/ml) 劑量為
0.2 mg/kg; 並請標示妥當；
例如: 1ml dormicum + 4 ml N/S  1 mg /ml
3 kg  0.6 ml, 4 kg  0.8 ml ……….
五、檢查：
1. 以混合 0.1%bosmin + 2% xylocaine 之混合液灌入鼻腔內，進行鼻部黏膜之收縮
及麻醉；
2. 以小兒纖維內視鏡自鼻孔伸入，檢查範圍自鼻腔、鼻咽、咽喉、舌根、聲門，並
大多延伸到下聲門、氣管甚至支氣管；
3. 所有過程均應錄影並記錄如下表。
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耳鼻喉科喉氣管內視鏡記錄
姓病歷床 A B C E 男出生年月日
名號碼號 — 女日期
編號檢查日期年月日體重 Kg
術者：助手： pre-op medication: atropine ( ),others_________
麻醉：iv sedation with ( ) ketamine, ( ) dormicum,( )chloral hydrate, others_____________
術前症狀：stridor ( ) , inspiratory( ), expiratory( ), biphasic ( )
chest wall retraction ( ), failure to thrive ( )
PaO2: on resting ___________, on exertion __________; CO2 retention ( )
Others __________________________________________
術前診斷：
器械： Olympus ENF P3( ), Olympus NB LF ( ), Machida ENT 30R III ( ), others
___________________
手術步驟：The patient was in supine position. Local anesthesia and mucosa shrinkage was done with
Bosmin(0.1%) and xylocaine (2%) mixture via local irrigation through bilateral nares. Under ECG
and oxymeter monitoring, iv sedation was set up and flexible fiberscope was inserted via nostril.
Examination of nasopharyngolaryngotracheal was performed smoothly as below:
Nose: _____________________________
Choanae ___________________________
Nasopharynx: _______________________
Pharyngx: __________________________
Hypopharynx: tongue base: ____________
valleculae:______________
epiglottis: ______________
ary-epiglottic fold: ______________
Larynx: vocal cords: _________________
Accessory cartilages:__________
Subglottis: __________________
Trachea: ___________________________
Bronchus: _________________________
_________________________
最後診斷: 1. _____________________
2. _____________________
3. _____________________
Recorded by :
中國醫藥學院附設醫院 21.5 x 28 cm x 50 份 87.09 MR-8404
42
六、術後處置：
(一). 若無特殊 Contraindication, 請以下列配方給予 inhalation q4h 至少 1~2 天.
Bosmin 0.1 % 0.2 ml Acetein 1.0 ml
Solumedrol ( 40 mg) 1.0 ml Xylocaine 2% 1.0 ml
Normal Saline 3.0 ml
(二). 檢查後請密切觀察病人呼吸狀態,Oximeter 及 ECG monitor 至少留置兩小時.
七、併發症:
(一)、與術前給藥有關的併發症
1. 呼吸受到抑制使血氧濃度下降，此時可給予氧氣或罩氣(masking)，極少數情況
可能需要接受氣管插管；
2. 喉痙攣(laryngospasm)，只要適當的鎮靜，發生喉痙攣的機會不多，可給予罩氣
氧氣，極少數情況可能需要接受氣管插管；
3. 心律不整，這大多與呼吸抑制缺氧造成心跳遲緩有關，應儘快恢復病人的血氧
濃度，必要時給予腎上腺素急救；
4. 抽筋，這大多與局部麻醉劑有關，因為 xylocaine 在氣管黏膜的吸收速率很快，
造成過量吸收。此時應給予靜注 valium，並保持呼吸道暢通。
(二)、與進行喉氣管內視鏡檢查有關的併發症
1. 鼻出血，這大多不會很嚴重，只需給予局部黏膜收縮劑即可止血；
2. 喉氣管痙攣，此時應停止進行喉氣管內視鏡檢查，可給予罩氣氧氣，等病人喉
痙攣現象消失後再繼續進行檢查，極少數情況可能需要接受氣管插管；
3. 換氣不足(hypoventilation)，造成血氧濃度下降，此時應停止進行喉氣管內視鏡
檢查，並給予氧氣或罩氣，極少數情況可能需要接受氣管插管；
4. 心律不整，這大多與喉氣管內視鏡檢查時刺激氣管引起迷走神經失調所致，此
時應停止進行喉氣管內視鏡檢查，並給予氧氣或罩氣，極少數情況可能需要接
受氣管插管並給予腎上腺素急救；
5. 肺出血，可能是氣管黏膜受傷所致，供應氣管的血管一般位於黏膜下組織，一
旦受傷就會造成局部出血，一般出血量不會很大，只需給予局部黏膜收縮劑即
可止血，若持續出血不止，應改用通氣式支氣管鏡檢查出血點，進行進一步止
血措施。可自通氣式支氣管鏡抽吸孔伸入末端為可打氣的氣球管子到出血處，
將氣球打起來以壓迫止血。至於病人的換氣可由支氣管鏡的側孔供應氧氣到健
側支氣管。但一旦發生大出血的話，病人的死亡率會增加。
6. 氣胸。可先以針刺抽氣，必要時須插胸管治療。
7. 死亡。
43
貳拾參、喉、頸部 X-光攝影檢查(larynx and neck X-ray) 花俊宏/鄭元凱
一、前言:
過去 X 光攝影檢查常被應用在評估頸部、喉部、氣管及食道之病變，然而,隨著電
腦斷層攝影及磁共振攝影等高解像力檢查之廣泛使用，x 光攝影以漸被取代。但於門診
及急診時,x 光攝影仍不失為一快速、經濟及非侵犯性的檢查。喉部、頸部 X 光攝影可
分為正面像(PA view)及側面像(lateral view),並可輔以吞入不透光染劑(radiopaque dye)，
使其覆蓋於喉部表面,再照 X 光，以觀察喉部表面之任何病變。
二、喉部、頸部 X-光攝影之圖像
44
三、常見疾病之應用:
(一) 鼻咽增殖體肥大
此為幼兒之正常鼻咽部增殖體肥大 (hypertrophy of adenoid)，非為鼻咽腫瘤。
(二) 急性會厭炎
此為會厭炎(epiglottis or supraglottitis)之病童，可見會厭及 aryepiglottic folds 呈現
腫脹的現象。
45
(三) 小兒哮吼
此為小兒哮吼之病例，自聲帶至下喉部呈現粘膜腫脹及呼吸道阻塞的現象,稱為
steeple sign。
(四) 食道異物
46
(五) 深頸部感染
1. Ludwig’s angina
此為口腔底部蜂窩組織炎(Ludwig’sangina)之病例，可見口腔底部之軟組織異常
水腫之影像。
2.Retropharyngeal abscess
此為咽後膿瘍之病例並例見位於氣管之後、脊椎之前的軟組織增厚增厚。
47
第二部、耳鼻喉科之例行性檢查、治療項目及手術-例行性治療項目
或手術
壹、耳膜切開術併放置中耳通氣管(Myringotomy with Grommet insertion)張澎旭/施昌德
一、適應症：
(一). 單側或雙側中耳積水持續三個月至六個月，或合併有 30dB 以上的傳音性聽障。
(二). 復發性中耳積水，半年 3 次、或一年發生 4 次以上。
(三). 中耳積水之後，發生如萎縮、中耳不張 ( atelectasis )或凹陷袋 ( retraction pocket )
等併發症時。
(四). 急性中耳炎反覆發作，經預防性抗生素治療後無效時。
(五). 於施行鼓室成形術時，合併有耳咽管功能不良的情形。
(六). 耳咽管過度通暢導致自聽增強 ( autophony )。
二、禁忌症：無
三、術前評估事項：
(一). 聽力圖評估
(二). 常規實驗檢查
四、手術方法：
(一). 麻醉：嬰兒或小孩需要全身麻醉。成人或較大而且肯合作的孩子可以採用局部麻
醉。
(二). 管子放置(下圖)
1.通常除了操作器械及管子以外，外耳
道和顯微鏡並不需要特別消毒。
2.清除外耳道的耳垢。
3.確認 umbo 的位置。
4.耳膜切開方式可採放射狀或環狀；耳
膜切開的位置通常在前半部，最好是
前上象限。耳膜切開後，要吸出中耳
的積水，尤其是那些黏稠的積液。不
易吸出時，可另外切開一個傷口做
side hole，以利吸出積水。
5.避免傷口出血太多。
6.中耳通氣管應避免放在後上象限，因為
這是鼓膜緊張部 ( pars tensa ) compliance 最大，常會造成長期破洞、萎縮性疤
痕、或凹陷。當然，也有可能傷到聽小骨。不過，有時耳膜和外耳道的角度太小
時，只好放在後半部。
五、術後照護相關事項：
(一). 術後 24 到 48 小時常會出現澄清的耳漏。
(二). 術後約 9 % 會發生化膿性耳漏。這情形並不一定因術前的耳道消毒或使用耳滴液
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而改善。
(三). 必要時，術後可使用耳滴劑來防止血塊塞住管子。
(四). 術後須追蹤觀察管子的位置是否正確、耳漏情形如何，並於 2 周後進行聽力圖評
估。
(五). 須告知病患或其家屬，術後耳道不宜進水。
六、併發症及處理方式：
(一). 手術併發症。
偶爾因為不小心，通氣管掉入中耳腔。如果無法順利取出，只好任其留置於中耳
腔內。目前並無不良後果的報告。發生切口過大，通氣管放不住時，可以換個位
置或延後一陣子等耳膜長好再重放。
(二). 術後出現持續性耳漏。
放置通氣管後，最常發生的併發症是持續性耳漏。膿性耳漏常見到綠膿桿菌的生
長。造成的原因可能是耳道進水或由急性中耳炎所引起，或由通氣管誘發之過敏
發炎反應。治療方式包括口服抗生素和局部耳滴液，並且於門診時盡量將耳內膿
液吸出。治療效果不佳時，應考慮移除通氣管，作細菌培養，然後另外放置新的
通氣管，之後繼續局部治療。再經 1 至 2 個月仍未改善，應取出通氣管。假如往
後 2 至 3 個月仍有持續性耳漏，可能需施行乳突鑿開術及鼓室成形術。不過，這
種情形很少發生。
(三). 形成肉芽組織或息肉，引起外耳炎。
通氣管周圍因為角質堆積，造成肉芽組織。外耳道出血和息肉的生成有關。移除
息肉和通氣管可改善感染及耳漏現象。
(四). 持續的耳膜破洞。
大約 1 到 15 %的病患，通氣管移除後，殘留的破洞未能愈合。較大兒童可試以 TAA
燒灼，再貼上 Steri-Strip 。不過，標準的作法是，在耳道乾淨時施行 fat graft
myringoplasty 。這方法不但有效、併發症少，而且以門診手術就能完成。
(五). 引起膽脂瘤 ( cholesteatoma )。
放置中耳通氣管後是否會引起膽脂瘤，雖然有人報告，但是仍有爭議。
(六). 引發鼓室硬化症 ( tympanosclerosis )。
造成鼓室硬化症的原因可能是裝管以後，耳膜的活動性減低， lamina propia 發炎
後的正常生長受到影響，以致鈣化形成。最常見於反覆裝管的耳膜。以後半象限
較常發生。但是聽力不受影響。
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貳、耳前瘻管切除術 (Excision of preauricular fistula) 花俊宏/ 施昌德
一、前言:
耳前囊腫或耳前瘻管常位於耳輪腳(crus of helix)前面、耳珠(tragus)上面。因
其發生來源之差異可以兩種形式存在 :
(一). 第一種是胚胎期第一和第二腮弓(branchial arch)癒合不良造成的，通常兩側都有，其
管道可伸至面神經附近或達外耳道。
(二). 第二種是胚胎期 His 粗隆(tubercles of His)癒合不良所造成，囊腫較表淺、平滑。
(三).臨床症狀可於耳輪腳前緣皮膚發現一小孔，病人可以沒有任何症狀，或因皮表細菌
感染而產生反覆發作之局部疼痛腫脹及膿液流出。
(四).無症狀之耳前瘻管不需治療，若有反覆發作之感染發炎，可採手術切除廔管治療，
惟手術時若未將瘻管完全切除而殘留組織，則感染發炎有復發之可能。
二、手術適應症:
於耳前瘻管部位反覆發生局部疼痛腫脹
及膿液流出等症狀。
三、禁忌症:
於急性發炎期不宜進行手術。
四、麻醉:
一般採用局部麻醉，但對於無法合作
之兒童病患，可採全身麻醉。
五、手術步驟:
手術前先將甲基藍(methylene blue)沿瘻管開口注射入管道系統內，順著瘻管開口
的皮膚皺褶作梭形切開，再沿著管道的走向將整個管道系統(有染色部分)及其囊腫分
離出來，如果管道通過耳輪前端的軟骨，則必須連此一小塊軟骨一起切除。
六、併發症:
常見之併發症為手術當中之流血及術後之感染發炎或殘留病灶造成復發。
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參、鼓室成型術(Tympanoplasty) 施昌德
一、定義
(一). 耳膜成型術(Myringoplasty)：單純修補耳膜穿孔的手術。
(二). 鼓室成型術(Tympanoplasty)：除了修補耳膜穿孔以外，若有處理耳膜凹陷、清理中
耳腔病灶或聽小骨沾黏、重建聽小骨時，則稱之。
二、分類
鼓室成型術依重建的耳膜移植物與聽小骨的位置關係可概分為下列基本幾型：
(一). 第 O 型：只修復耳膜及中耳腔的手術，受損的聽小骨鏈不做重建。
(二). 第Ⅰ型：移植物連結於鎚骨(malleus)。
(三). 第Ⅱ型：移植物連結於砧骨(incus)。
(四). 第Ⅲ型：移植物連結於鐙骨頭上(head of stapes)。
(五). 第Ⅳ型：移植物連結於鐙骨足板上(footplate of stapes)。
(六). 第Ⅴ型：移植物連結於移去鐙骨足板的卵圓窗(oval window)上。
三、適應症
(一). 不可逆的中耳腔病變或炎症。
(二). 中耳先天異常。
四、手術目的
(一). 清除病灶。
(二). 重建聽力。
(三). 建立一乾燥及有自行清理能力的耳朵。
五、禁忌症
(一). 急性上呼吸道感染。
(二). 有耳源性感染(otogenic infection)時不宜做成型術。
(三). 嚴重的全身性疾病。
(四). 病人無法配合術後的局部治療時。
六、手術前檢查及準備事項
(一). 聽力檢查：包括純音聽力檢查(pure tone audiometry)、語音聽閾(speech reception
threshold)、言語識別度(speech discrimination score)。
(二). 乳突放射學檢查：Schüller’s view x-ray
(三). 術前一日住院時應對外耳道做局部治療，若有膿性分泌物應通知主治醫師並做細
菌培養。
(四). 告知採耳後切口(retroauricular incision)手術的病人將手術部位頭髮（耳上及耳後）
理到髮線上 2 至 3 公分。
(五). 術前常規檢查。
(六). 告知病患手術可能的併發症及術後應注意的事項。並注意病人是否有錯誤的觀念
51
並糾正之(如期望治癒耳鳴、感音性聽障者期待聽力大幅改善)。
七、手術切線的選擇
(一). 耳前切線（endaural incision）
：當耳道前壁突起不明顯，經由外耳道可用肉眼觀察
到穿孔的邊緣時採用，一般此種病例的穿孔多位在耳膜後半象限。見圖
(二). 耳後切線（retroauricular incision）

：用於較大或較前面的耳膜穿孔。見圖
八、麻醉方式：視病人及病況選擇局部或全身麻醉。
九、手術方法
耳朵周圍先用膠帶將頭髮貼住之後於耳道內及切口處施打局部麻醉劑及血管收
縮劑，再來以優碘消毒耳殼及周圍部位，外耳道內並不需要特別消毒，以避免耳毒性
的危險。
(一). 耳前切線：在耳道內約 12 點鐘方向直切到骨頭，順著耳道往 insura terminalis 位
置切，沿著 helix 往上約切 2 公分，此時助手應將耳殼往後上方拉，以撐開器撐開
切口後找到顳肌肌膜上層的鬆散組織(areolar tissue) 取下適當的大小移植片，以清
水泡過後用紗布及 gelfoam forceps 壓平、烤乾。再來以鼻鏡撐開耳道，在離鼓環
5mm 處橫切，往上與之前的切線相接，往下約至 8 點鐘位置，用撥離匙將此皮瓣
往外側翻起，以撐開器撐開固定。
(二). 耳後切線：在耳後沿著皺摺約距 5mm 處下刀，往下至外耳道下緣高度位置，往上
則延伸至耳殼上方，左手拉起耳殼，以刀片切開翻起耳殼，注意不要翻起太多軟
組織在耳殼上，取下適當大小顳肌肌膜上的鬆散組織，以清水泡過後用紗布及
gelfoam forceps 壓平、烤乾。在耳後乳突上做一ㄇ形切線，翻起此皮瓣至外耳道，
再來以刀片於耳道內由內向外切二道切線，約在 1 點鐘及 8 點鐘位置，距鼓環約
5mm 處做一環狀切線連接前兩道切口，此時翻起這塊皮瓣（vascular strip），以撐
開器上下及前後撐開固定。
(三). 接上手術顯微鏡，調整位置、目鏡、zoom 以及焦聚之後稍加固定。
(四). 以鐮刀或細針在穿孔邊緣刮除或切除一圈上皮。
(五). 在外耳道環切部位做上下二道往前切線，視穿孔位置決定延伸的範圍。
(六). 翻起鼓膜耳道瓣（tympanomeatal flap）
，若外耳道前壁突出阻擋視野時則隨時做耳
52
道成型術。翻起鼓膜耳道瓣到達鼓環後翻起，以針刺開中耳腔黏膜，用中耳撥離
匙上下撥開翻起鼓膜耳道瓣進入中耳腔，此時應注意後上方部位的鼓索神經。
(七). 檢視中耳腔內部之黏膜、聽小骨之完整性以及其他病變，視需要而採取合適的重
建手術。
(八). 修整適當大小的移植片，以鱷魚鉗夾住後置入中耳腔耳膜下，必要時可做一切線
夾住鎚骨柄，調整位置後將鼓膜耳道瓣覆蓋下來，確定穩固之後再連同移植片翻
起，在中耳腔內墊入適量沾濕林格氏液或生理食鹽水的 gelfoam 球，尤其注意前緣
部位，再將鼓膜耳道瓣及移植片一起覆蓋下來鋪好。
(九). 耳膜上覆蓋數片的薄 silastic sheeting。
(十). 以沾濕 Tarivid 的 gelfoam 球蓋滿鼓膜耳道瓣及移植片，取下撐開器，翻回之前的
皮瓣（vascular strip）縫合部份傷口後，繼續以沾濕 Tarivid 的 gelfoam 球塞滿，此
時注意皮瓣位置有無鋪平。
(十一). 傷口以鬆散的紗布條做乳突包紮，耳前切口一日、耳後切口二日後取下。
(十二). 鼓室成型術的方法及變化很多，以上只是一般下覆法（underlay）的概略敘述。
十、術後的可能症狀
(一).味覺異常或口乾：約半年至一年改善。
(二). 耳鳴
(三). 耳廓麻木感：約半年至一年改善。
(四). 顳顎關節酸、硬
(五). 耳道或引流管滲出物
十一、併發症及處理
(一).傷口血腫、出血：打開傷口、必要時入手術房止血。
(二). 感染：術後的傷口感染依一般的原則處理，細菌培養、打開傷口、視情形以濕紗
或 iodoform 紗條填塞置換、必要時清除外耳道的填塞物，先投與廣效的抗生素，
俟培養結果再改為敏感的抗生素種類。另外一種可能是耳廓軟骨膜炎，必須使用
pseudomonas aeruginosa 敏感的抗生素 carbenicillin 等治療。
(三). 感音性聽力喪失：術後若 weber’s test 發現有偏至對側耳時，且病人有眩暈、嚴重
耳鳴及耳脹時，則傷及內耳甚至造成外淋巴漏的可能性大增，應醫囑病人臥床休
息並觀察，嚴重時必須探查修補。
(四). 眩暈：臥床休息並觀察，必要時給予前庭抑制劑 diazepam 等，大部份數天後可獲
得緩解，若有前述第 2 項外淋巴漏的症狀超過 7 至 10 天時，則考慮外科治療。
(五). 顏面神經麻痺：局部麻醉的病患在術後必須馬上、全身麻醉者應在麻醉醒來時，
檢查顏面神經的功能，術後若立即發現顏面神經痲痺，術者應回想手術的過程是
否有傷及神經的可能，否則可能是局部麻醉劑的作用，可觀察幾個小時看是否會
恢復。鼓室成型術若有清理上鼓室或砧骨週圍部位時較有可能傷及顏面神經，若
發現顏面神經完全痲痺而且未改善則必須進手術房探查神經是否有受壓迫或斷
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裂，再做必要的修復，否則可處方 prednisolone 並每日觀察。而一些少見的遲發性
麻痺目前大多認為是泡疹病毒的再活動（reactivation）或是發炎所造成。
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肆、乳突切開術（Mastoidectomy）施昌德
一、分類：依據手術的清除範圍 mastoidectomy 可以分為下列兩種
(一).open cavity or canal wall-down mastoidectomy：磨掉耳道後壁，形成中耳腔、乳突
及外耳道成一空腔的手術法。優點是易於清除所有病灶，不易殘留，分為：
1. radical mastoidectomy：清除外耳道、耳膜、聽小骨、上鼓室、及乳突室及氣
室，只留鐙骨。現在已不使用。
2. modified radical mastoidectomy：同前項，但保留耳膜、聽小骨。
3. atticotomy：只磨開上鼓室外壁(scutum)，必要時往後至 aditus 及 antrum。
(二). closed cavity or canal wall-up mastoidectomy：保留外耳道的完整，但易有殘留病
灶
1. cortical (simple) mastoidectomy：清除 mastoid air cell, antrum 及 aditus。
此外，若加上 tympanoplasty 則為 mastoidectomy with tympanoplasty，可有各種
重建的方式及名稱：
2. canal wall-down mastoidectomy with tympanoplasty
(cavity technique with tympanoplasty)
(open technique with tympanoplasty)
3. obliteration of an open mastoid cavity with tympanoplasty
( obliteration techniques with tympanoplasty)：將開放腔以肌肉或軟骨填塞
4. reconstruction of the canal wall of an open mastoid cavity with tympanoplasty
( canal wall reconstruction techniques with tympanoplasty)：將磨除之上鼓室外壁
(scutum)及外耳道後壁以軟骨或骨片重建。
5. intact canal wall tympanoplasty with mastoidectomy
(combined approach tympanoplasty)
(closed technique with tympanoplasty)：同時 transcanal 及 transmastoid approach
並且重建中耳傳導結構(tympanoplasty)。
二、適應症
(一). 去除乳突部位的病灶，目前最多的適應症是 cholesteatoma
(二). 當成進入中耳腔的途徑
(三). 當成進入內耳、endolymphatic sac、internal auditory canal and cerebellopontine andgle
的途徑
(四). facial nerve 的 approach
(五). 放置 cochlear implant
(六). access 至 jugular bulb 及 intrapetrous carotid artery
(七). access 至 petrous apex
(八). approach 至 Eustachian tube
三、術前檢查：
(一). X-ray ：for pneumatization condition, dural plate and lateral sinus 位置。
(二). 聽力檢查
(三). CT scan：可提供較多的資訊。（參考 CT of temporal bone）
四、手術方式（cortical/simple mastoidectomy）
(一). 術前需剃髮，全身麻醉，施打局部血管收縮劑，大多採耳後切開，切線如
tympanoplasty 或稍退後。
(二). 翻起皮瓣之後若要做 tympanoplasty 則可先取移植片（areolar tissue or temporal
fascia），暴露出乳突壁，可見在外耳道後上方的 spine of Henle，在其後上處即是
MacEwen’s triangle ，這是 antrum 的表面 landmark，由此往裡面磨約 1.5 公分即是
antrum。
(三). temporal line (temporal muscle 的下緣)需先磨一條 mark ，為 dura 的下限，若磨超
過此線的上方易進入顱內，先使用粗 cutting burr 由 triangle 開始磨開，注意 dural
55
plate 及 lateral sinus, 而 facial nerve 約在 lateral semicircular canal 與 mastoid tip
digastric ridge 連線的方向，在接近這些組織時可以改為 diamond burr，較沒有破
壞性，且接近軟組織時會改變聲音，另外有止血的效果。注意 cavity 必須外面比
裡面寬，以免視線不良而傷到重要構造。
(四). 往前找到 incus ，磨薄外耳道，磨開所有 air cell。
(五). 對於膽脂瘤的病例則必須小心剝離，若太大可先切開 matrix 吸取部份內容物後再
剝，注意 facial nerve 及是否有半規管的 fistula。
(六). 清洗 cavity ，關閉傷口、填塞外耳道，留引流管。
五、術後照護
(一). antibiotic according the nature of disease
(二). 引流減少時可移除引流管
(三). 乳突包紮兩天後拆除
(四). 一週拆線
(五). 約三個月做第一次 audiometry 追蹤
六、併發症及其處理
(一). 感音性聽力喪失：因為手術誤進入內耳或以 burr 傷及聽小骨鏈引起，有時膽脂瘤
造成內耳與中耳間有 fistula（在 lateral semicircular canal 最多）或 stapes 週圍有病
灶，清理時不小心造成嚴重的 perilymph leakage 也會引起，有時會伴有眩暈。這
種聽力喪失是不可逆的，最好的方法就是避免發生，一旦發生了應該臥床休息，
若眩暈症狀持續的話則需手術探查修補。
(二). 感染：打開傷口，清除填塞物，若引起 labyrinthitis 則會造成耳鳴、眩暈、聽力喪
失。
(三). 眩暈：少見，可能傷及聽小骨或造成 fistula 引起，或是 benign paroxysmal positional
vertigo，休息幾天應會改善，可給予一些前庭抑制劑。
(四). 顏面神經麻痺：傷及顏面神經，有時是因為神經走向異常或無骨頭覆蓋因此容易
受傷，受傷的程度從輕微的 neurapraxia 到完全斷裂都有可能，一般術後立即發生
的完全麻痺必須馬上打開傷口檢查顏面神經，必要時加以修復。若不完全痲痺可
處方 high dose steroid，三天後做神經電圖檢查(electroneuronography)。
(五). 腦脊髓液漏(CSF leakage)：多發生在術中磨破鼓室頂板及 dura，大部份以筋膜修補
可以止住，少數會持續發生。
(六). lateral sinus injury：術中磨破 sinus 時必須將頭放低，以防氣栓，以筋膜或 surgicel
填塞多可以止血。
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伍、下鼻甲手術戴志展
一、適應症
肥厚性鼻炎、過敏性鼻炎、鼻出血、鼻良性腫瘤切除
二、禁忌症
萎縮性鼻炎、血管瘤、鼻惡性腫瘤
三、事前準備
禁食八小時
四、手術
以 CO2 雷射光、熱燒灼(Cauterization)、控溫射頻
TCRF(Temperature Controlled RadioFrequency)或顯微切割刀(Microdebrider)來治療下鼻
甲黏膜
五、手術過程
若以 CO2 雷射光治療
(一). 患者眼部以濕紗覆蓋固定，以避免雷射光傷害
(二). 病人採局部麻醉或全身麻醉，鼻腔內部以經 Bosmine 與 Xylocaine(1:100000)混合
液浸泡過之切棉填塞作浸潤麻醉，十分鐘後以 Bosmine 與 Xylocaine 混合液
(1:100000)作局部注射
(三). 調整雷射光強度，並在木製壓舌板測試強度，絕對禁止將雷射光對準人之眼睛或
易燃物（如酒精、氧氣、紗布等）做試射動作
(四). 以雷射光發出之紅光點對準患部，並開始發射能量
(五). 作連續動作之移動或定點治療，每一定點約莫 3 秒鐘
(六). 治療完畢檢查局部出血情形，必要時以浸泡切棉止血，或凡士林紗條填充止血
若以雙極電燒(Cauterization)、控溫射頻(TCRF)或顯微切割刀(Microdebrider)治療
(一). 患者眼部以紗布覆蓋固定，避免強光直射患者眼部
(二). 病人採局部麻醉或全身麻醉，鼻腔內部以經 Bosmine 與 Xylocaine(1:100000)混合
液浸泡過之切棉填塞作浸潤麻醉，十分鐘後以 Bosmine 與 Xylocaine 混合液
(1:100000)作局部注射
(三). 選用治療的器械（雙極電燒、射頻手機或顯微切割刀）
(四). 作連續動作之移動或定點治療
(五). 治療完畢檢查局部出血情形，必要時以浸泡切棉止血，或凡士林紗條填充止血
六、術後照護
(一). 一週內宜避免激烈運動（如賽跑、球賽、游泳、重物搬運等）
、用力擤鼻涕、挖鼻
孔、過度暴熱（如熱浴、長時間日晒等）
、或刺激性飲食（如當歸、人參、熱湯或
火鍋等）
(二). 術後鼻部輕微滲血、鼻漏或鼻塞為正常現象，病患需於三天內回診以適度清除鼻
部痂皮與鼻涕並確認傷口復原良好，若出現持續大量流鼻血超過五分鐘或嚴重不
適情況，應請立即回門診或急診求診
(三). 術後傷口復原約於兩週內完成，兩週內回診二至三次以確定傷口無感染之虞
(一). 眼部灼傷
立即會診眼科醫師做適度處理
(二). 皮膚灼傷
清潔傷口並塗抹抗發炎藥劑
(三). 患部出血
以浸泡切棉止血，或凡士林紗條填充止血
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陸、鼻中膈鼻道成型手術戴志展
一、適應症
結構性之鼻塞疾病，如：下鼻甲肥大、鼻中膈彎曲
二、禁忌症
青春期前病患、鼻骨骨折未痊癒前、急性期之下呼吸道阻礙疾病（氣喘、肺氣腫等）、
易出血頃向疾病之病患（如血友病、高血壓、服用抗凝血劑之病患、月經來朝前後）
三、事前準備
禁食八小時
四、手術
黏膜下下鼻甲局部切除術、鼻中膈整型術
五、手術過程
(一). 病人採局部麻醉或全身麻醉，鼻腔內部以經 Bosmine 與 Xylocaine(1:100000)
混合液浸泡過之切棉填塞作浸潤麻醉，十分鐘後以 Bosmine 與 Xylocaine 混合
液(1:100000)作局部注射
(二). 以 15 號刀片做鼻中膈黏膜切開
(三). 剝離兩側鼻中膈黏膜，清楚暴露出鼻中膈軟骨及硬骨組織
(四). 以迴旋刀及適當鉗具移除彎曲軟骨或硬骨，必要時以銼刀配合錘子移除硬骨
(五). 檢查出血、止血及切口縫合
(六). 切開下鼻甲前側黏膜
(七). 分離下鼻甲黏膜與下鼻甲骨頭
(八). 部份切除下鼻甲骨頭與黏膜
(九). 復合剝離黏膜
(十). 手術完畢檢查局部出血情形，必要時以浸泡切棉止血
(十一). 以凡士林紗條或鼻塞條(merocel)或 Nasopore 填充鼻腔止血，檢查咽喉確
定止血
六、術後照護
(一). 兩週內宜避免激烈運動（如賽跑、球賽、游泳、搬運重物等）、用力擤鼻涕、
挖鼻孔、過度暴熱（如熱浴、長時間日晒等）
、或刺激性飲食（如當歸、人參、
熱湯或火鍋等）
(二). 術後應住院休養及觀察二至三天，以確定無異常出血之跡象，鼻部填塞物於術
後一至二天取出，在此期間應隨時檢查病患是否有異常出血現象，若發生異常
出血應立即重新填塞以完全止血
(三). 術後兩週內鼻部輕微滲血水、鼻漏或鼻塞為正常現象，術後偶有上顎部或鼻部
酸痛現象，症狀治療即可
(四). 病患出院後約三至四天回診一次，以適度清除作鼻部痂皮與鼻涕並確認傷口復
原良好，若出現持續大量流鼻血超過五分鐘或嚴重不適情況，應請立即回門診
診或急診求診
(五). 術後傷口復原約於兩至三週內完成
(一). 鼻出血：嚴重時須重新做鼻腔填塞或以導尿管充氣壓迫止血
(二). 上顎或上門牙齦淤血：觀察並症狀治療
(三). 鼻中膈血腫或膿腫：切開引流及適當壓迫，給予抗生素治療
(四). 鼻中膈穿孔：觀察，若無症狀則不必處理，若持續擴大，可能需要修補
(五). 鞍鼻畸形：整型復原
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柒、功能性內視鏡鼻竇手術(Functional Endoscopic Sinus Surgery) 鄭元凱
早期的內視鏡手術，仍秉持著以前的觀念－將鼻竇內的黏膜組織全部清除，以達根治鼻竇
疾病！但 1950 年代起 Messerklinger 等人發展出一套系統性的內視鏡技術用以診斷鼻竇疾
病。他們觀察到額竇及上頷竇的疾變乃是因為前篩竇的病灶造成鼻腔側壁的狹窄，進一步
阻擋其他鼻竇的開口才會造成鼻竇炎。因此只需在前篩竇病變之處手術，其他有病的鼻竇
於術後２至３週就會自行恢復，而後人依循著這一個重要的觀念，並加上電腦斷層及磁振
造影等影像科技的幫助，進而發展出現代所使用的「功能性內視鏡鼻竇手術」。冠上“功能
性” (functional)一辭，其目的是與以往的根除性(radical)手術做區隔。
一、適應症(下表)
內視鏡鼻竇手術的適應症如表一。一般於鼻腔、鼻竇及鼻咽的病灶均可施行手術。另
外位於鼻竇周圍的器官如眼框及腦下垂體等，因與鼻竇只相隔一層骨板，亦可經由鼻
竇來施行手術，如 Graves’ disease 所造成的凸眼症、眼框膿瘍(orbital abscess)之引流，
鼻淚管阻塞所造成之溢淚(epiphora)及腦下垂體腫瘤等，文獻中都有成功的報告。
表一、內視鏡鼻竇手術的適應症
(一) 鼻腔及鼻竇手術 (二)其他的手術
1.慢性鼻竇炎及鼻息肉。 1.腦脊髓液鼻漏(CSF rhinorrhea)之修補。
2.徽菌性鼻竇炎(fungal sinusitis)。 2.眼框壓術(orbital decompression)。
3.局限性鼻腔及鼻竇腫瘤，如倒生性乳頭瘤 3.淚囊鼻腔造口術(dacryocystorhinostomy)。
(inverted papilloma)。 4.腦下垂體之手術(pituitary surgery)。
4.額竇或篩竇黏液囊腫(mucocele)。
5.泡狀性鼻甲(concha bullosa)及中鼻甲頭痛症候
群(middle turbinate headache syndrome)。
6.鼻咽腺樣體增加殖症(adenoid hyperplasia)或
鼻咽腫瘤切除。
7.鼻後孔息肉(choanal polyp)。
8.鼻後孔閉銷(choanal atresia)之重建。
9.鼻中膈彎曲及鼻部的整型。
10.蝶竇之實質性病灶(solid lesions of sphenoid

sinus)。
二、內視鏡裝置
鼻內視鏡為硬式鏡(rigid telescope)的一種，一般粗細為 4mm。有更細的內視鏡為 2.7mm,
可用於小孩或鼻腔狹窄的病患。鏡面角度有 0°、30°、45°、70°、120°等。手術時光線
從光源機經由光纖輸入至內視鏡上，接上 CCD 及錄影機，可由顯示器或電視中清楚
的看見手術視野及病灶，一邊手術一邊還可兼做教學之用。
三、術前準備及麻醉
術前除了要以內視鏡先觀察各個鼻道及鼻竇的開口外，還要做電腦斷層造影檢查。若
要鑑別鼻竇炎、鼻竇腫瘤及黴菌性鼻竇炎，可安排磁振造影(MRI)檢查。對鼻竇的病
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灶應詳加判讀，以便決定施術的部位，並注意是否有個體解剖構造的差異，如顱底裂
隙(skull base dehiscence)或眼框裂隙(orbit dehiscence)等，以免在手術時產生不必要的
併發症。
手術一般可於局部麻醉下進行，較複雜的手術才須施行全身麻醉。於進手術室前，
可先使用血管收縮劑(nasal decongestant)噴入鼻腔作為初步黏膜收縮之用，並施予適量
的鎮靜劑(如 valium 或 promethazine)。入手術室後再以表面麻醉劑（如 cocaine 或
xylocaine 加 bosmine）浸潤的鼻棉填塞鼻腔。之後將要手術的部位施行局部麻醉（如
注射 1% Lidocaine with 1:100,000 bosmine 混和的溶液），並可加做蝶顎神經叢阻斷
術(sphenopalatine plexus block)，手術便可進行。
四、手術方法及術後照顧
以鐮刀(sickle knife)延著鉤狀突(uncinate process)前緣及下緣切開，小心將其移除，黏
膜勿過度的撕裂。看見篩泡(bulla ethmoidalis)，將其切開後進入前篩竇中。移除病變
的氣室細胞(air cells)，並小心保留靠眼框內側壁骨板(lamina papyracea)的黏膜。穿過
中鼻甲的基板(basal lamina)進入後篩竇，小心顱底(skull base)就在後篩竇的上方。注意
在上鼻甲的下後緣可發現蝶竇的開口，視需要將其擴大。嗅覺上皮在鼻腔頂部，應注
意不要使其受傷。再來換成 30°的內視鏡，觀察額竇隱窩，視病變情形將額竇的開口
施術引流。最後將內視鏡轉向，檢視上頷竇的自然開口(natural ostium)並將其向後方
及下方擴大，移除剩下的鉤狀突。手術完成後以凡士林紗條、合成海棉(如 Merocel)
或 Nasopore 或抗生素紗條(如 iodoform)等填塞物填塞鼻腔止血，1 至 3 日後移除。視
感染情形使用口服或注射抗生素以控制感染。冰敷鼻部及使用適量的止痛劑以控制腫
脹及疼痛。一般簡單的手術約只需住院 3 至 4 天，待鼻內填塞物移除後，確定無鼻出
血即可出院。較複雜的手術有時需住院約一個星期。
術後教病人以沖洗器用溫鹽水沖洗鼻腔，每日兩次。病患須定期回診，以便積極照顧
傷口。於回診時仍要以內視鏡檢視傷口，將血塊、分泌物、痂皮、壞死組織及息肉樣
變化(polypoid change)的黏膜等清除。若有持續性的感染需作細菌培養，並投與敏感之
抗生素。一般快則 2 至 3 週，慢則數月，黏膜可完全恢復。
五、併發症及預後
一般手術後約有 85%的病人症狀獲得當程度的改善，併發症也都很低。而常見的併發
症有：
(一). 鼻腔內的結疤(scarring)及鼻內黏連(synechia)：手術中應儘量保留黏膜，將黏膜損
傷降至最低，則結疤及黏連的機率會大為降低。而一般黏連發生的比率平均為 8%。
(二). 眼部併發症：眼框位於篩竇及蝶竇的旁邊，如果手術時直接傷及視神經，會有失
明之虞。若傷害眼框邊的骨板以致於血液流入眼框中，則會造成眼框血腫(periorbital
hematoma)，若沒有即時處置亦會有失明的危險。一旦有眼脂(orbital fat)出現，表示已
進入眼框內，應非常小心以免傷及眼外肌及眼框內的組織。另外術後鼻淚管狹窄造成
之溢淚機率也很低，約 2%。
(三). 腦部併發症：在前篩竇，顱底的嗅球(olfactory bulb)與鼻竇間只隔一層篩板
(cribriform plate)。於前篩竇施術時，在前篩竇動脈(anterior ethmoid artery)穿過篩板處
最容易造成骨板損傷，可馬上取一鼻腔黏膜瓣(free mucosal flap)修補。
六、結論
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功能性內視鏡鼻竇手術現今已成為鼻竇手術的主流。手術時間及恢復期都比已往開放
性的手術短，病人接受度也較高。手術的效果及預後復原掌握度較高，不若坊間一些
傳統的療法，效果無法預測且可能造成鼻內沾黏、惡臭、疼痛甚至萎縮性鼻炎等無法
復原的傷害。新的器械及手術技巧不斷的發明，更使以往無法看到或接近的病灶，現
今也變成可以被手術的地方，鼻竇疾病也不再是難以根除的疾患。
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捌、Caldwell-Luc 手術(Caldwell-Luc procedure) 鄭元凱
一、定義
在 1893 年與 1897 年，分別由在美國與法國的兩位外科醫師發表為根除上頜竇化
膿性感染的術式。他們彼此互不認識，所以將兩氏並稱。原先本術式的精神是要移除
所有上頜竇的內襯黏膜，並在下鼻道建立一個與鼻腔交流的對流孔。
二、適應症
(一). 上頜竇慢性蓄膿(chronic empyema)
(二). 非惡性腫瘤
(三). 移除異物
(四). 上頜骨骨折的併發症
(五). 作為其他手術的通路(for transmaxillary approach)
(六). 探查(exploration)
三、手術考量
本術式可在全身或局部麻醉下來完成。
(一). 手術由唇下通路(sublabial appraoch)開始，先以局部麻醉、卻血劑施打入頰齦溝
(buccogingival sulcus)附近的黏膜，然後水平切開，直至骨膜(periosteum)，將之往
上抬起一直作到眶下神經(infraorbital nerve)出現為止，如此便將上頜骨的前壁暴露
出來。
(二). 將犬齒窩(canine fossa)附近的骨頭移除，便進入上頜竇。小心其上方為非常薄的眼
眶底板，而下方則為齒根。
(三). 已適當的工具將開口加以擴大，求得良好的視野。將有病變的黏膜去除，並保留
正常者。
(四). 建立鼻腔內鼻竇造口(intranasal antrostomy)，通常是經由下鼻道來完成此一對流
孔，並由此放置鼻竇內填塞，以減少術後出血的情形。再以可吸收線縫合頰齦溝
傷口
四、併發症
(一). 出血，只要作好填塞的動作，機率是很低的。
(二). 傷及附近的組織器官，如眶下神經、牙根、眼眶底板甚至眼球。
(三). 面頰腫脹，有時會有鼻下氣腫(subcutaneous emphysema)。
(四). 面頰感覺遲鈍(hypoesthesia)或異常(paraesthesia)。
(五). 術後頰部囊腫。
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玖、喉顯微手術(laryngomicrosurgery) 林嘉德
一、前言：耳鼻喉科學領域之中，最先利用顯微鏡協助手術進行為耳科學，而喉部顯微手
術則在於焦距 400 毫米的凸鏡製造出來以後才發達起來。藉由顯微鏡的 zoom 裝置，
隨時放大或縮小視野內所見的喉像或所要手術的極小部位。配合精細的喉顯微器械(圖
一)或雷射精準的切割及蒸發特性，以雷射顯微聚焦操作儀(圖二)進行喉顯微雷射手
圖二、雷射顯微聚焦操作儀
圖一、常用的喉顯微器械，左：喉顯微剪刀、極細顯微鉗、喉顯微鉗及
切片鉗；右：喉顯微鉗及切片鉗、三角刀、三角刀把手、抽吸管。
術。
二、適應症：
(一) 病灶摘除
1. 聲帶息肉、結節或囊腫的摘除
2. 喉部囊腫如會厭囊腫、喉室囊腫或喉室氣性囊腫的摘除
3. 喉部肉芽腫摘除
4. 喉乳頭瘤摘除
(二) 聲帶整型術
1. 聲帶內注射
2. 杓狀軟骨復位
3. 杓狀軟骨固定術喉內
(三) 前連合龍骨板(keel)置入術
三、禁忌症:
(一). 病人患有重大疾病如心肺功能失調、凝血障礙等；
(二). 病人無法或不能頸部伸張，如嚴重駝背、頸椎受傷患者；
(三). 對於術後聲音有不正當期待者；
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(一). 詢問病人之既往歷及家族歷，有無有出血傾向；詢問有無藥物過敏的病史，特別
是局部麻醉劑；有否氣喘的病史；有無其他內科方面重大疾病。
(二). 檢查病人的基本血液凝血及其他生化功能，包括血小板數日，prothrombin time,
partial thromboplastin time, 血球計數，梅毒血清試驗，血糖，血尿氮素及血漿電解
質。
(三). 完全的理學檢查及胸部 X 光片。
(四). 使病人及家屬了解為何要進行此手術，檢查進行的步驟及方法，及可能的併發症，
並獲得其簽署同意。
(五). 手術前 8 小時禁食一切。
五、手術方式:(如右圖)
(一). 患者採插管全身麻醉；
1a: 硬式直接喉鏡助手或
(二). 使病人頸部過度伸張，呈
1b:chest holder 接電視
Rose 姿；
錄影機
(三). 自口伸入直接喉鏡，小心勿
傷及嘴唇、牙齒、咽喉；術者
(四). 充分暴露病灶所在，然後以
2:顯微鏡
chest holder 固定好，再架
3:喉顯微器械
上顯微鏡；
(五). 視需要再進一步處置。
六、併發症:
(一). 嘴唇、牙齦或門牙外傷。多是因為操作器械經過所造成，只要小心操作，就可避
免。
(二). 梨狀竇、咽喉或氣管穿孔。發生率極其罕見，關鍵也是在於小心操作，就可避免。
(三). 大出血。這通常會發生在以鑷子夾取腫瘤標本時發生，有些腫瘤如類癌腫瘤
(carcinoid tumor)或血管瘤的血管供應相當豐富。一旦發生出血的話，應先以浸泡
有 epinephrine 的棉球止血，大多這樣就可以止血，極少數病人若一再出血不止的
話，就可能須自頸部進行動脈結紮。
(四). 喉痙攣。這大多是因為喉部受到刺激引發迷走反射所致，因此須觀察病人確實清
醒後才拔管，拔管後須密切注意病人的呼吸狀態，一旦發生喉痙攣時，應馬上給
予氧氣罩氣(masking)，並準備氣管插管。
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拾、扁桃腺切除術（Tonsillectomy）張志毅/鄭元凱
一、適應症：
(一). 阻塞（obstruction）：扁桃腺增生、睡眠呼吸中止症候群。
(二). 感染（infection）：反覆性或慢性扁桃腺炎、扁桃腺周圍膿瘍、或急性呼吸阻塞。
(三). 腫瘤（neoplasm）
二、方法：
(一). 全身麻醉下，病人採仰臥合併頭頸部伸張姿勢（Rose’s position）。
(二). 施以局部血管收縮劑，從前弓（anterior pillar）黏膜上端切開。
(三). 找到扁桃被膜（tonsillar capsule），沿此 plane 逐漸剝離並注意下緣的血管。
(四). 移除扁桃後要確實止血，可在扁桃窩（tonsillar fossa）內以雙氧水浸潤，必要時可
用雙極電燒或棉球止血。
(五). 手術結束後，可噴以 10％xylocaine 減緩術後疼痛。
三、術後照顧
(一). 在早期恢復的過程中，應特別注意保護氣道通暢，直到病人完全清醒。
(二). 在拔管前仔細清除口中分泌物及血塊，以免在拔管的過程中引起喉部痙攣
（laryngospasm）。
(三). 病人回病房後，應臥床休息，八小時後可給予冰涼、軟性食物。
四、併發症及處理原則
(一). 嘔吐（emesis）：可酌于給止吐劑，如 primperan。
(二). 脫水（dehydration）：控制嘔吐，給于點滴靜脈注射疼痛控制。
(三). 術後出血：若出血量輕微可先以含 epinephrine 的棉球壓迫，一般皆可控制，若出
血量太大或無法控制的出血，直接送 OR。
(四). 呼吸道阻塞：往往發生在最初的 4～24 小時之間，病人除了會出現呼吸困難之外，
會有不斷的分泌物。處理原則是輕輕的抽吸分泌物外，或可給予 steroid 靜脈注射。
(五). 肺水腫：在減緩急、慢性氣道阻塞之後偶會發生，可給予利尿劑、正壓呼吸、或
嗎啡。
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拾壹、腺樣體摘除術（Adenoidectomy）張志毅/林嘉德
一、適應症
(一). 呼吸道阻塞：腺樣體增生導致慢性鼻塞、張口呼吸、睡眠呼吸中止症候群。
(二). 反覆性或慢性腺樣炎導致反覆性中耳炎或中耳積液。
(三). 反覆性或慢性腺樣炎導致慢性或持續鼻竇炎。
二、禁忌症：
顎裂（cleft palate）或帆顎咽肌張力不足（velopharyngeal insufficiency）。
三、方法 :
可分為經鼻（trans-nasal）或經口（trans-oral）二種方式。
(一). 經鼻（trans-nasal）:在內視鏡指引之下以經鼻 cutting forceps 夾除。(圖 1)
(二). 經口（trans-oral）：全身麻醉下，以 mirror 或 30 o or 70o 內視鏡用刮杓（curette）移
除。(圖 2)
圖 1、經鼻腺樣體摘除術圖 2、經口腺樣體摘除術
以上二種方法，應避免傷及耳咽管開口。
四、併發症：
(一). 鼻咽狹窄（nasopharyngeal stenosis）
(二). 出血：可以含腎上腺素的切棉加以 packing 或電燒。
(三). 持續的帆顎咽肌張力不足（persistent velopharyngeal insufficiency）：
(四). 病人表現以鼻音過重（hypernasal speech）或鼻內液體反流，可以語言治療，嚴重則
須使用 pharyngeal flap 修補。
五、預後：病人在手術後 1 週內，會有鼻塞或輕微鼻血現象，但會逐漸緩解。
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拾貳、懸雍垂顎咽整型(uvulopalatopharyngoplasty; UPPP) 鄭元凱
最早的構想是在 1946 年由 Ikematsu 提出，後來由 Fujita 在 1981 年正式向世人引薦，

成為治療打鼾及阻塞性睡眠絕息症(obstructive sleep apnea, OSA)的主流。
一、適應症：
(一). 打鼾
(二). 阻塞性睡眠絕息症，而且是顎後(retropalatal)阻塞型。
二、術前評估：
(一). 多重睡眠記錄(polysomnogram)－評估阻塞的程度、心率、血氧飽和度。
(二). 以纖維內視鏡或睡眠Ｘ光透視法(sleep vediofluoroscopy)評估阻塞區。
(三). 麻醉前評估。
三、手術過程：
(一). 病人採取全身麻醉
(二). 手術時的姿勢與覆布(draping)方式與扁桃切除術相當
(三). 先施行顎扁桃切除術
(四). 再行懸雍垂、(軟)顎、咽整形，顧名思義是要經由手術矯正這幾個解剖部位的軟組
織或太過緊縮的結構，以期創造一個寬廣的鼻、口咽交界。方法的改良形式眾多，
各家不同，但重點不外乎是要切除部份的軟顎及懸甕垂，並將扁桃的前後柱
(tonsillar pillars)重新調整方向。
四、手術併發症：
(一). 近期併發症
1.傷囗出血
2.因手術後組織腫脹所造成呼吸道阻塞
(二). 長期併發症
1.因顎咽閉鎖不全(velopharyngeal ٛ nsufficiency)所造成的鼻音過多
(hypernasal speech)或鼻部逆流(nasal regurgitation)
2.鼻咽狹窄(nasopharyngeal stenosis)
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拾參、雷射輔助性懸雍垂顎整型術(laser-assisted uvulopalatoplasty; LAUP) 鄭元
凱
本項術式最早是 1986 年由 Kamami 所發展的，從 1993 年以來，在美國及世界各地廣
泛的被運用來治療打鼾及阻塞性睡眠絕息症(obstructive sleep apnea,OSA)而且有良好的效
果。
一、手術特點：
(一). 病人僅需接受局部麻醉，為一方便的的門診手術，故不必住院及全身麻醉。
(二). 主要是運用二氧化碳雷射(CO2 laser)，對懸雍垂及軟顎進行縮減及重塑的手術。
(三). 與傳統手術比較起來，LAUP 是屬於較階段性手術，為求得最佳治療效果與最少
術後併發症，往往需要 2~6 次治療。
(四). 對於中至重度的阻塞性睡眠絕息症，特別是舌後區阻塞型者，手術效果往往不佳。
二、術後照顧：
與絕大部份口腔手術一樣，不宜吃太硬、太熱、太刺激的食物。又雷射傷口常較
傳統開刀傷口較為疼痛與持久，故一定要按時服藥。
三、術後併發症：
基於上述種種特點，LAUP 的併發症較諸傳統手術少且機率低很多。較常見的如
出血及暫時性的顎咽閉鎖不全或味覺減損。其他如鼻音過多、長期顎咽閉鎖不全或鼻
咽狹窄的情況，則少之又少。
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拾肆、氣管切開術盧浩中/林嘉德
一、前言：氣管切開術是用來做為急救上呼吸道堵塞時的緊急手術，因此使呼吸道暫時從
氣管直接與外界相通，不需經過鼻子。一個人缺氧窒息超過三分鐘就會造成腦細胞退化
或壞死。氣管切開雖然是一項簡單的手術，但也是最困難的手術之一。目前有不少家屬
不了解氣管切開術的重要性，而不敢讓醫師執行，因此使病人病情惡化或延誤，這有賴
醫師於手術前詳細的解釋。
二、適應症
(一). 需長期氣管插管者，如嚴重肺炎、呼吸衰竭等。雖然氣管插管的技術及材質已有相
當進步，若成人氣管插管預期超過一週的話，應考慮接受氣管切開；至於幼兒，由
於嬰幼兒的氣管直徑比較小，手術危險性及併發症遠較成人大，所以若氣管插管預
期超過一個月的話，應考慮接受氣管切開。
(二). 心肺功能太差，經常需抽痰或輸送氧氣。
(三). 上呼吸道阻塞，無法或難以進行氣管插管者。
(四). 頭頸部腫瘤術前建立呼吸道。
三、手術步驟(下圖)
(一). 在頸部正中環狀軟骨下方縱向切開皮膚，因頸部血管多為縱向排列。
(二). 逐層剝開組織，分離皮下層及氣管前肌肉，要保持在中線，在剝離每層組織時必需
經常觸摸氣管的位置。助手牽引，使肌肉向兩旁分開。(圖 A)
(三). 切開氣管前肌膜(pretracheal fascia)，使露出第一氣管環。甲狀腺峽部之上，注意不
要傷到環狀軟骨。
(四). 找出甲狀腺峽部往上提，露出第三、四、五氣管環。(圖 B)甲狀腺峽部之下，注意不
要傷到無名動脈(innominate artery)。
(五). 在適當位置切開氣管後，置入呼吸套管，之後固定套管於頸部。(圖 D)
(六). 傷口不縫合，但塑膠套管縫合固定於皮下，用帶子綁在頸部即可，用乾紗布至於套
管之下。
四、併發症
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(一). 立即併發症:出血、氣胸、誤置氣管套管、返喉神經受傷,故術後應追蹤胸部 x 光。
(二). 中期併發症:氣管炎及氣管支氣管炎、氣管糜爛及出血、高二氧化碳血症、肺膨脹不
全、氣切管移位、氣切管阻塞、皮下氣腫。
(三). 延遲併發症：氣管狹窄、氣管食道廔管、氣管軟化症、氣管肉芽組織、吞嚥困難、
氣管皮膚廔管、拔管困難，其中氣管狹窄最為嚴重。
五、術後的觀察與照顧
(一). 大量出血、呼吸有濃痰聲、口內有聲音、管子滑脫、頸部腫脹、病人異常躁動等現
象發生，應立即通知醫護人員。
(二). 術後幾天內，氣管分泌物很多，要常常抽痰，若有濃痰阻塞，會造成呼吸困難，此
時要更換套管。每半小時滴入 2~3 滴生理食鹽水，每次抽痰不可超過 15 秒，可溼潤
氣管使濃痰稀化。
(三). 一旦拔管後，傷口在四十八小時內會形成肉芽組織來關閉，所以套管不小心滑脫要
儘快重新放置。
(四). 長期留置套管之病患可放置金屬套管，內管應每日清洗，外管應至少每週置換煮沸
消毒一次。
(五). 氣管套管的 cuff 充氣不必太緊且每小時需放氣十分鐘，因長期充氣時會給予氣管黏
膜持久的壓力，造成黏膜缺血及糜爛。如無傷口出血或其他吸入情況，cuff 應儘早
放鬆。
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拾伍、腮腺切除術(Parotidectomy) 羅啟和/蔡銘修
一、適應症
(一). 反覆發作的慢性腮腺炎或唾液腺結石。
(二). 腮腺腫瘤。
(三). 腮腺太大，影嚮外觀。
二、麻醉：全身麻醉。
三、手術步驟：
(一). 患者仰臥,放墊肩,頭轉向健側
(二). 皮膚切線：從耳廓前下繞過耳垂向後走，再轉向前，沿下頷骨下緣以下 2 指輻切至
舌骨大角。皮膚切線切至腮腺周圍肌膜 (periparotid fascia) ，皮瓣即由此 plane 向
上、向前翻，在靠近腮腺前緣時即停止，以免傷及面神經的分支。
(三). 在外耳道前緣與腮腺後緣之間往下分，此處常因損傷莖乳突動脈 (stylomastoid artery)
而致出血，可使用電燒或沾有 Epineprine 的棉條壓迫止血。找到耳珠軟骨 (tragal
cartilage )—這是一個重要的指標、乳突皮質 ( mastoid cortex )、胸鎖乳突肌前緣和
二腹肌的後腹。向下分的 plane 要沿著乳突皮質的骨膜分比較安全。面後靜脈
( posterior facial vein)不要結紮，以免造成腮腺組織容易出血，而且萬一找不到面神
經的主幹時，此靜脈可用來找面神經的下頷支。耳大神經 ( greater auricular n. ) 分
出來後，後支儘可能加以保留，外頸靜脈可視需要予以結紮。
(四). 依照耳珠指標 (tragal pointer) 所指的方向，沿著鼓乳突縫(tympanomastoid suture)或
在外耳道軟骨部、乳突皮質和二腹肌的後腹三者交點的內面，用中號 Kelly 慢慢將
腮腺後緣往前分，即可在大約皮膚以下 2 cm 處找到面神經的主幹。
(五). 找到主幹之後，開始用中號 Kelly 將面神經上的腮腺組織與神經分開，並撐高形成
一墜道狀( tunneling ) 。同時用刀片將此腮腺組織切開，切開時需確定面神經位置，
以免誤傷。如此慢慢將所有分支分出來，直到遠端離開腮腺為止。然後將分出來的
腮腺組織及腫瘤一起剪掉。在分面神經的頰支( buccal branch ) 時通常會遇到
Stensen's duct，在腮腺前緣，將此排泄管結紮。
(六). 冰凍切片(frozen section)檢查是必需的，並可根據病理報告決定採取全腮腺切除(total
parotidectomy)或頸部淋巴廓清術。
(七). 皮膚分兩層縫合，縫合之前需放引流管或 Hemovac 。
(八). 找面神經主幹最安全的方法是 : 在乳突皮質前緣找到鼓乳突縫(tympanomastoid
suture ) ，最好不要打開骨膜，以免使骨膜和神經混淆，用觸診即可分辨骨縫( suture )
所在。此骨縫的正內方 6-8mm 處即為面神經主幹出來之處。
(九). 若有神經刺激器可用，則可在懷疑是面神經的部位予以刺激，看面部表情肌有無抽
動來分辨神經組織。有時 (尤其是第二次以上的手術時 ) 需由面神經周邊分支往回
尋找主幹位置，此時下頷支為第一優先考慮，頰支次之。
71
(十). 面神經的位置可能被腫瘤所移位，所以需根據電腦斷層攝影及觸診等來斷定腫瘤位
置，並瞭解面神經是否可能被移位。如果不被移位，面神經的所有分支都應在同一
平面( plane )上，在此平面以外的組織都可以犧牲掉。
(十一). 做墜道樣撐起( tunneling )腺體組織並予以切開時最好帶頭燈，且由離腫瘤最
遠的分支(frontal or cervical br.)開始分。
(十二). 淺葉切除後，下頷骨後區 (retromandibular area) 可以用胸鎖乳突肌瓣填補，
使外觀好看一些，亦可預防 Frey syndrom。
(十三). 其他找面神經的方法還有 :
1. 經由下頷骨後靜脈 ( retromandibular vein )找到頸支 (cervical branch )。
2. 經由面後靜脈 ( posterior facial vein ) 找到下頷支 (mandibular branch )。
3. 在顴骨弓(zygomatic arch)下緣找頰支(buccal branch)
四、併發症：
(一). Facial paresis or paralysis：若為暫時性的麻痺，常因手術時不當的牽引或是術後水腫
所造成，可給予 steroid 藥物治療；若是不慎將面神經切斷，則會引起單側面部運動
肌肉的麻痺。
(二). 術後流血或血腫塊
(三). 皮膚瓣壞死（skin flap necrosis）
(四). 發炎、傷口感染
(五). Frey’s syndrome ( gustatory sweating )：病患吃食物時引起手術側臉頰部的流汗現
象，這是因為支配到唾液腺的副交感神經在手術時被切斷，經過再生卻長到支配汗
腺的交感神經纖維上，而引起的不正常反應。
(六). 腫瘤復發(recurrence)：腮腺腫瘤以多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)佔多數，切除時
應有足夠之腮腺組織包圍腫瘤同時切除，方可避免復發，因此基本之術式應為
superficial parotidectomy 加 facial nerve dissection ，而不應做 enucleation 或
lumpectomy。
◆ Anatomy of the parotid area：
72
拾陸、下頷下腺腫瘤切除( extirpation of submandibular tumor) 盧浩中/蔡銘修
一、前言: 下頷下腺腫瘤大約有 10%是惡性的，惡性腫瘤最常見的是腺樣囊狀癌(adenoid
cystic carcinoma)，且下頷下腺惡性腫瘤佔所有唾液腺惡性腫瘤的 10~15%，而良性腫瘤
最常見的是混合瘤(mixed tumor, pleomorphic adenoma)。
二、下頷下腺的解剖圖(圖 1 )
圖 1 . 下頷下腺的解剖圖圖 2 . 下頷下腺腫瘤切除
三、手術前檢查
(一) 若腫瘤摸起來是有波動性，可穿刺法抽些許液體出來看是膿，血還是唾液，分別
可能是發炎，血瘤或是唾液腺管道堵塞。
(二) 若摸起來是很硬的腫瘤，則穿刺法效用有限，應該直接手術切除，若電腦斷層發
現有一塊腫瘤，摸起來是可以活動的軟腫瘤，只要有長大，仍要積極處理。
四、手術步驟(圖 2 A-D)
(一) 下頷下腺惡性腫瘤通常局限於腺體內部，切除方法與下頷下腺良性腫瘤相同，除
非有侵犯到周圍組織；
(二) 皮膚切口位於下頷骨下緣數公分，往下切到頸闊肌，分開深頸肌膜表淺層，分出
面前靜脈(anterior facial vein)並結紮(圖 2 A)，沿著下頷下腺邊緣剝離上方、下方、
後方，腫瘤完全剝離後，再往前拉找出舌神經分枝(圖 2 B)及下頷下腺主分泌管
(Wharton’s duct)結紮(圖 2 D)；
(三) 注意不要傷到舌神經，面神經下頷分枝及舌下神經。面神經下頷分枝，其位於腺
體之上，舌下神經位於腺體之下部深處(圖 2 B)，二腹肌肌腱內側，舌神經位於腺
體切除部位之根部深處(圖 2 C)。
五、手術併發症:出血，感染及傷到舌神經，面神經分枝及舌下神經
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拾柒、根治性頸部廓除術（Radical Neck Dissection, RND）羅啟和/蔡銘修
一、前言：
頭頸部癌症常會有頸部淋巴結的轉移，因此除了有效控制原發部位惡性腫瘤之
外，還必須有效切除頸部的淋巴(zone I~V)轉移，即頸部淋巴廓清術，才能增加病患完
全治癒的機會。
頸部淋巴廓清術分類：
(一). Radical neck dissection : 將胸鎖乳突肌、內頸靜脈、脊髓副神經及淋巴結、脂肪組
織等一起整塊(en bloc)取下來，而保留頸動脈、迷走神經等重要組織。
(二). Functional neck dissection：保留胸鎖乳突肌、內頸靜脈及脊髓副神經。
(三). Modified radical neck dissection : 僅保留三者中之一或二項。
(四). Selective neck dissection
二、適應症：
(一). 已知原發腫瘤合併頸部淋巴轉移者(therapeutic ND)。
(二). 只有頸部淋巴轉移而無法查知原發病灶者(primary unknown)。
(三). 經手術或放射治療後出現頸部淋巴轉移者(salvaged ND)。
(四). 臨床上未出現頸部淋巴轉移，但發生轉移之機會很高者(elective ND)。
三、禁忌症：
(一). 原發病灶無法有效控制。
(二). 遠處轉移。
(三). 頸部病灶無法控制，如侵犯至腦底、脊椎前肌膜( prevertebral fascia )、頸總動脈、
內頸動脈或廣泛的皮膚侵犯。
(四). 內科因素。
(五). 病患年齡太大或身體狀況不適合手術者。
四、麻醉：全身麻醉。
五、切除範圍：
上界：下頷骨。
內上界 ( mediosuperior )：恰好超過頸部中線。
後上界 ( posterosuperior )：腮腺尾部。
下界：鎖骨上緣。
內下界：同側 strap muscle
外界：斜方肌(trapezius m.)
底界 ( inner )：斜角肌膜 ( scalenus fascia )
Lymph node regions of the
k
六、皮膚切線：有數種可用：
(一). 曲棍球棒式 ( Hockey stick )：自耳後沿著胸鎖乳突肌中間，至鎖骨上區轉成與鎖
骨平行，向中問切至胸骨上窩(suprasternal notch ) ，並可視需要切過中線至對側。
(二). Y 形切線：在下領骨以下 4 cm 處作與之平行的切線，另一條切線則起自第一條切
線的中點(避開頸動脈)，切向頸後三角區(posterior triangle )，在接近頸後三角區時
將切線轉一弧形，以避免術後傷囗攣縮 ( contracture )。
(三). 其他皮膚切線的方法還有 Martin，Schobinger，Lahey，Latyshevsky Freund，MacFee，
Conley，Slaughter，Schweitzer，Edgerton-Farr 等
七、手術步驟：
(一). 患者仰臥、放墊肩、頭轉向對側，頸部後仰。
(二). 皮膚切線作好後，沿著頸闊肌下面的肌膜將皮瓣翻起來。如果頜下腺未被腫瘤所
侵犯，則面神經的下頷支可予以保留。
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(三). 除了特殊情況之外，標本一般而言都是由下往上翻，原因是如果內頸靜脈上端先
結紮，則其下端因靜脈不再充血而不易辨認；而且下面靜脈輸出端若不先結紮、
則操作腫瘤時可能會有腫瘤細胞經此靜脈向下面擴散。首先在胸鎖乳突肌的後下
方，鎖骨上面 1 指輻處，伸進 Kel1y forceps 將整條肌肉分出來後切斷、注意勿切
到前斜角肌（scalenus anticus）上面的鎖骨下靜脈( subclavian vein)。鎖骨下靜脈與
內頸靜脈交會點的外上方，左側有胸管( thoracic duct )，右側有副管( accessory
duct )，均須注意保護，萬一切破須縫合鄰近的軟組織、壓迫或作食物控制。
(四). 外頸靜脈的下端先做雙重結紮，將胸鎖乳突肌與其下面的肌膜、脂肪組織一起向
上翻，留下斜角肌的肌膜和膈神經（phrenic nerve），注意勿傷及斜角肌肌膜下之
臂神經叢(brachial plexus)。以肋膜頂部 (apical pleura)為下界、甲狀腺為內界、將
淋巴及脂肪組織向上翻。
(五). 打開頸動脈鞘，切斷 ansa hypoglossi，分出內頸靜脈並予以剪斷，近端作一般結紮，
遠端作一個縫合結紮 ( suture ligation )和一個更遠端的一般結紮。小心保護頸總動
脈和迷走神經。
(六). 將頸總動脈和迷走神經向內 (medial )撥，此時可將頸神經叢(cervical plexus)予以切
斷、結紮，但勿傷及由 C4 頸神經叢分離出來之膈神經（phrenic nerve）;將內頸靜
脈及其鄰近淋巴組織向上分，下層可見交感神經鏈 ( sympathetic chain ) ，內界
( medial ) 為肩胛舌骨肌（omohyoid muscle）的前腹 ( anterior belly)，此肌的後腹
則在斜方肌前緣切斷。將頸後三角的脂肪墊( fat pad )往上翻，含於標本之中。
(七). 將肩胛舌骨肌的前腹從舌骨上分下來，保留臂神經叢，副神經（accessory nerve）
通常切斷，面動脈和面前靜脈在其與下頷骨交叉處切斷、結紮。加果頜下腺未被
腫瘤侵犯，則面神經的下頷支可以保留。
(八). 從健側的二腹肌前腹（不含）開始向腫瘤側分，後面則沿著斜方肌向上分，以椎
前肌膜（prevertebral fascia）為底界。在內頸靜脈外側將副神經切斷，注意保留鄰
近的上喉神經 ( superior laryngeal nerve ) 。
(九). 分離頜下腺，保留舌神經與舌下神經，舌靜脈與 Wharton's 管則要分別予以結紮。
分的底界 ( inner ) 為舌骨舌肌 (hyoglossus) 。二腹肌的後腹和莖突舌骨肌
( stylohyoid) 則為其下界。此處若發現有淋巴結，則需將二腹肌後腹和莖突舌骨肌
一起切除。
(十). 在頸動脈分叉( bifurcation )附近操作之前，先在分叉處的動脈外膜(adventitia )打入
2 cc 2% Lidocain 以免反射性心跳過慢(reflex bradycardia)。分離內頸靜脈的上端並
作結紮 ( 方式與下端同 ) ，保留舌下神經，切斷 ansa hypoglossi ，面動脈則在其
進入二腹肌後腹和莖突舌骨肌的附近切斷、結紮。
(十一). 切斷與胸鎖乳突肌相連的腮腺尾部，注意其深部有面後靜脈，需小心結紮。
胸鎖乳突肌也從其乳突附著處切斷，至此，整個標本可以拿下來。
(十二). 傷口用生理食鹽水沖洗，止血，放置引流管或 Hemovac。如果放 Hemovac，
管子要用可吸收線鬆鬆地固定在頸動脈旁，但不能接觸到頸動脈。最後分兩層縫
合皮瓣。
八、併發症：
(一). 手術中：
1. 神經損傷
2. 內頸靜脈損傷，尤其是在接近 skull base 或 thoracic inlet 處，要特別小心。
3. 傷及胸管（thoracic duct）
4. 傷及 subclavian vein
5. 傷及肋膜造成氣胸
6. 壓迫到 carotid sinus 而造成心室顫動（ventricular fibrillation）
(二). 手術後：
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1. 術後出血，特別注意源自於 posterior facial vein 的出血
2. carotid artery blowout
3. 傷口感染
4. 乳糜廔管（chylous fistula）
5. 氣胸
6. 手臂下垂及肩痛
7. 臉部水腫
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拾捌、複合性頭頸部腫瘤切除術(composite resection, commando resection) 蔡銘修
一、前言：
所謂複合性手術(commando operation-1942, the year of the Allied Commando raids in
Dieppe)，就是將數個解剖構造完整如一(en bloc) 的切除，所以要如此完整切除的原
因，是根據於百分之九十以上之頭頸部惡性腫瘤均為扁平上皮癌，它有粘膜下擴散
(submucosal extension)及淋巴轉移之特性，故必須將腫瘤及周邊兩公分之軟組織(安全
邊緣 safty margin)，及緊鄰之下顎骨、頸部淋巴系統同時切除，以免殘存腫瘤細胞。
如果將這個手術方法應用在頭頸部惡性腫瘤切除時，通常是指將包括口腔或口咽之腫
瘤、軟組織、部份下顎骨、頸部淋巴系統當成一個完整的標本切除下來，是故又名綜
合切除術(composite resection)，也有人稱為 jaw-neck resection 或 tongue jaw-neck
resection。但有時因操作上之問題，會將口腔或口咽之腫瘤、軟組織、部份下顎骨之
切除，與頸部淋巴系統之廓清(neck dissection)當成兩部份分開處理(incontinuity)，並不
影響病人之預後。
二、適應症及禁忌症：
(一). 分化良好或中等(well or moderate differentiated)之扁平上皮癌(SCC)
(二). 無遠處轉移(distant metastasis)
(三). 原發腫瘤(primary tumor)可完整切除，無顱底(skull bse)侵犯
(四). 無重大內科疾病
(五). 非屬其他部位惡性腫瘤轉移至頭頸部者
三、手術步驟：
(一). 術前衛教：審視檢查紀錄（參考常見頭頸部惡性腫瘤章節），由主治醫師解釋病情、
手術過程、花費時間、併發症、後續治療計劃、預後。手術前一日晚間開始給予
靜脈注射抗生素。如重建時需游離瓣加顯微血管手術者，取皮處(donar site)不要打
針注射或抽血。
(二). 麻醉：採全身麻醉，依手術部位決定經口(transoral)或經鼻(transnasal) 插管，或選
擇性氣切(elective tracheotomy)，注意麻醉管之置放位置不會干擾手術進行、不會
掉落、不會產生壓迫性缺血壞死；病人仰躺、墊肩、置放頭圈，消毒範圍包括眼
眶下至肚臍上和口內。
(三). 原發腫瘤(primary tumor)之切除：
1.口腔、口咽腫瘤之處理：如果腫瘤邊緣距離下顎骨超過 2 公分，可採經口之廣泛
切除(wide excision)，或經頸部拉下(pull through)，或下顎骨切開術(mandibulotomy)
處理；如果腫瘤邊緣距離下顎骨小於 2 公分，則加上下顎骨邊緣切除(marginal
mandibulectomy)；如果腫瘤直接侵犯下顎骨，則需採下顎骨段落切除(segmental
mandibulectomy)。注意手術中不要碰觸或切到腫瘤，以免擴散。
2.喉腫瘤之處理：由簡而繁包括內視鏡雷射聲帶切除 (endoscopic laser
cordectomy)，喉正中裂開術及聲帶切除(laryngofissure with cordectomy)，半喉切
除 (hemilaryngectomy) ，全喉切除 (total laryngectomy) 及同側甲狀腺切除
(hemithyroidectomy)。
3.下咽腫瘤之處理：常見者為咽喉切除(pharyngo-laryngectomy) 及同側甲狀腺切除
(hemithyroidectomy) ，如有舌根部侵犯則改為舌咽喉切除
(glosso-pharyngo-laryngectomy) ，如有頸部食道侵犯則改為咽喉食道切除
(pharyngo-laryngo-esophagectomy)。
4.鼻竇腫瘤之處理：常見者為根治性上頷切除(radical maxillectomy)，或部份上頷
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切除(如 medial 或 inferior maxillectomy)；如有鼻腔頂部(nasal roof)侵犯，則與神
經外科合作改成顱面骨切除(craniofacial resection)。
5.腮腺腫瘤之處理：常見者為全腮腺切除(total parotidectomy)，犧牲顏面神經、或
做顏面神經分離術(facial nerve dissection)。
(四). 頸部淋巴廓清術(neck dissection)—詳細步驟參考該章節
視腫瘤部位、大小，有無淋巴結而採取不一樣之廓清範圍，如：
1. 選擇性或預防性頸部淋巴廓清術(elective or prophylactic neck dissection)：適用
於臨床上無淋巴結(N0)而潛隱性轉移(occult metastasis)機會高者，移除範圍包
括 zone I,II, III(常見者如肩舌骨肌上 supra-omohyoid 廓清術)，另外如移除範圍
包括 zone II~V 則稱後側(posterolateral)頸部淋巴廓清術。
2. 治療性頸部淋巴廓清術(therapeutic neck dissection)：適用於臨床上有淋巴結
(N+)，常見如根治性頸部淋巴廓清術(radical or conventional neck dissection,
RND)，移除範圍包括 zone I~V、胸鎖乳突肌、內頸靜脈、脊副神經(spinal
accessory nerve)，如保留後三者之任一以上則稱修正性根治性頸部淋巴廓清術
(modified radical neck dissection, MRND)，或功能性頸部淋巴廓清術(functional
neck dissection)，其中又分 type I(保留脊副神經)，type II(保留脊副神經、內頸
靜脈)，type III(保留脊副神經、內頸靜脈、胸鎖乳突肌)。
(五). 重建(reconstruction)
1.軟組織(soft tissue)重建：視缺損大小而採取不一樣之重建方法，由簡而繁可以是
原位縫合(primary closure)、Z-plasty、植皮(STSG)、局部轉移瓣(rotation flap，如
Abbe’s flap) 、帶莖性肌皮瓣 (pedicled myocutaneous flap ，如胸大肌肌皮瓣
PMMCF)、游離瓣加顯微血管手術(free flap and microvascular surgery，如橈前臂
游離瓣 radial forearm free flap)。
2.下顎骨(mandible)重建：前連合(symphisis)之缺損必須重建，下顎骨體或昇枝(body
or ascending ramus)則視情況；材料可以是鈦金屬(如 reconstruction plate)，或自體
移植（如肋骨、肩胛骨、腸骨 ilium、腓骨 fibula），也可以是複合瓣(composite flap)，
常見如 fibular osteoseptocutaneous flap，可以同時重建軟組織與下顎骨缺損，但
需顯微血管手術。
(六). 置放密閉式引流管(closed-system drainage)
通常是 3/16 inch 管徑 Hemovac，注意: 要確實固定不可脫落，完全 sealed-off，不
可有 dead space 以免產生血腫，頸部傷口內之管子要固定方向且不可與大血管有
cross-over 情形，以上切記!!
(七). 傷口縫合(wound repair)
不可留有異物，不要有 tension，層層對合完整，要完全 sealed-off，避免唾液滲漏、
產生膿瘍甚至頸動脈破裂(carotid blow-out)。
四、手術後注意事項:
(一). 生命徵象(vital sign): 注意心律、呼吸、血壓、體溫、意識等異常變化，並尋找變
化之可能原因，例如出血、感染、電解質失衡、呼吸道阻塞等。
(二). 攝食、輸液、排泄、引流間之平衡: 應每八小時(每班)記錄 Hemovac, I/O 之總量、
顏色、味道，如每班之間差異太大應尋求原因，例如出血、堵塞、急性腎衰竭、
膿瘍、乳糜廔管等，如有異常應立即處理。
(三). 注意電解質(electrolyte)平衡: 尤其是長期鼻胃管進食者。
(四). 注意頭頸部傷口之照顧，保持乾燥無菌，可以優碘或抗生素軟膏每天兩次塗敷，
並以紗布輕覆；注意有無紅腫熱痛之感染情形，以決定開放引流沖洗、細菌培養、
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更換抗生素之時機。
(五). 注意移植瓣(flap)之顏色變化及回血時間，如有異常應立即處理。移植瓣(flap)之
vascular pedicle 不可壓迫。
(六). 所有頭頸部之氣切管、引流管、鼻胃管均應確實固定，更換或拔除前應徵詢主治
醫師意見。
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拾玖、通氣式支氣管鏡(ventilation bronchoscopy) 林嘉德
一、適應症：一般支氣管鏡檢查常可由纖維支氣管鏡完成，其適應症及併發症請參考
前述纖維支氣管鏡，但下列情況以硬式通氣式支氣管鏡明顯優於纖維支氣管鏡：
(一). 大量咳血時。硬式通氣式支氣管鏡除了可以獲得較安全的呼吸通道之外，也可經
由較大孔徑的抽吸管來除去氣管中的血塊，以使視野不致受阻，同時方便找出出
血點，可以有效地止血。
(二). 外在壓迫性病灶。如氣管被縱膈腫瘤或異位血管壓迫造成的氣管狹窄，只有硬式
通氣式支氣管鏡才能加以診斷。
(三). 摘除或治療氣管支氣管內阻塞性腫瘤。
(四). 摘除氣道異物。
(五). 氣管支氣管分泌液的抽吸與肺部灌洗(lavage)。
(六). 氣支氣管狹窄的擴張術。
(七). 小小孩的氣支氣管評估。
二、禁忌症:
(一). 大動脈瘤，大動脈瘤當使用硬式通氣式支氣管鏡檢查時，會有破裂的危險; 此時
若實在需要進行支氣管鏡檢查的話，應用可屈式光纖維支氣管鏡檢查較安全。
(二). 出血傾向；患者若有出血傾向時，絕不可進行支氣管鏡檢查，因為檢查時可能誘
生壁層內血腫或出血，一旦發生，常常無法控制。故這種病人，若要進行支氣管
鏡檢須延遲到出血傾向的原因被證實且控制後，方可進行。
(三). 相對禁忌症：
1.急性呼吸道感染，特別是小孩，因為可能會引起呼吸道水腫，而阻撓正常的換
氣，除非必要否則可等呼吸道感染比較改善後再作。
2.最近有大咳血者。要在這類病人身上進行支氣管鏡檢查，其可能之危險性須與
病人及其家屬好好討論。
3.心臟功能去代償(decompensation)時。當患者有嚴重心血管疾病，心律不整時，
心臟可能無法負荷支氣管鏡檢查時的壓力而帶來重大危機，故應好好衡量得失
後方可為之。
三、術前準備工作:
(一). 詢問病人之既往歷及家族歷，有無有出血傾向；詢問有無藥物過敏的病史，特別
是局部麻醉劑；有否氣喘的病史；有無其他內科方面重大疾病。
(二). 檢查病人的基本血液凝血及其他生化功能，包括血小板數日，prothrombin time,
partial thromboplastin time, 血球計數，梅毒血清試驗，血糖，血尿氮素及血漿電
解質。
(三). 完全的理學檢查。
(四). 胸部 X 光片，後前相及側面相。其他特殊 X 光檢查，視情況而決定。
(五). 心理上的支持，應使病人及家屬了解為何要進行此處置，檢查進行的步驟及方
法，及可能的併發症，並獲得其簽署同意。
(六). 手術前一天必須住院，且手術前 8 小時禁食一切。
(七). 手術成員須包括至少有一位內視鏡專家，二位助手，一位儀器管理員，一位巡迴
護士。
(八). 手術室內必須要有急救設備，及氣管切開的一切器械。慣用右手的術者，坐於病
人長軸的稍左方，而助手則坐於術者側方，器械桌擺在術者後方，麻醉醫師，則
位於病人的右手邊。
(九). 術前須先行選擇準備好所須可能使用到的器械，並確定可以使用。
(十). 手術室內維持適當照明度，使可觀察病人的顏色，在整個過程中必須仔細監測病
人的生命徵象。
四、檢查：包括麻醉與檢查方法
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(一). 麻醉：過去對於部份合作的成人，可以在局部表面麻醉的情況下進行通氣式支氣
管鏡檢查，但目前大多採全身麻醉的手術方式。
1.局部麻醉，應在手術前先給予前驅用藥，包括鎮靜劑(如 pentobarbital)，麻醉劑
(如 Meperidine)及抗乙醯膽鹼劑(如 atropine)，後者不但可減少迷路反射的可能
性，又可減少黏膜之分泌液。至於常用於氣管鏡檢查的麻醉劑為
Cocaine,tetracaine 及 lidocaine，對於一位 70 公斤的成年人，其最大用量分別是
cocaine l00 毫克，tetracaine 40 毫克，lidocaine 200 毫克，使用時應儘可能使用
低濃度小劑量。
2.全身麻醉，是目前最廣為使用之道，特別適用於小孩以 halothane 麻醉時。全
身麻醉，可使病人完全舒張遲緩，除了可作正確觀察之外，也可增加手術的安
全性；至於患者的換氣問題，則可經由通氣式支氣管鏡的旁支換氣裝置者，給
予正壓換氣或適當地自發性呼吸。吸入性麻醉氣體也可經由換氣作用的旁支處
導入。
(二). 支氣管鏡檢的方法
1. 首先選擇適當大小的可滑出性或側開 C 型喉頭鏡(圖 1)來導引開放式支氣管
鏡(圖 2)，若術者慣用右手，則用右手握支氣管鏡柄，且轉向右側，由是支氣
管鏡之斜面便垂直地通過聲帶，一旦支氣管鏡進入聲帶、氣管、喉頭鏡柄即
轉向左方，且取出喉鏡。此時病人的頭部由 Boyce 位置低下至水平面。當導
入支氣管鏡時，術者利用其左拇指、食指、中指來固定支氣管鏡在牙齒處的
位置且同時保護上唇;而左手第 4、5 指則頂在牙齒或硬顎處。右手則握住支
氣管鏡柄，向前推進，這樣若要用右手操作取物時，仍可由左手固定支氣管
鏡，避免其滑出。
2. 首先檢視喉嚨及聲帶附近，包括聲帶後方之喉後連合區域(posterior
commissure)及聲門下區域；然後檢查氣管，導入的支氣管鏡可旋轉前進，由
此整圈氣管圓周均可顯現，觀察氣管有無內在病變，或外在壓迫。至氣管隆
凸處，要檢視其位置，尖銳度，及其因呼吸及心跳所產生的動作。若該處有
淋巴結腫大，或腫瘤時，會造成隆凸的移位，角度變鈍，基底變寬，呼吸及
心跳的動作都被阻撓。
3. 接下來檢查左右支氣管;何者先檢查須視病變而定。一般而言，先檢查右側支
氣管及其分枝;但若病變發生在左側，則先檢查左側支氣管及其分枝。一旦進
入右側支氣管，助手即將病人的頭頸部轉向左方，使得支氣管鏡與右側支氣
管的長軸吻合。將支氣管鏡柄轉向右方，由是斜面使進入右側支氣管內，此
時再將鏡柄轉向左方，便可開始觀察右上葉支氣管的開口。由於右側主支氣
管較短，故右上葉開口虛的近端即約在隆凸的位置，一且確認了右上葉支氣
管塉之後，支氣管鏡斜面的近端即可抽出至右上葉開口處的上緣。
4. 將支氣管鏡柄向後方旋轉，可檢視前壁，再確認中葉支氣管之塉，開口即位
於此塉的前方。中葉支氣管的內容，可藉由 6 毫米開放式支氣管鏡，前斜型
遠視鏡或軟式纖維支氣管鏡進入成人的中葉支氣管而視之。此時助手若將頭
部擺低，更能加速檢視中葉支氣管的內容。
5. 若要進入右下葉支氣管時，可將病人頭部稍微抬高，利用直角遠視鏡有助於
檢視上下葉枝(B6)的內容。
6. 當右側檢查完畢後，將支氣管鏡稍微抽出，此時病人的頭頸部先轉回中線，
再轉向右方，使支氣管鏡與左側支氣管長軸吻合而進入之。同理，先將支氣
管鏡柄轉向左方，使斜面進入左邊支氣管;一且進入後，鏡柄再轉向右方，觀
察左上葉支氣管的開口，一且確認左上葉支氣管塉之後，斜面近端即抽出至
上葉開口的上緣處，接下來再檢視左下葉支氣管及其葉枝，方法同前。
7. 對於氣管異物的處理。必須詳細檢查所有主要氣支氣管；一般先檢查可能正
81
常的支氣管，然後再檢查異物可能存在的支氣管。一旦發現異物所在，不要
衝動地就企圖直接以異物鉗摘除，應先抽除異物周圍的黏液，仔細評估異物
的形狀、大小、所在的氣支氣管位置及看不見區域可能的異物情況。然後緩
慢地推進氣管鏡，並隨時注意病人的血氧濃度及心血管動力指數。若異物可
能潛藏有尖銳端的話，應以內視鏡將此尖銳端挑起藏入內視鏡管徑內，以保
護其餘尚未受傷的區域避免再受到傷害。接近異物時，支氣管鏡進入的速度
不可太快以至於跨到異物上面或將異物推到更遠的細支氣管。配合術前 X-
光檢查，以最合用的異物鉗先輕輕夾住，確定沒有誤夾到黏膜後，再將異物
確實夾緊帶到內視鏡管徑之中，然後整個內視鏡與異物一起出來；最後一定
要再檢查有無未取出的異物，可以順便抽掉殘留的黏液；並檢查有無持續滲
血，若有的話，應給予局部血管收縮劑。
五、併發症及處理方式:硬式通氣式支氣管鏡術的併發症多且複雜，但是只要充分準
備，操作細緻的話，一般併發症並不常見。併發症分為：
(一). 與操作器械相關的併發症：
1. 嘴唇、牙齦或門牙外傷。這是因為操作時器械經過所造成，只要小心操作，
就可避免。
2. 梨狀竇、咽喉或氣管穿孔。發生率極其罕見，關鍵也是在於小心操作，就可
避免。
3. 大出血。這通常會發生在以鑷子夾取腫瘤標本時，供應氣管的血管一般位於
黏膜下區域，有些腫瘤如類癌腫瘤(carcinoid tumor)或血管瘤的血管供應相當
豐富；此外在摘除氣管異物時，特別是尖銳型異物，有時也會造成氣管出血。
此時應將此通氣式支氣管鏡直接插入出血的支氣管，然後自抽吸孔伸入末端
為可打氣的氣球管子到出血處，將氣球打起來以壓迫止血。至於病人的換氣
可由支氣管鏡的側孔供應氧氣到健側支氣管。但一旦發生大出血的話，病人
的死亡率會增加。
4. 急性呼吸道阻塞。這通常發生在摘除支氣管異物時，發生異物脫落箝塞在氣
管所致。此時應儘速再將箝塞的異物取出，或將之直接推入右支氣管中，再
來取出。由於許多異物可能卡在聲門下區域，如果一直拿不出來的話，緊急
氣管切開是不能避免地。
(二). 與麻醉相關的併發症
氣胸或縱膈氣腫。這可能與麻醉供給的氧氣壓力太高有關，造成肺泡破裂所致；
但有時病人的肺泡末端形成球囊(bullae)，稍高的氣體壓力就可能造成破裂。若
氣胸或縱膈氣腫持續進行的話，就要插胸管，甚至開胸找出破孔。
圖 1. 各種不同大小的小兒側開 C 型喉鏡，常用來導引支氣管鏡進入氣管內。
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圖 2. 不同大小的嬰幼兒通氣式支氣管鏡。
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貳拾、雷射上喉整形術(laser supraglottoplasty) 林嘉德
一、適應症：嚴重軟喉症造成
(一). 呼吸道阻塞，無法維持生長發育所須的血氧濃度，須長期正壓氧氣或甚至反覆氣
管插管者；
(二). 長期胸壁凹陷，影響胸廓發育或甚至影響心肺功能者；
(三). 喉谿部囊腫(vallecular cyst)引起的次發性軟喉症。
二、禁忌症:
(一). 伴隨有其他顯著呼吸道狹窄病灶，如聲門下狹窄等；
(二). 急性呼吸道感染時，應先控制感染；
(三). 嚴重全身性疾病，如心臟功能失調、敗血症、腎臟疾病、凝血功能失常等。
三、術前準備工作:
(一). 完整的病史詢問及理學檢查。
(二). 基本血液凝血及其他生化功能，包括血小板數日，prothrombin time, partial
thromboplastin time, 血球計數，梅毒血清試驗，血糖，血尿氮素及血漿電解質。
(三). 胸部 X 光片，後前相及側面相。
(四). 至少必須先接受完整的小兒喉氣管內視鏡檢查，排除其他顯著呼吸道狹窄病灶的
可能性；並仔細觀察不同呼吸週期，喉部的動態變化。
(五). 常見軟喉症主要分為下列三型：
圖 1. 常見的軟喉症分類。a 後型，b 混合型，c 前型
(一). 應使病人及家屬了解為何要進行此處置，檢查進行的步驟及方法，及可能的併發
症，並獲得其簽署同意。
(二). 與麻醉科醫師討論選擇麻醉的方式。
四、雷射：常用的雷射為二氧化碳雷射及 Nd-YAG 雷射，其特性及優缺點如下；
Type 顏色波長(nm) 組織反應吸收水分子吸收性組織穿透性光纖傳送
CO2 不可見光 10600 蒸發水高 0.25-2mm (-)
Nd-YAG 不可見光 1060 蒸發、凝固紅色色素低 4 mm (+)
CO2 雷射：
優點：a. 聚焦能力可達 0.5mm，可作精準的切割；
b. 不會隨意散射，周圍組織傷害較小；
84
缺點：a. 無法藉由光纖傳送，傳送臂相當笨重；
b. 為不可見光，須指引光點指引。
Nd-YAG 雷射：
優點：a. 可藉由光纖傳送，比較輕便；
b. 可被血色素吸收，止血功能較佳；
缺點：聚焦能力差，周圍組織傷害較大；
五、麻醉：全身麻醉，是目前最廣為使用之道，特別適用於小孩以 halothane 麻醉時。可
使病人完全舒張遲緩，除了可作正確觀察之外，也可增加手術的安全性；主要的問題
在於患者的換氣，則可經由小兒 C 型喉鏡的旁支抽吸裝置置入高頻噴氣換氣(high
frequency jet ventilation)或以包有錫箔的氣管插管進行麻醉換氣；前者可以獲得較佳的
手術視野，後者則可以擁有較佳的換氣條件，且可導入吸入性麻醉氣體。
六、手術步驟:
(一). 當病人完成麻醉後，準備好喉顯微器械及硬式支氣管鏡器械；
(二). 先進行硬式支氣管鏡檢查，再次確定無其他呼吸道阻塞病灶；
(三). 手術主要分為兩方面：(圖 2)
1. 會厭軟骨固定術(epiglottopexy)：利用雷射將會厭軟骨多於的黏膜予以燒灼蒸發，
然後燒灼喉谿部(valleculae)，藉由日後的再生纖維化使會厭軟骨與舌根固定。
2. 杓狀軟骨整型術(arytenoidoplasty)：利用雷射將杓-會厭軟骨皺褶(ary-epiglottic fold)
肥大的附屬軟骨如小角軟骨(corniculate cartilage)或楔狀軟骨(cuneiform cartilage)
予以燒灼蒸發，使喉部入口(laryngeal inlet)變寬。
(四). 術後至少需在加護病房觀察 24 小時。
圖 2. 雷射上喉整形術，包括：會厭軟骨
固定術及杓狀軟骨整型術
七、併發症:
(一). 吞嚥困難，這多是由於傷口疼痛造成，大多在一星期內會消失，恢復正常飲食。
(二). 局部傷口或呼吸道感染，因此術後的追蹤胸部 X 光及抗生素是必要的。
(三). 會厭軟骨裂(epiglottic bifida)，一般這不太會造成病人日後的呼吸或吞嚥問題。
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第三部、耳鼻喉科常見的問題(症狀或徵侯等)之處理方法
壹、慢性化膿性中耳炎（Chronic Suppurative Otitis Media）施昌德
一、分類
中耳腔的不可逆炎症反應稱為慢性中耳炎，可分為 dangerous form （如
cholesteatoma）及 benign form（包括 chronic suppurative otits media 及 atelectatic otitis
media）
，而伴有耳膜穿孔者即為慢性化膿性中耳炎。它發生的原因並不是很清楚。所造
成的影響主要有反復的感染所引起的併發症及聽覺受損。聽覺的影響可由耳膜穿孔、聽
小骨受損引起傳導性聽力障礙（conductive hearing loss）或感染及毒素犯及內耳導致感
音性聽障（sensorineural hearing loss）
，治療的目的也在於改善及預防上述情形進而恢復
聽覺的功能。
二、致病菌
慢性化膿性中耳炎的細菌培養以 mixed flora 最多，其中的嗜氧菌又以 Pseudomonas
aeruginosa 及 Staphylococcus aureus 等佔大部份。極少數是由結核菌所引起。
三、診斷
慢性化膿性中耳炎的診斷並不難，臨床上以耳鏡檢查發現有耳膜穿孔，加上病人有
長期反復或持續的耳漏病史即可下診斷，聽力障礙並非診斷的依據。當然耳漏的時間長
短以及中耳腔黏膜的發炎程度都關係到疾病的活動性，而上鼓室（epitympanium）及乳
突室（antrum）的發炎情形也會影響手術治療的方式及效果。因而臨床上必須注意並描
述紀錄下列各項：
(一). 耳漏時間多久？間隔？顏色是膿樣或黏液狀？臭味？
(二). 穿孔大小、位置：上方邊緣型穿孔要特別注意中耳腔是否有上皮沿著穿孔邊緣長
入中耳腔的 primary acquired cholesteatoma。
(三). 中耳腔的黏膜顏色，是否有肉芽組織或息肉。
(四). 耳膜鬆弛部是否有凹陷。
(五). 鼓膜環是否有不正常的骨頭腐蝕：可能有 cholesteatoma。
(六). 可使病人做 Valsava maneuver 看耳咽管是否通暢。
四、聽力檢查
慢性化膿性中耳炎常規的聽力檢查包括 pure tone audiometry, speech reception threshold,
speech discrimination test，一般中耳炎造成的聽障程度大略如下：
(一). 單純穿孔：15 – 20 dB conductive hearing loss
(二). 穿孔合併聽小骨受損：30 – 50 dB conductive hearing loss
(三). 內耳受損：poor speech discrimination test result
(四). 臨床上的重要性在於疾病進行及手術方式的評估，還有術後聽力可能改善的程度
預測。
五、放射學檢查
顳骨的 x 光檢查以 Shuller view 為主，主要評估乳突氣化程度、乙狀竇及鼓室頂
（scutum）的位置，以避免手術的併發症。至於電腦斷層掃瞄則於懷疑有膽脂瘤或病況
較嚴重的病人才檢查，無必定的 indication。
86
六、治療（無併發症的慢性化膿性中耳炎）
約略可分為 1、藥物治療 2、局部治療 3、手術治療等三種。但這三種治療方式常
是同時或連續的。原則上是在疾病較活動的時期給予藥物及局部治療，而待較無嚴重的
發炎時安排手術治療。
(一). 藥物治療：分為口服及局部藥物兩種，由於各有優劣，所以選擇上視個人習慣及
病人情形而定。
1. 口服藥物：伴有急性發炎的慢性化膿性中耳炎應先做細菌培養，並在藥物敏感
試驗結果出來之前先投與廣效的抗生素；由於患者大部份的培養結果都是混合
菌種，投與的口服藥物常常不能全面含蓋，像 clindamycin 對厭氧菌及革蘭氏
陽性菌有不錯的效果，而對 Pseudomonas a. 則 aminoglycoside, quinolone(如
ciprofloxacin) 較有效，小孩或一些嚴重的病人必要時給與靜脈注射途徑治療。
2. 局部藥物：局部藥物使用的優點是藥物作用直接，濃度較高，而且沒有全身的
副作用，病人忍受性較高，最大的缺點則是有引起內耳毒性的可能。為了針對
發炎的菌種，目前耳藥劑多是 neomycin, polymyxin B 等成份，有些則是
quinolone, ciproflaxocin，使用的方式依藥物不同有耳滴及耳浴兩種，但使用之
前最好能先以棉棒清理外耳道。以局部藥物治療是目前的趨勢，所以研發無耳
毒性的抗生素耳滴劑是關鍵所在，前述後兩者的耳毒性似乎較少些。若是細菌
培養有特別敏感的抗生素，則可以處方粉劑，以藥粉的形式每日噴三次。
(二). 局部治療
除了藥物治療以外，局部治療是相當重要的，理想的局部治療是每天施行，抽
除分泌物，以 alcohol or acetic acid 清理外耳道，另外有一種方式是叫病人在家以
白醋沖洗耳道，若是病人可以配合的話效果相當不錯。
無論是全身或局部藥物都避免長期使用，以免產生嚴重的抗藥性，若是針對培
養結治療效果又不佳那就有可能病變較廣泛，屬於犯及上鼓室及乳突室的
atticoantral type，這時只有考慮手術治療了。
(三). 手術治療：原則上以藥物加上局部治療到變成乾燥耳時即可安排手術治療了，目
的有兩大項：去除病灶及改善聽力。若是屬於持續性的 wet ear 或 draining ear 更
需要手術清除病灶，但最好術前先做細菌培養及敏感性試驗。手術方式依疾病的
侵犯範圍從單純的 myringoplasty 到複雜的 mastoidectomy with tympanoplasty 都
有。對於不願意接受手術治療的病人則必須注意平時的局部清潔及避免耳朵進水。
七、慢性化膿性中耳炎的併發症(下表)
目前由於醫藥衛生的進步已經使得慢性化膿性中耳炎的併發症較少發生，但由於中耳
腔接近腦部，所以一旦發生併發症有時會危及性命。而在併有膽脂瘤時較易發生併發症。
慢性化膿性中耳炎常見的併發症
Intracranial complications: Intratemporal bone complications:
Meningitis Labyrinthitis
Brain abscess Labyrinthine fistula
Otic hydrocephalus Facial paralysis
Sinus thrombosis
Extradural abscess
Petrositis
Subdural abscess
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貳、急性中耳炎（acute otitis media ）姚程豐/施昌德
急性中耳炎指鼓室有急性之發炎狀態，易發生於六個月至三歲的小孩（因為小兒的耳
咽管較短且水平），其感染途徑由鼻咽腔經耳咽管傳至鼓室，為上呼吸道感染常見的併發
症。急性中耳炎的嚴重性與感染菌種的毒性、病人的年齡與抵抗力及治療的早晚有密切的
關係。
一、病因
最常見的致病菌為肺炎鏈球菌（Streptococcus penumoniae）、流行性感冒嗜血桿菌
（Hemophilus influenzae）及 Moraxella catarrhis，有些則是病毒感染。
二、症狀徵象
不同程度的耳痛，發燒，壓力感及聽力喪失，依病程不同有時伴有耳漏(draining)。
三、病程約分四期
(一). Hyperemia(充血期): 耳膜充血及腫脹
(二). Exudation(滲出期): 接著中耳內開始有滲出液
(三). Suppuration(化膿期): 隨後滲出液膿性化
(四). Resolution(恢復期): 在無合併症發生則膿液會變稀、漿液化、吸收而痊癒
四、理學所見
依臨床分期，開始時鼓膜稍微凹陷充血，隨之立刻呈充血及腫脹，至中耳內有膿液
時，鼓膜有時可見黃白色的膿液與紅腫。有時鼓膜腫脹嚴重，加上鼓膜上形成大泡
（bulla），常無法辨認鼓膜。
急性中耳炎到上述程度如果還未有效治療，則鼓膜會因壓力壞死（pressure necrosis）
而產生穿孔，穿孔通常位於鼓膜下半部。有少數產生較大穿孔，鼓膜穿孔後即造成耳
漏的症狀。有些穿孔在病程過後會癒合，有些則會有持續性的穿孔。
五、治療
(一). 抗生素： amoxicillin(小兒 30~40mg/day)口服至少 10 天。若對 amoxicillin 過敏則
成人改以 erythromycin 小孩則以 erythromycin 加磺胺類，療效不佳者改投予
Augmentin。
(二). 止痛劑
(三). 鼓膜切開：當鼓膜腫脹併高燒、嚴重的耳痛時，或對藥物反應不佳者。
六、併發症：
(一). 耳內併發症──乳突炎、迷路炎、骨岩部炎。
(二). 顱內併發症──腦膜炎、硬腦膜下膿瘍、硬腦膜上膿瘍、腦膿瘍及海綿竇栓塞。
(三). 其中以顱內併發症較為危險。
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參、突發性耳聾（sudden deafness）施昌德
一、定義：全名應該是 sudden sensorineural hearing loss，在三天內發生連續三個頻率大於
30 分貝的聽力喪失時稱之，但這是為統計及比較而下的定義，臨床上不應拘泥於這個
標準。它可以是某些疾病的一種症狀及症候，當最後檢查不出造成耳聾的原因時則屬
idiopathic，此時診斷即為 sudden deafness。
二、流行病學：男女比例相當，年齡分布在 30 至 60 歲間，單側佔 90%。
三、病因學（etiology）：有下列數種可能
(一). 病毒感染：目前的一些間接證據認為病毒感染是最常見的，包括有 mumps, measles,
influenza, adenovirus 及 CMV。這些間接證據包括血清抗體檢查、組織病理學檢查
以及 MRI。
(二). 血管說：由於內耳的血液供應只來自前下小腦動脈，並無側支循環，所以容易造
成栓塞。
(三). 膜性迷路破裂（rupture of the labyrinthine membrane）：認為膜性迷路破裂造成內外
淋巴混合，膜性電位異常及傳導波無法傳導，以至聽力變差。
(四). 自體免疫說：一部份的原因可能是免疫反應造成的。
四、鑑別診斷：下列這些疾病有可能造成急性聽力喪失
Infections Mumps Vascular diseases Vertebrobasilar insufficiency
Measles(Rubeola) Vascular disease/alteration of
rubella microcirculation
CMV Vascular disease associated with
herpes mitochondriopathy
menigitis Red blood cell deformability
AIDS Sickle cell disease
Mononucleosis Anomalous carotid artery
Mycoplasma Cardiopulmonary bypass
Lassa fever
Toxoplasmosis
syphilis
Human spumaretrovirus
Trauma Perilymph fistula Immunological Primary immune inner ear disease
Inner ear decompression diseases Temporal arteritis
sickness Wegener’s granulomatosis
Temporal bone fracture Cogan’s syndrome
Inner ear concussion Polyarteritis nodosa
Otologic surgery Delayed contralateral endolymphatic
Nonotological surgery hydrops
Toxin Ototoxicity Metabolic Thyrotoxic hypokalemia
Snake bite diseases Disturbance of iron metabolism
Diabetes mellitus
Renal failure/dialysis
Neoplasm Acoustic neuroma Others Meniere’s disease
Leukemia Pseudohypoacusis
Myeloma Neurosarcoidosis
Metastasis to IAC Hyperostosis cranialis interna
Meningeal Genetic predisposition
carcinomatosis stress
Neurological Multiple sclerosis
diseases Focal pontine ischemia
*Patients with sudden deafness: around 2% are acoustic neuroma
Patient with acoustic neuroma: around 26% have sudden deafness
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五、臨床表現：急性聽力喪失、耳鳴、眩暈（約 40%病人）、嘔吐。
六、病史詢問：突發性耳聾必須視為一個症狀與症候，盡力找出上述可能的原因加以治
療，下列為必須詢問的項目：
(一). Past history: 平時聽力情形
1. 同側及對側耳是否有過相同的症狀
2. 全身性疾病
3. 是否接受過耳部或其他手術
(二). 服藥情形：可找出耳毒性藥物
(三). Present illness:發作時間
1. 眩暈時間及次數
2. 暫時失去意識
3. 頭痛、暫時性黑矇、說話困難、複視等神經學症狀
4. 最近是否有上呼吸道感染
5. 發病前是否有搭機、潛水、用力擤鼻涕、提重物
6. 外傷
7. 關節痛、眼睛痛等 autoimmune symptoms
七、實驗室檢查：
(一). Audiometry: pure tone audiometry
speech audiometry
impedance/acoustic reflex
tone decay test
short increment sensitivity index test
(二). Auditory brainstem response (ABR)
(三). Otoacoustic emission
(四). Electronystagmography(ENG)
(五). Image study: temporal bone Stenver’s view
4k hearing loss > 65 dB HL 可排 MRI for CP angle tumor
(六). Hemogram: CBC D/C, ESR
(七). Virus antibody titer: mumps, herpes, rubella, selective HIV
(八). VDRL
(九). Biochemistry and metabolic study: electrolytes, BUN/Cr, blood sugar, selective thyroid
function test,
(十). 住院中至少需追蹤 pure tone audiometry 一次
八、治療
目前對於 sudden deafness 的病患由於無法一開始即認定病因，所以在檢查的同時就
要給予散彈槍式(shotgun)治療，但也有學者持較保守的治療方式，一般的療程為五到七
天：
(一). 前述檢查異常時需對症治療
(二). bed rest
(三). prednisolone 1mg/kg/day for 5 days, then tapering
(四). volume expander:
(五). Low molecular-weight dextran 500 ml for 4-6 hours for 5 days(20 ml slowly drip
before medication )
(六). vasodilator: CO2 inhalation and various drugs
(七). vitamins
(八). salt restriction and diuretics: low tone hearing loss with vertigo 懷疑是 endolymph
hydrops 時
(九). acyclovir: selective
90
(十). 高壓氧(Hyperoxia therapy)
(十一). 中耳類固醇注射(Intratympanic Steroid injection)
九、治療預後
Spontaneous recovery rate : 1/3, mostly within 2 weeks :
Better prognosis:
(一). treatment within 2 weeks
(二). begin recovery within 2 weeks
(三). less severity of hearing loss
(四). low tone or mid tone or flat hearing loss : better than those with high tone hearing loss
(五). abnormal ENG
(六). no vertigo (usually vertigo occurred in those patients with high tone hearing loss)
(七). younger patients
91
肆、耳鳴（Tinnitus）施昌德
一、定義：沒有外在音源的情形下可以聽到非言語的聲音時稱為耳鳴。
二、耳鳴的機制：目前引起耳鳴的機制不是非常清楚。
三、耳鳴的分類
耳鳴的分類法有很多種，但依症狀就可以做分類且臨床上比較有幫助的有下列數種，而
且一定要做這些歸類，因為它們常常可以提供較快的診斷途徑：
(一). 單側性或雙側性
(二). 自覺性(subjective)或它覺性(objective)
(三). 搏動性與非搏動性
四、引起耳鳴的疾病
(一). common causes of tinnitus
Causes of tinnitus
Congenital Atresia Neurologic Palatal myoclonus
Genetic disorders Stapedial muscle spasm
Infectious Otitis externa Tensor tympani muscle spasm
Middle ear effusion Multiple sclerosis
Migraine
Benign intracranial hypertension
Seizure disorder
Benign tumor Osteoma Traumatic External auditory canal trauma
Exostosis Tympanic membrane perforation
Cholesteatoma Ossicular discontinuity
Glomus tumor Head trauma
Facial nerve neuroma Miscellaneous Noise
Hemangioma Meniere’s disease
Vestibular schwannoma Perilymphatic fistula
Cholesteatoma Presbycusis
Meningioma Patulous eustachian tube
Facial nerve neuroma Ossicular fixation
CNS tumor Cochlear lesion with hearing loss
Malignant tumor EAC SCC Anemia
EAC basal cell Hyperthyroidism
carcinoma Hyperlipidemia
Middle ear carcinoma Ototoxicity
CNS tumor Otosclerosis
Vascular AV malformation Nutritional deficiencies
Dehiscent jugular bulb Hypopigmentation
Eagle syndrome Temporomandubular joint disorders
Aneurysm
Hypertension
Arteriosclerosis
Vascular loop syndrome
Diabetes mellitus
Persistent stapedial
artery
(二). causes of objective tinnitus
Causes of objective tinnitus
Hypertension
middle ear tumor
arteriosclerosis
aneurysm
vascular loops
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Causes of objective tinnitus
multiple sclerosis
palatal myoclonus
temporomandibular joint problems
cervical spine problems
benign intracranial hypertension
palatal myoclonus
middle ear muscle myoclonus
五、病史詢問
除了一般的職業及個人資料、用藥及病史外，下列有關耳鳴的特性及相伴症狀要特
別注意：
耳鳴：time of onset
sudden onset or gradual onset
any possible insults such as trauma, common cold, noise etc. before onset
location: side
character: pitch, sounds resemble the tinnitus( wind, buzzing etc.)
how long
duration in every attack: seconds or all day long
interval: everyday or less frequency
aggravating factors
relieving factors: resting, work, neck compression, swallowing, head down etc.
the severity of daily activity interfered by tinnitus
previous treatment
伴隨耳部症狀：
hearing impairment
vertigo
aural fullness
otalgia etc.
六、耳鼻喉局部檢查：
注意耳膜顏色、可動性、鼻咽部位，檢視軟顎是否有 myoclonus, 聽診（乳突、眼
睛、頸部）。
七、實驗室檢查
(一)、初步檢查：
1. audiometry: pure tone audiometry
speech audiometry
impedance/acoustic reflex
2. hemogram: CBC, D/C
3. Biochemistry and metabolic study: electrolytes, BUN/Creatinine, blood sugar,
cholesterol/triglyceride, thyroid function test
(二)、進一步檢查：
1. Short increment sensitivity index (SISI)
2. Tone decay test
3. Auditory brainstem response: for cases with unilateral tinnitus or hearing loss
4. Otoacoustic emission
5. Electronystagmography: for patient with vestibular symptoms
6. Image study: temporal bone Stenver’s view ,CT, MRI
7. Carotid echo
8. Lumbar puncture
八、治療
耳鳴是一種主觀性的症狀，目前無法以儀器做客觀的定量，所以治療方式要依據病
人的感覺、目的及影響日常生活的程度做調整。有些病人在意的是睡眠、有些則只在意
是否有致命的疾病，而有些則在意是否會失聰，因此給予病人需要的解釋也是治療的一
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部份。當然可以診斷出的疾病必須對症治療或手術，例如高血壓、糖尿病、高血脂症等
等，而必須手術的病人中以耳硬化症（otosclerosis）的效果較好，其次是中耳腔其他的
疾病，而內耳及神經腫瘤效果較差；找不到原因時則算是 idiopathic，此時只有退而求
其次治療耳鳴這個症狀了，當然效果就比較有限。一般治療的計劃如下：
(一). 診斷並解釋可能原因。可以恢復或致命的疾病如突發性耳聾必須積極治療。
(二). 安排必要的手術治療。
(三). 針對病因給予藥物治療及控制，必要時加上抑制耳鳴症狀的藥物。
(四). 聽力損失的病人除了找出原因以外，可以建議病人配戴助聽器，此時選配的標準可
以比一般無耳鳴困擾的人稍低，不僅可以幫助聽力，更可以藉由遮蔽的作用達到減
輕耳鳴的效果。
(五). 睡眠障礙時給予適量的安眠藥物，嚴重時會診精神科。
(六). 衛教：
1. 避免噪音的刺激：包括戴耳機、環境噪音以及吵雜的音樂。
2. 避免抽煙、喝酒、咖啡、可樂及茶葉。
3. 充分的休息，適量的運動以及避免過度勞累：適當的工作量會轉移對耳鳴的注意
力，但過量又缺乏休息，則會使耳鳴惡化。
4. 保持愉快的心情，儘量不去注意耳鳴的聲音：任何一種耳鳴都與情緒有關係，所
以要避免太大的壓力。
5. 耳鳴通常在安靜的環境中會比較明顯，這是因為外界的聲音可以將耳鳴遮蔽的關
係，所以晚上因為耳鳴而睡不著時，可以在房間內擺置有聲音的物品，如時鐘或
冷氣，另外小聲的音樂或是將收音機調至沒有電台的頻率也有不錯的效果。
6. 對於找不到原因的耳鳴除了上述的一些方法以外，下列這些藥物都有報告表示可
以減輕耳鳴，不過使用的效果因人而異：
Anesthetics Lidocaine Calcium blockers Flunarizine
Procaine Nifedipine
Tocainide Nimodipine
Flecainide acetate
Mexiletine(oral
lidocaine)
Antidepressants Trimipramine Vasoactive agents Niacin
Nortriptyline Histamine
Paroxetine Betahistine hydrochloride
Fluoxetine Ginkgo biloba
Sertraline Hydergine
Bupropion Vinpocetine
Amitriptyline Vincamine
Protriptyline Pentoxifylline
Anticonvalsants Carbamezapine Diuretics Furosemide
Phenytoin Chlorothiazide
Primidone
Aminooxyacetic acid
Anxieolytics Alprazolam Others Misoprostol
Clonazepam Glutamate diethylester
Oxazepam Caroverine
Flurazepam Amylobarbitone
Amylobarbitone Aniracetam
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Antihistamines Terfenadine Nicotinamide
Chlorpheniramine Oxypentifylline
Dexchlorpheniramine Vitamin A
Meclizine Arlidin
Eperisone hydrochloride
Clonidine
Stugerone
Dimethyl/sulfoxide
Zinc
Scheussler’s cell salts
除了藥物以外，尚有進一步的治療方式用於一些嚴重的病例：
(一). biofeedback
(二). habituation therapy
(三). masking device
(四). Trancranial magnetic stimulation
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伍、眩暈症林嘉德
一、前言
眩暈或頭暈是一般人常會經驗的症狀，這是一種覺得跟外在環境有不穩定的感覺，好
像有一點要倒下去或搖擺的感覺，病人本身也常常不容易來形容說明，所以常常只會說頭
暈或眩暈。這兩者並不太一樣，頭暈含義較廣，暈眩是其中的一種而已一般所謂「頭暈」
（dizzy,dizziness）是指輕微的頭昏，就像爬到高樓往地下瞧看時，所產生的不穩定的感覺，
身體會傾斜，好像要掉下去的感覺；至於「眩暈」（vertigo）則是一種比較嚴重的頭昏，會
感覺到周圍有如天旋地轉般地在旋轉。常見的所謂「頭暈」（dizzy,dizziness）可以分為下列
幾種不同表現的所謂「頭暈」：
(一). 眩暈（vertigo）：這是一種天旋地轉的感覺或是外在環境移動的感覺或是自體移動的感
覺，就像暈車或暈船那樣，好像外界的東西都在動或者自覺身體要傾倒了。也就是指
身體與外界環境有不實運動的感覺(illusional movement between the body and the
enviroement)，常伴隨有自主神經系統亢奮的現象如噁心、嘔吐、臉色蒼白或冒冷汗等，
通常患者不會失去意識。其原因 85%是因為末端前庭(如三半規管或橢圓囊(utricle))或
前庭神經功能失調所致，只有 15%是因為中樞神經系統病變所致。
(二). 前昏厥(presyncope)或昏厥(syncope)：所謂「前昏厥」是指患者快要昏厥前的感覺，常
會出現頭嗡嗡作響、四肢僵硬、視野變小、冒汗或噁心感，患者常不會失去意識，若
失去意識則稱為「昏厥」。這通常與腦部血液循環不足有關。有時患者會把這些症狀
誤以為是「頭暈」，須在病史詢問時仔細辨別。
(三). 平衡失調(dysequilibrium)：這是指患者失去平衡的感覺，但是不會有身體與外界環境
有不實運動的感覺，所以患者不會抱怨在躺著或坐著時平衡失調，而會抱怨站著或走
路時平衡失調。這是因為身體感覺輸入及運動輸出統合不良所致，這與年齡有正相
關，因為老年人的神經系統處理感覺輸入及運動輸出統合較差所致，所以特別容易發
生在陌生環境、昏暗燈光或地面崎嶇不平時。若年輕人就出現平衡失調的話，應注意
有無其他神經系統病變。
(四). 振動幻視(oscillopsia)：是指對於一個靜止物體會有前後晃動的感覺，這多是前庭－眼
反射系統(vestibulo-ocular reflex)功能不良所致，但也可見於某些中樞或周圍前庭病變。
(五). 頭昏昏的感覺(ill-defined lightheadedness)：這是不同於上述三種的輕微症狀，患者可
能因為以前發作過急性眩暈而變的異常敏感，只要輕微頭昏就顯得焦慮，甚至表現出
過度換氣現象(hyperventilation)，如呼吸急促、頭痛、心悸、全身無力、胸痛等等。
在我們日常生活中也會常碰到的眩暈的實例如暈車、暈船或是小孩玩團團轉的遊戲，
會出現顛簸不穩、噁心甚至嘔吐等現象。統計顯示，美國 60 歲以上的資深公民之中，有
20%曾發生過足以影響生活的頭暈。眩暈只是一種症狀，並不是一個疾病名稱，但其背後
一定有某種潛在疾病，在這些疾病被確定發現以前，不能明確歸類於某一種疾病時，常暫
時統稱『眩暈症』。
二、維持平衡的機制
平時我們的運動如走路、跳躍等，除了要有健全四肢外，尚須要有協調肢體動作的
功能。這個協調工作就是由三大平衡系統來統合：
(一). 視覺系統(vision)；
(二). 四肢和軀體的本體感受系統(somatosensory proprioception)；
(三). 小腦與內耳前庭系統(cerebello-vestibular system)。
如果這三大平衡系統有一個發生障礙，則可以勉強由剩下的兩個正常功能的系統
來維持平衡。但是如果三者之中有兩個發生障礙，則患者根本就是無法維持身體之平
衡，沒有辦法行動了。但身體平衡失調是一回事，眩暈又是另一回事。平衡失調不一
定會伴有眩暈，但遇有眩暈的人卻常有平衡上的問題。
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三、內耳前庭系統
內耳在耳朵之最深處，為顳骨所包圍；可分成兩個部份：(一)、耳蝸：屬聽覺系
統的末端；(二)、前庭：屬三大平衡系統的一環。由於兩者在解剖學上都浸泡在共通
的內外淋巴液之中，因此在臨床症狀上就產生一些複雜的相關性。所以平衡障礙可能
會導致聽覺症狀，如聽力障礙、耳鳴等症狀。
前庭平衡器可分成兩個部份：(一)、三半規管(semicircular canal)：左右耳對稱，
主控制旋轉平衡。三個半規管相互垂直，三度空間可謂面面俱到，所以無論身體或頭
部處於任何姿態，三半規管都可以感覺到旋轉向量的變化以維持身體姿勢的平衡。
(二)、橢圓囊(utricle)和球狀囊(saccule)：控制直線性平衡，包括地心引力。
前庭平衡器之中充滿內淋巴液(endolymph)。當一般人靜止時，左右兩邊前庭平衡
器會發出方向相反強度相等的訊號給大腦，因為方向相反強度相等，所以維持人體的
平衡狀態；但是當身體或頭部變位，內淋巴液會因身體運動而產生流動刺激其中之感
覺細胞發生電波，使兩邊發出不等的電波，以便大腦詮釋身體和周遭環境的相對位
置。一旦一側前庭平衡器發生障礙，就算身體或頭部為靜止狀態，因為左右發出的訊
號不相等，大腦也會因兩側刺激不均而提出矯正的命令，以致改變身體的姿勢及視覺
定位來因應兩邊不等的訊號，於是身體就會『不自主的』傾斜到一邊去，而眼球也會
隨之震顫(nystagmus)，這就是失衡及眼振。所以平衡障礙不過是前庭障礙的肢體表現
而已。
在前庭向大腦傳電波送時路途中，在腦幹某一個地方有神經原的交換，類似繼電
器一樣，在這裡叫做前庭核。前庭核與迷走神經核相鄰，前庭核電位的變化常會影響
到迷走神經核，引發迷走神經之興奮。因此也會產生噁心、嘔吐、盜冷汗之迷走神經
的症狀。
四、眩暈之評估：主要應著重在病史的詢問及理學檢查。特別是病史的詢問是評估眩
暈症患者最重要的一環，透過病史的追蹤，可以找出誘發眩暈的原因及有利治療的方
法；而詳細的理學檢查則可提供整體診斷有用的資訊。經由病史詢問及理學檢查可以
診斷出大約 80%頭暈患者，由此可以大致區分患者是屬於腦部或內耳疾患。
(一)、病史詢問
病史詢問是評估眩暈症最重要的一環。從眩暈之性狀、發作的頻率、持續時間
之長短、有無誘發的因素、有無聽覺方面的症狀、有無頭頸部受傷、生活壓力、
潛水、背重物、飛行、耳部受傷或身體有無痼疾如糖尿病、高血壓、心臟病、內
分泌疾病，有無使用古柯鹼或長期飲用咖啡等等一一要問清楚。家族中若有類似
眩暈或先天性聽力疾病者，也要記載清楚。
一般來說患者常感到頭重重、頭顱內空空的、暈暈的輕飄感、走路不穩、天旋
地轉、躺下起床之瞬間房子轉得很厲害、噁心、想吐等等。只因為眩暈是一種自
覺症狀，沒有辦法用某種量出來而個人的主觀又不盡相同，因此主訴的症狀形形
色色。如果主訴有『轉』的感覺則有百分之八十以上是屬於末稍性的障礙，也就
是內耳的毛病，但是無法區分到底是內耳前庭或中樞神經系統病變。如果再追問
下去，患者可能又有耳鳴又有聽力的問題。吵雜的聲音常使他不能忍受，所以百
貨公司、超級市場不太喜歡去。如果是有這樣的抱怨的話，我們可以猜想可能聽
覺器已經受波及了。因為並不是所有的前庭問題都會出現典型的眩暈症狀，如果
患者的主訴只有昏沈的感覺，那我們就必須再進一步去檢查，以鑑別是中樞神經
系統病變或是前庭神經病變。至於所謂「振動幻視」(oscillopsia)是指對於一個靜
止物體會有前後晃動的感覺，這多是前庭－眼反射系統(vestibulo-ocular reflex)功
能不良所致，但也可見於某些中樞或周圍前庭病變。
時間在眩暈症的診斷上扮演重要的角色。一般內耳疾病引起的眩暈多為突然發
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作，至於長期頭暈則多屬中樞神經系統病變；間接性發作多為內耳疾病所致，持
續頭暈則多屬中樞神經系統病變。除了病毒性前庭神經炎以外，很少內耳疾病引
起的眩暈會超過 24 小時。因此基本原則就是：病變越往中樞神經，眩暈持續地
越久。此外，對於週期性眩暈患者，每次發作的持續時間也很重要：良性間接發
作姿勢性眩暈(benign paroxymal positional vertigo)患者眩暈發作很少超過一分
鐘，腦部暫時缺氧引起的眩暈則會持續數分鐘到數小時，美尼爾氏症患者的眩暈
則會持續數小時左右。
(二)、理學檢查
1. 基本理學檢查：血壓、姿態性血壓變化、心跳速率、耳鼻喉異常、頭頸部異
常的渦流聲(bruit)、其他與眩暈有關的先天性異常…..等等；
2. 眼震的方向及不同情況下的變化；
3. 觀察病人的基本姿態會不會不穩、蹣跚、偏一側…..等等，特別比較睜眼與閉
眼時的變化；
4. 神經學檢查：基本腦神經檢查及有無腦幹或其他中樞神經系統病變的徵兆，
如 Romberg test。
(三)、特殊檢查
1. 聽力檢查：測驗法有好幾種。有純音聽力檢查、語音聽力檢查等。除了可以
知道聽力障礙之有無、聽障的程度以及是內耳性的聽障或是神經性的聽障。
有一些眩暈的毛病其聽力圖有特殊的型態亦可由此來加以判斷。
2. 平衡及前庭機能檢查：包括姿勢及水之冷熱測驗，可以分辨是小腦的病變或
是內耳的病變。
3. 電氣眼振圖檢查(electronystagmography, ENG)：利用眼球角膜網膜間之電位差
會因眼球轉動而改變之原理將眼振記錄下來。中樞病變與末稍引起的眼振有
差異，可憑此作鑑別診斷。
4. 腦幹誘發反應(auditory brainstem response, ABR)：除了可以做聽力檢查外，其
最大的功能在於發覺有無腦幹的毛病。是近來來神經耳科學上診斷的利器。
5. 電腦斷層掃描及核磁共振影像：影像學的檢查是腫瘤診斷的利器。其他神經
系功能性的病變有些以電腦斷層掃描及核磁共振影像也可以作診斷。
6. 其他檢查：包括膽固醇、血糖、血清檢查等等，以明瞭有無其他器官上之疾
病。
五、常見的眩暈症
(一)、美尼爾氏症
美尼爾氏症(Meniere'sDisease) 是一種內耳疾病，美尼爾氏症的病因可能各種原
因引起內耳的內淋巴液產生或吸收不平衡造成內淋巴液的壓力增高，進而產生水
腫，所以又稱為內淋巴水腫(endolymphatic hydrop)。至於造成這種不平衡及水腫的
病因，目前還不是很清楚。
典型之美尼爾氏症會出現發作性眩暈、耳鳴及波動性聽力障礙。有或無耳漲滿
感，眩暈的發作時間由數分鐘至數個小時並且伴有嘔吐、噁心或腹瀉。但無其他
腦神經方面的症狀。有特殊的聽力圖型。變型美尼爾氏症有的無聽力損失，有的
甚至不出現眩暈，所以診斷上相當困難，必須等到演變成典型症狀才能確定診斷。
病人會有反覆的眩暈，聽力變差，耳脹感，耳鳴以及伴隨常見的噁心嘔吐等症
狀。眩暈的時間從 20 分鐘到數小時不等，之後可能會有不平衡的感覺達數天之久。
眩暈只有發作過一次並不能斷定就是美尼爾氏症。此外病人的聽力會因為反覆的
發作而每況愈下，最後甚至失聰。通常僅會發生於單側之耳部，而僅有約 30%的
病人會兩側同時發生。常常反覆發作的痛苦只有患者本身才能體會，知名的荷蘭
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大畫家梵谷就是有此疾病，才會割下他自己的耳朵。
診斷主要經由病史詢問、聽力檢查記錄、血液檢查及電腦斷層掃瞄或核磁其振
來確認。一旦病情確立，雖然造成美尼爾氏症的真正病因不很清楚，由於此病與
內耳淋巴液體的鬱積有關，大部份病人會因為下列這些情況而使病情惡化或發
作：熬夜或太大的壓力、吃大鹹的食物以及咖啡、巧克力、喝酒、抽煙等。因此
患者必需限制食鹽攝取，投與利尿劑也有助排除體內過多的水分，加上一些止暈
藥。此外，患者還必需限制咖啡因及酒精的攝取、戒煙並避免壓力或緊迫(Stress)
亦是防止此病發作的基本原則。所以除了藥物控制以外，日常生活也要相當注意，
少數的病人對於藥物治療的反應不佳，這時可以視病情而接受耳膜內藥物注射或
手術治療，但是效果也非百分之百。
(二)、良性陣發性頭位眩暈(BPPV)
良性陣發性頭位眩暈是因為內耳液中有些流動性的顆粒狀的物質隨著頭部的姿
勢改變位置（通常是躺下或坐起），刺激平衡感覺細胞所造成。藥物無法使這些顆
粒消失，而 BPPV 的症狀常會持續數星期才會自動痊癒（因顆粒移至他位）。在尚
未痊癒前可以使用「內耳顆粒移位法」作為治療，將顆粒移至較穩定的位置，加
速痊癒或避免再發。
首先，要確定您得的是 BPPV 沒錯。第二，一定要確定躺下時究竟是頭部向
左或是向右的姿勢引起眩暈，因為弄錯方向來作治療是無效的。
施行方法（以頭部向左引起症狀者為例；如為向右引起者，則以下敘述左
改為右，右改為左。）
1. 坐在床上，兩腿伸直，腳向床頭，頭向床尾。臀部的位置剛好是躺下時後頸
之下方可以接觸到床沿，亦即躺下時頭部可以從床邊完全下垂的程度。
2. 坐著身體不動，臉部盡量轉向左側，在旁邊有人幫忙扶持下，緩緩向後躺，
臉部保持向左，至頸部接觸床沿時，頭部垂下，臉仍向左。此時可能會有眩
暈的症狀，但後快就會過去。請保持此姿勢１分鐘。
3. 身體仍不動，頭部仍垂下，臉由向左的方向徐徐移至正面。保持此姿勢１分
鐘。
4. 臉由正面移至向右，頭仍下垂。持續１分鐘。
5. 臉仍向右。身體徐徐向右側翻轉 180 度至趴著的姿勢，再徐徐坐起。頭部則
在翻身坐起時，自然抬起。
注意事項
1. 應有人在旁扶助才能施行。
2. 施行 1 次後，若症狀消除，則無需再做。若原來的症狀仍持續，則可繼續做，
一天兩次。症狀消失後即可停止。
(三)、脊椎腦底動脈循環不全 ”(vertebrobasilar insufficiency)：
在我們的循環系統中，從心臟向上流至頭部的血液，大致上經由兩
個途徑： 位於頸部兩側，我們用手就可以摸到搏動的頸動脈；及 
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穿越頸椎骨再進入顱腔底部的脊椎動脈。前者提供以大腦為主的血液
循環，後者則供應小腦、腦幹及內耳。因為小腦、腦幹及內耳是掌理
平衡機能的重要器官，故當脊椎動脈及／或其分支發生阻塞 (動脈硬
化、骨刺壓迫、栓塞、高血脂、血液粘度過大、血管收縮 )或因心臟
問題 (心率不整、血壓不穩定 )時，均可導致這些器官的缺血 (氧 )，發
生眩暈或步態不穩、不平衡。醫學上稱呼這種情形為 “脊椎腦底動脈
循環不全 ”(vertebrobasilar insufficiency)，簡稱 VBI。通常 50 歲以上
的人及糖尿病、高血壓的患者，比年輕人容易罹患這種病。
當循環障礙程度輕微時，可能只有短暫的頭昏，這類病人約占
1/4；當程度較厲害時，可能在眩暈的同時發生短暫的視覺障礙、吞
嚥困難、頭痛、講話不清楚、面頰麻木、半身無力、跌倒或意識喪失，
而且這些症狀會因為頭頸轉動 (尤其是頭部上仰 )，手部運動或走路等
姿勢的改變而引起或加重。因為是血管病變引起，血管攝影可以做出
最正確的診斷，但血管攝影是一種侵襲性的檢查，尤其是對年紀大的
人，有某種程度的危險性，除非有計劃要進行血管手術，否則我們並
不建議作此項檢查。由於脊椎動脈系統的近端是小腦、腦幹，遠端是
內取，涵蓋的範圍很大，所以已知前述，症狀常是多樣化的。通常在
診斷上，我們會先排除其他可能的眩暈疾病，再作出此項診斷。
年紀大的病患若有各種中風的誘發因素，如高血壓、糖尿病等，特別是年老的
糖尿病患者，由於血管硬化的關係，腦幹血液循環不良，有長期慢性的缺氧。患
者有輕微之眩暈，多為走路不穩，輕浮感並常伴有老年性失聰及耳鳴。一旦沒有
其他原因可以解釋的暈眩，就可能和血液循環不好有關，若伴隨其它神經學症
狀，這診斷更是可能啦。可以安排血管的進一步檢查，若確定阻塞可再進一步處
理。有些腦幹中風前兆或腦幹中風(Brain stem stroke)以暈眩為最初表現，因此更
要小心檢查，因為腦幹中風常伴有一定的死亡率。
在治療上，多數病人對於抗血液凝固、血管擴張等循環改善藥劑
的效果甚好。此外，若有心臟、血壓、高血脂、血糖過高的問題應好
好治療。居家生活也應注意光線充足、地面平整及適當的運動，避免
突然改變姿勢，天熱水份流失較多也應即時補充。
(四)、前庭神經炎：
通常在上呼吸道感染後，突發性眩暈、嘔吐及眼振。引起眩暈的時間較長，眼振
持續的時間可達數天，眼振不會因為體位的改變而有所變動，有時也會有面神經
及耳鳴，但不會有聽力損失的現象。溫差試驗常見有患側前庭功能低下現象。
(五)、頸性眩暈：
頸脊柱炎常有骨刺形成，在頸轉動時可引發疼痛及肌肉緊張而反射作用引發眩暈
或骨刺直接壓迫脊椎動脈引起腦基底動脈之代償不全引起眩暈可損及聽力亦有耳
鳴。在年輕人多半是由鞭打式之頸部外傷引起。
(六)、聽神經瘤：
以耳鳴及高頻率聽力損失開始。可伴有步態不穩感，末期則有腦神經方面的症狀，
聽力可能完全消失、頭痛等。早期可由特殊聽力檢查、溫差試驗、Ｘ光及顳骨電
腦斷層或核磁共振影像加以診斷。
(七)、心律不整脈和血壓異常：
因為引起一時性的腦貧血而發生頭昏的感覺。本來就是低血壓的人很少會發生頭
昏，但是低血壓是因為大量出血所引起時，就會引起頭昏或頭暈，如在腸胃出血
100
過多時就會頭暈。有一種叫做起立性低血壓的情形是，從平躺或坐蹲的狀態突然
站起來時，也會引起一時性的腦貧血而感覺頭暈。在服用高血壓的藥物時，亦會
引起起立性低血壓症，因此在服用治療高血壓的藥物的病人盡量避免突然改變體
位的動作。
(八)、姿態性低血壓的頭暈(Orthostatic hypotension)：
這類頭暈的特徵是和姿勢有關，平躺時好些，坐起或站立時卻暈得厲害，會站不
住。可能與血壓、貧血、低血糖或糖尿病患因為自主神經病變，也常會姿態性低
血壓。
(九)、心理因素：心因性的原因所引起的頭昏最多，大約約佔 70% 左右，並且原因很
難查出，心因性的頭昏雖然無生命影響，但要診斷是心因性以前應該徹底檢查是
否有疾病沒有查出來。
(十)、一些慢性或治療效果不佳的頭暈：
腦神經衰弱的頭暈，多次中風後的頭暈，多重感官障礙的頭暈（週圍神經病變加
平衡神經病變加視力不佳），小腦進行性萎縮的退化或遺傳病……等等。
101
陸、積液性中耳炎 (otitis media with effusion) 花俊宏/施昌德
積液性中耳炎(otitis media with effusion，OME)有許多同義的名稱，如漿液性中耳炎

(serous otitis media，SOM)，或膠耳(glue ear)。臨床上指中耳腔積有液體且耳膜完整之病例，
依年齡可分為兒童及成人兩種，分述如下:
一、兒童漿液性中耳炎
(一). 病因:
兒童漿液性中耳炎之罹患率很高，好發於三至六歲的兒童，常併發於急
性中耳炎或上呼吸道感染之後，其他可能與過敏、免疫機能問題增殖腺肥大、
鼻竇炎、胃食道逆流及耳咽管機能不全等有密切關係。
鼓室內積液可以水狀、黏液狀、或膠狀存在，積液的細菌培養，部份是
陰性的，部份則可培養出細菌來。
(二). 症狀:
通常表現出聽力障礙若兩耳同時發生，則患童較會出現注意力不集中或
學習力降低的現象。漿液性中耳炎的鼓室圖多呈 B 型，但少數為 C 型。以耳
鏡檢查耳膜，可以發現以下幾種可能的變化：
1. 鼓膜位置 :凹陷、突出、或正常。
2. 鼓膜顏色 :多為淡黃色。
3. 鼓膜透明度:多呈不透明，有些有氣泡，有些可見氣-液界面(air-fluid level)。
4. 鼓膜可動性: 以電氣耳鏡之氣球壓入空氣，可觀察耳膜之可動性降低。
(三). 治療:
初診斷為漿液性中耳炎者,治療以口服抗生素為主，另外加上鼻部、鼻咽部
的局部治療，療程為二至三週，必要時可延長，但若漿液性中耳炎持續存在
三個月以上，則應考慮中耳通氣管置入手術治療。通氣管一般在三至十八個月
內會自動脫落，鼻咽增殖體肥大或復發者，需合併進行增殖體切除手術，以避
免漿液性中耳炎再發。一般兒童在八、九歲之後，漿液性中耳炎就不易再發。
二、成人漿液性中耳炎
(一). 病因與治療:
1.上呼吸道感染：成人漿液性中耳炎，許多是發生在嚴重的上呼吸道感染之後，除
給予抗生素治療外，必須同時給予鼻腔及鼻竇之局部治療。若治療一到二週後症
狀仍未消除，可在耳膜之前下或中下方針刺抽吸(tympanocentesis)，大多病例會
恢復正常。
2.氣壓傷害：發生於乘坐飛機之後因氣壓傷害(barotrauma)所引起，又稱氣壓損傷
性中耳炎(barotraumatic otitis media or aero-otitis)，治療可採用鼻咽部耳咽管通氣
治療，或直接由鼓膜穿刺，預後大多良好。
3.鼻咽癌：鼻咽癌好發於羅氏窩(Rossenmuler’s fossa)，癌細胞侵犯顎帆張肌(tensor
veli palatini)，使耳咽管機能受損而造成漿液性中耳炎，此外鼻咽癌患者於放射治
療之後也容易產生頑固性漿液性中耳炎。治療以反覆鼓膜針刺抽吸為主，也可嘗
試以鼓膜通氣管置入手術治療，但易致持續性耳漏之後遺症。
102
柒、鼻過敏(nasal allergy) 張煜謙/戴志展
一、疾病
鼻過敏症可分為過敏性鼻炎與血管運動神經性鼻炎（或自律神經性鼻炎），過敏性
鼻炎又可分為季節性與全年性兩種，過敏性鼻炎主因為空氣中過敏原刺激鼻黏膜引發之
抗原抗體反應。血管運動性鼻炎為副交感神經興奮，使鼻黏膜血管擴張、增加黏液分泌
而顯示症狀，主因有物理性因素(如溫度變化)、或是情緒性因素(如壓力過大)等等。
二、檢查
(一). 主訴與症狀：
鼻癢、打噴嚏、鼻漏、鼻塞、眼癢、臉癢、耳癢、喉嚨癢等
(二). 徵候：
下鼻甲黏膜水腫灰白、下鼻道潮溼、鼻毛減少、張口呼吸、下眼瞼淤黑、鼻背部皮
膚縐褶等
(三). 皮膚測試，過敏原分析 RAST(radio-allergosorbent test)或 UniCAP Phadiatop system
(四). 鼻液抹片(Nasal smear)：eosinophile 大於 10%有意義
(五). 血液檢查：檢查血清中之 eosinophile 及 IgE
(六). 放射線檢查（如可能有鼻竇炎時）：鼻竇系列攝影、鼻部斷層攝影
三、治療
(一). 口服藥物：抗組織胺、抗充血劑(decongestant)、anticholinergic
(二). 鼻內噴劑：類固醇噴劑、肥大細胞穩定劑噴劑
(三). 鼻內注射：類固醇鼻內黏膜注射
(四). 雷射或熱燒灼治療：二氧化碳雷射或雙極電燒黏膜治療
(五). 手術：鼻道整型手術、下鼻甲部份切除術、下鼻甲黏膜部份切除術
(六). 減敏療法：低劑量漸增式過敏原皮下注射
四、併發症
(一). 氣喘
(二). 鼻息肉
(三). 鼻竇炎
103
捌、鼻骨折(nasal bone fracture) 戴志展
一、疾病
鼻骨因外力造成之骨折，可能會合併顏面部其他部位之骨折，如眼眶骨骨折(blow
out fracture)、上顎骨骨折(maxilla fracture)等
二、檢查
(一). 理學檢查：
1. 查鼻外觀變形之情形
2. 檢查鼻腔內變形及出血情形
3. 以手指觸摸檢查骨頭斷裂或凹陷狀況
(二). 放射線檢查：
1. 鼻骨 X 光攝影(nasal bone X-ray)
2. 鼻竇系列攝影(sinus routine )
3. 鼻部及顏面部電腦斷層
三、治療原則
(一). 原則
1. 鼻外觀之復原及鼻腔功能之復原
2. 可在 24 小時內以封閉式鼻骨矯正術(close reduction)嘗試復位
3. 若外觀已發生腫脹情形，一般建議骨折發生後 10-14 天內，待受傷處腫脹消退後
再進行復原手術
(二). 手術
1. 封閉式鼻骨矯正術(close reduction)
2. 開放式鼻骨矯正術(open reduction)
3.鼻中膈整型術(septoplasty)
4.鼻中膈及鼻道整型術(septomeatoplasty)
四、併發症
(一). 鼻變形 (nasla deformity)
(二). 鼻出血(epistaxis)
(三). 鞍鼻畸形(saddle nose)
(四). 腦脊髓液鼻漏(CSF rhinorrhea)
104
玖、鼻出血(epistaxis) 戴志展
一、疾病病因
(一).局部性因素
1. 環境( 乾冷空氣)
2. 外傷( 顏面骨折、手指摳傷 )
3. 炎症反應（上呼吸到感染、鼻竇炎、鼻過敏、刺激物）
4. 解剖或結構異常
5. 異物 (玩具、食物、尖銳物質 )
6. 有毒化學物質（墨水、硫磺酸、燐化物、阿摩尼亞、汽油、芳香物）
7. 手術傷口
8. 鼻內腫瘤 ( 良性、惡性 )
9. 其他 ( CAPD 治療中患者 )
(二).全身性因素
1. 血管性：Osler-Weber-Rendu Disease ( hereditary hemorrhagic telangiectasia), 血管

硬化症
2. 惡血質 Blood dyscrasia ：凝血因子 VIII、 X、 XI、纖維蛋白原、凝血酵素原
缺乏，von Willebrand disease
3. 藥物：乙烯水楊酸、抗凝血劑、NSAID、chloramphenicol、carbenicillin、
dipyridamole
4. 全身性毒性：重金屬、燐化物、水銀、鉻
5. 感染：猩紅熱、水痘、傷寒熱、風溼病( rheumatic fever)、百日咳、鼻白喉(nasal
diphtheria)、痲瘋
6. 心臟血管疾病：鬱血性心臟衰竭、二尖辦閉鎖、主動脈狹窄（coarctation of aorta）
7. 營養：維他命 C、K 缺乏，維他命 E 過量
8. 其他：慢性血液透析患者、孕婦
二、評估
(一). 判斷出血嚴重度 (class I through IV)
(二). Classification of Blood Loss, Physiologic Alterations, and Fluid Replacement(Based on
70-kg Adult)
Class I Class II Class III Class IV
Percentage of blood
10%-15% 15%-30% 30%-40% >40%
loss
Amount of blood loss
700-750 750-1500 1500-2000 >2000
(mL)
Pulse rate <100/min 100-120/min >120/min Usually >140/min
Respiratory rate 14-20/min 20-30/min 30-40/min Usually >35/min
Blood pressure Further decrease in systolic
Normal Normal Decreased
pressure
Fluid replacement Lactated Ringer Lactated Ringer Lactated Ringer Lactated Ringer and blood
105
1. 判斷出血位置 (鼻前或鼻後部)
2. 病人年紀
3. 促發因素史 (受傷或手術)
4. 過去出血史 (von Willebrand disease, hereditary hemorrhagic telangiectasia)
5. 是否併發於內科疾病 (肺、心臟血管)
6. 是否使用影響凝血功能之藥物 (阿斯匹靈、抗凝血劑、抗發炎劑)
7. 病患整體健康狀態
三、檢查
(一). 理學檢查
(二). 前鼻鏡
(三). 鼻咽內視鏡
(四). 血管攝影
(五). 電腦斷層
四、治療
(一). 鼻內填塞，分為：(1)前填塞：以凡士林紗條填塞鼻腔；及(2)後填塞：以紗布捆綁
後或具氣囊之止血管（或導尿管）由鼻後方壓迫止血。
(二). 燒灼術 ( 硝酸銀 AgNO3、三氯醋酸 TAA、雙極電燒 )
(三). 內視鏡燒灼術
(四). 雷射光凝法（Laser photocoagulation）
(五). 冷凍療法
(六). 大顎孔注射（Greater palatine foramen block）
以 lidocaine 1% 或 2% with 1:100,000 or 1:200,000 bosmine 注射於大顎孔 25mm 處
(七). 血管栓塞術
(八). 手術重建：如 Septodermoplasty, Amniotic Tissue Graft, Cutaneous/Myocutaneous Flaps,
Microvascular Free Flaps
(九). 手術及血管結紮：包括 Septoplasty/Submucous Resection, Internal Maxillary Artery
Ligation, Transantral Sphenopalatine Artery Ligation, Intraoral Ligation of the Maxillary
Artery, Anterior and Posterior Ethmoidal Artery Ligation, External Carotid Artery
Ligation
106
拾、慢性鼻竇炎(Chronic Paranasal Sinusitis) 鄭元凱
一、前言--什麼是鼻竇炎?
鼻竇炎，顧名思義，就是鼻竇發炎。鼻竇則是指位於鼻子周圍，由覆有纖毛上
皮的黏膜所構成的腔室。總共有四對這樣的腔室，分別是額竇(位於前額)，上頷竇(在
鼻腔外側)，篩竇(在兩眼中間)，及蝶竇(在鼻腔後上部)。它們彼此經由開口於鼻道而
互相連通。鼻竇的功能，就目前所知，它可經由纖毛表皮所產生的黏膜層，濕潤吸入
的空氣，並且濾去空氣中的大顆粒雜質。上皮細胞的纖毛平均一分鐘擺動一千次，協
力將“黏膜毯”由鼻竇開口處運送到鼻咽部然後被吞食。黏膜毯含有溶解酵素及免疫球
蛋白等物質，可摧毀大部份的細菌，其他細菌則在吞食後由胃酸除去。
二、鼻竇炎的成因：
大致可分成三大類，第一類是鼻竇本身的發炎反應，例如上呼吸道感染所引起或
是過敏反應所引起。第二類則是因機械性的因素，例如鼻中隔變形，鼻甲過度發達，
鼻息肉，腫瘤，外來異物，顎裂，後鼻孔閉鎖或狹窄，鼻道阻塞等原因。第三類則可
歸因於系統性的疾病，例如纖毛不動症狀群(Immotile Cilia Syndrome)，免疫不全的病
人，發紺性先天性心臟病。其它則諸如游泳，潛水，飛行等外在壓力改變較大的活動，
也有可能引起鼻竇炎。至於急性，亞急性，及慢性鼻竇炎的區別，除了疾狀持續的長
短不同外，病理解剖上也有其不同之處，在此不予贅述。一般分類，將症狀持續超過
三個月者定義為慢性鼻竇炎。
三、鼻竇炎的診斷：
鼻竇炎剛開始時症狀很像一般的上呼吸道感染，但是如果症狀持續超過 1~2 週
時，就要小心了。病人常見的症狀有咳嗽，鼻塞，流鼻水，發燒，頭痛，臉部疼痛及
水腫，喉嚨痛，口臭(呼吸有臭味)。值得一提的是，慢性鼻竇炎的病人不常有發高燒
或流大量鼻涕的現象。他們常會不自覺地做出倒吸鼻涕及清喉嚨等動作。此外，眉心
及額頭的疼痛亦常見於慢性鼻竇炎的病，白天或是隨著頭部的移動都有可能使此種疼
動加劇。不同於一般的偏頭痛，這種頭痛並不會伴隨嘔吐或噁心。另外，有些小朋友
會抱怨耳朵痛，牙齒痛，眼睛痛，甚至可能有輕微的流鼻血等。有些病人會覺得疲倦，
這些人覺得做任何事都提不起勁。也有些人是覺得頭暈。醫師問診時要詳加詢問，有
時候病人並不會提起他們認為無關緊要的症狀。
此外，身體檢查及實驗室檢查對於鼻竇炎診斷幫助並不會很大，尤其是慢性鼻竇
炎。前鼻鏡對於觀察鼻部息肉或引流濃鼻涕可能有些幫助。觸診可能有助於判斷鼻竇
壓痛的位置，但是對於診斷鼻竇炎的特異度並不是很高。透照法對於慢性鼻竇炎的診
斷較無效。因為慢性鼻竇炎造成所有鼻竇黏膜較廣泛的水腫，反而較少引起液體蓄積
於鼻竇中。另一方面，鼻竇炎不一定會有白血球上升或紅血球沉降速率上升等發炎反
應的表現，尤其是慢性鼻竇炎。
107
在影像檢查方面，黏膜的 X-光攝影對於急性鼻竇炎而言，有時可清處地看出空氣
及液體交界面的存在進而診斷出急性鼻竇炎。但是篩竇由於位置的關係，常不易由 X-
光攝影看出。此外，X-光攝影常有偽陰性的情形發生。所以往往只能做參考。電腦斷層
掃描對於慢性鼻竇炎而言則有不錯的診斷價值，尤其對於上頷內壁，篩竇及蝶竇的判
讀。此外，電腦斷層掃描可提供作為手術病人術前瞭解其解剖相關位置。通常作電腦斷
層掃描的適當時機是病人已開始使用抗生素治療後，這樣一方面可觀察黏膜是否消腫，
另一方面消腫的軟組織才不會遮住部分我們想看的構造。顯影劑則只有在我們懷疑病人
有腫瘤或想看一些血管構造時才使用。電腦斷層掃描的判讀並不容易，一定要和臨床表
現配合著看才有意義。
在診斷慢性鼻竇炎時最有意義的工具是。病人鼻腔需先解除充血腫脹及表面麻醉。
藉由內視鏡，我們可完整地評估病人是否有鼻息肉，後鼻膈彎曲，膿的出處，腫瘤，觀
察中鼻甲的大小及形狀，上頷竇出口等解剖構造。
四、治療：
治療的主要目的為儘快清除鼻竇內過多的分泌物，避免其塞住正常鼻竇的引流。
(一) 內科治療：抗生素(盤尼西林、紅黴素等)，通常要持續使用至少三週。消腫劑
(decongestants)可分為局部或全身給藥。局部鼻噴劑可使用三到五天。全身性消
腫劑及抗組織銨偶有使用，但確實療效目前尚無定論。黏液溶劑(mucolytics)也可
使用。另外，類固醇無論局部或全身給藥都有人在使用。局部給藥效果不錯，有
些人因過敏體質而引起鼻竇炎，可能同時也有氣喘，這種情況下類固醇就是不錯
的選擇。
(二) 外科治療：傳統的手術方式有不少。但近年來新興的手術方式－功能性內視鏡鼻
竇手術(functional endoscopic sinus surgery)，因為手術破壞的範圍小，併發症也
少，手術結果也不錯，頗受耳鼻喉科醫師的青睞。通常要施以外科治療的病人多
為以內科方式持續治療四週以上仍然無效者，或是一些經電腦斷層掃描評估因解
剖學上構造異常，鼻息肉等原因引起的鼻竇炎。所謂功能性內視鏡鼻竇手術乃是
利用硬式內視鏡的導引，以除去最少鼻竇黏膜卻可達到最好的鼻竇通氣及引流之
方式，進而恢復鼻竇的健康。此手術可使百分之八十到九十的病人達到中等程度
以上的症狀緩解。
五、鼻竇炎的併發症：
最嚴重的併發症(雖然很少見)是腦腫瘍，硬膜下膿瘍，海綿竇栓塞及腦膜炎。眼
睛周圍的蜂窩組織炎和眼球突出可見於初次感染急性鼻竇炎(尤其是篩竇)的孩童。如
前所述，慢性鼻竇炎的病人同時可能也有氣喘，可能因為病人有過敏體質而容易得到
這兩種病。目前已知若是能治癒慢性鼻竇炎則氣喘可大為改善。對於大部分的病童而
言，鼻竇炎是上呼吸道感染的一種併發症，若處理得宜，尚不至於惡化成嚴重的疾病。
若發現有以上提及的症狀，或是感冒遲遲未癒，要小心可能是鼻竇炎的前兆，要及早
108
就醫，以免變成慢性鼻竇炎，困擾更久。在平時，我們可以利用熱敷，例如以熱毛巾
蓋在鼻子上，或是吸聞杯中的熱蒸氣，可減輕鼻塞的不舒服。適當的運動也是有益的。
儘量將鼻涕擤出來，而不要倒吸鼻涕。
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拾壹、打鼾與阻塞性睡眠絕息症候群(Snoring and Obstructive Sleep Apnea) 鄭元凱
打鼾是一個普遍存在的情況，據估計約有六成以上的成年人受其波及，造成生理上、
社會上重大的影響。幾乎所有阻塞性睡眠絕息症候群的人都會打鼾，而也有很重要一部份
會打鼾的人本身也罹患睡眠絕息症。
一、定義
絕息(apnea)是指呼吸氣流停止 10 秒或以上。呼吸不全(hyponea)是指呼吸氣流減
少超過 50%。睡眠絕息症(sleep apnea)可分成阻塞性、中樞性及混合性。阻塞性睡眠
絕息症(obtructive sleep apnea; OSA)是指睡眠時因上呼吸道的阻塞而發生絕息或呼吸
不全的現象，此時病人胸部仍有呼吸的動作。中樞性睡眠絕息症(central sleep
apnea;CSA)是指呼吸中樞腦幹發生病變，以致神經訊息無法傳達到呼吸肌產生呼吸的
動作。混合性睡眠絕息症(mixed sleep apnea;MSA)則是以上兩種原因均有。
阻塞性睡眠絕息症候群(OSA syndrome; OSAS)是指發生阻塞性睡眠絕息症並伴
隨有白天嗜睡，或因呼吸異常而引致的心血管障礙，或兩者均會發生。絕息呼吸不全
指數(apnea- hyponea index; AHI)指每小時發生絕息加呼不全的次數。從 AHI，我們可
以習慣性地把 OSA 分為三等，1)輕度，AHI 為大於 5 但小於 15。2)中度，AHI 為 15-30。
3)重度，AHI 大於 30。
二、致病機轉
睡眠的階段，神經肌肉的張力與上呼吸道肌肉的諧調(synchrony)都會影響上呼吸
道的功能與暢通。尤其是在睡眠階段中的快速動眼期(rapid eye movement; REM)，情
況最為顯著。
睡眠時上呼吸道的暢通同樣也深受骨骼與軟組織解剖構造的影響。肥胖者與
OSAS 之間的相關性已是公認的，過多的脂肪組織在頸部是會明顯造成上呼吸道狹
窄。而顱顏部骨骼異常或扁桃腺肥大則可能可以解釋體重正常者的 OSA。
隨著病人的不同，咽部動態性狹窄或阻塞的形態也隨之改變。然而界定阻塞的部
位是在規劃治療方案前的重要課題，特別是那些需要手術治療的病例。大體上我們可
以將咽部分為兩大區，1)顎後咽區(retropalatal pharynx)及；2)舌後咽區(retrolingual
pharynx)。另外鼻塞也可能會促成或加重 OSA。
三、病生理學(pathophysiology)
有 OSA 的病人併發下列疾病的情形大增，如肺高血壓、心律不整、中風、心肌
梗塞及心室衰竭。因反覆性的上呼吸道阻塞所引起的機械性及化學性效應(如缺氧及高
碳酸)會造成持續的交感興奮而引發血管疾病。另外長期的夜間缺氧及睡眠喪失會導致
倦怠、嗜睡、易怒及人格改變而白天嗜睡則更會使交通事故更為頻傳。
四、診斷
(一). 病史與理學檢查：大部分有 OSA 的病人都明顯的較為嗜睡，鼾聲如雷及很疲倦。
其他特徵包括夜間驚醒、睡眠絕息，男性大於 40 歲及有系統性高血壓。理學發現
110
則如增大的軟顎、扁桃腺肥大、下頜後縮、身體質量指數(body mass index, BMI)
增加、頸圍增加及高血壓。
(二). 以纖維鼻咽內視鏡加上 Muller 氏手法，可以用來篩選有 OSA 的病人是否在顎後部
位有功能性的阻塞，有助於選擇正確而有效的手術方式如 UPPP。
(三). 其他還有如 X 光透視法(fluoroscopy)、測顱術(cephalometry)、CT scan、MRI、上
呼吸道測量(upper airway pressure measurements)等，在較特殊及複雜案例中均有其
診斷的價值。
(四). 在品質優良的睡眠實驗室所進行的整晚(full-night)多重睡眠記錄
(polysomnography)，同步記錄病人的心跳、血氧飽和度、呼吸氣流等是非常具臨
床參考價值的工具。
五、治療
(一). 非治療手術
1. 行為修正(behavioral modification)-如避免酒精及安眠藥的使用、改變睡眠姿
勢、不要長期缺乏睡眠並且減重。
2. 機械性的裝置(mechanical devices)-使用本項治療，改變舌與上下顎的相對位
置，對某些特定的病人會有幫助。
3. 藥物治療，通常無效。
4. 鼻部施於持續呼吸道正壓術(nasal continuous positive airway pressure; nasal
CPAP )是非手術治療中經證實有效的，但臨床施行上，穿戴儀器確實也相當的
不便與痛苦。
(二). 手術治療
1. 氣管開窗術(tracheostomy)最早也是最釜底抽薪的治療方式，可根本分流(bypass)
阻塞的上呼吸道。
2. 懸甕垂顎咽整型術(UPPP)與雷射輔助懸甕垂顎整型術(laser- assisted
uvulopalatoplasty; LAUP)，此二者是目前最流行治療打鼾的術式，同時對治療
顎後型的 OSA 也很有效。
3. 恆溫控制無線電波治療（Temperature-Controlled Rradiofrequency: TCRF）可分
別施行下鼻甲手術、軟顎手術、舌體積減除手術和扁桃腺減除手術。
4. 舌整形術(linguoplasty)，雷射舌中線切除術(laser midline glossectomy)
5. inferior sagittal mandibular osteotomy and genioglossal advancement with hyoid
myotomy & suspension (GAHM)
6. maxillomandibular osteotomy (MMO)
7. pilla implant
111
拾貳、急性扁桃腺炎(acute tonsillitis)與扁桃周圍膿瘍 (peritonsillar abscess ;
Quinsy) 陳建志/鄭元凱
分為兩方面來討論。
一、急性扁桃腺炎(acute tonsillitis)
(一) 病因：絕大部分是 group A streptococci 引起，少部分由病毒引起
(二) 症狀
1. 症狀產生相當快速，剛開始時有喉嚨痛(sore throat), 發燒(fever), 身體不適
( malaise), 吞嚥疼痛(odynophagia), 轉移性耳朵痛(referred otalgia)，頸部淋巴腫
大且觸痛，背部及四肢酸痛、寒顫、聲音沙啞。
2. 急性期持續五至六天後，症狀減輕，體溫下降，腫脹及疼痛消失。
(三) 理學檢查
1. 扁桃腺紅腫，表面有黃色膿性滲出液，口腔內有很多粘液，軟顎及懸雍垂紅腫，
兩側頸二腹淋巴腺腫大、觸痛。
2. 體溫多在三十八到四十度之間。
(四) 鑑別診斷: 假膜性咽峽炎(pseudomembraneous angina;ulcerative tonsillitis)
1. 致病的螺旋體(spirochetes)及梭形桿菌(fusiform bacilli)引起。
2. 檢查時常可見單側扁桃腺有一個局部性的潰瘍，其基底部呈髒灰色，稍一刮
就會出血。潰瘍並無堅固的膜覆蓋其上，且不會波及扁桃腺柱。
(五) 治療
1. 支持性療法：臥床休息，飲用大量白開水，取得咽喉抹片做細菌培養及敏感
實驗。如沒有合併症，一般在七到十二天內痊癒。
2. 抗生素以盤尼西林為首選藥，盤尼西林過敏(penicillin allergy)的病人改用
erythromycin。
二、扁桃周圍膿瘍 (peritonsillar abscess ; Quinsy)
(一) 定義：扁桃腺和上咽縮肌間組織感染化膿。大部分膿瘍發生在扁桃腺上窩，也可
在外或後方。一般為單側性發生，好發於年輕人。
(二) 症狀：
咽喉痛、發燒，二到三天後疼痛加劇，甚致無法張開嘴(trismus)及飲食，唾液從嘴
角流出，說話時聲音沈悶，如口著含著熱洋芋(hot potato voice)。
在未經冶療的情況下，膿瘍(abscess) 可能從前咽柱或隱窩排出，病程約七到十天。
如膿瘍被吸入肺部會造成吸入性肺炎(aspiration pneumonia)。
(三) 理學檢查：
檢查病患時，牙關緊閉、頸僵硬、口腔內大量黏液，一側前咽柱、軟顎及懸雍垂水
腫，同時被推到健側。扁桃腺本身呈充血、向下內側移。觸診扁桃腺上方區域可能
有波動感(pulsation)，頸淋巴腺可能腫大。
112
(四) 併發症：
1. 內頸靜脈血栓(jugular vein thrombosis)
2. 頸動脈潰爛(carotid artery rupture)
3. 聲門水腫(glottic edema)造成窒息
4. 膿瘍破裂阻塞呼吸道(aspiration pneumonia or airway obstruction)
(五) 治療
1. 物理療法：引流術愈早做愈好，如膿瘤未完全形成之前，則給予大量抗生素
(cleocin + gentamycin)之輔助性治療。
局部麻醉下(topical anesthesia)做針吸引術及切開引流術，以粗針頭或刀片在
波動最明顯處下刀，通常是第三臼齒和懸雍垂基部連線的中央，這兩者手術
效果差不多。
2. 扁桃腺切除術：
立即性扁桃腺切除術(immediate tonsillectomy, quinsy tonsillectomy)在膿瘍發生
二十四到四十八小時內實施手術，因扁桃腺被囊外有膿液與四周組織間隔，
手術時易剝離。此手術需先給大量抗生素，且在全麻下手術較安全。能快速
的緩解病人症狀，且比單純切開引流的病人減少住院天數。但由於大多數的
病人終身很少再患此疾病，所以大多數病人並不須施行此手術。
間隔性扁桃腺切除術，等到二到三個月後，膿腫完全消失，粘黏減少時方可
進行 tonsillectomy。以此種手術安全性較高。
113
拾參、急性會厭炎(Acute Epiglottis) 張澎旭 / 鄭元凱
急性會厭炎是發生在會厭的感染，造成會厭的急性發炎與水腫，進而產生呼吸道阻塞。
由於它有致命的潛在危險，因此臨床醫師必須對此一疾病保持高度警覺，以期能夠早期發
現，早期處理。雖然急性會厭炎主要發生在學齡前兒童，但是任何年齡都有可能出現。
在兒童的急性會厭炎中，最常見的細菌是 Hemophilus influenzae type B ( HIB )。感染並
非局限在聲門上，90 % 以上病童的血液培養呈現陽性反應。可見疾病的表現是屬於全身性
的菌血症。喉頭抹片培養結果大多是一般正常菌種或沒有生長。感染成人的病菌除了
Hemophilus influenzae type B 以外，其他細菌例如 Staphylococci ，Streptococci，Neisseria
catarrhalis，pneumococci，micrococci 都有可能。
炎性水腫由會厭開始，進而瀰漫整個聲門上區。到聲帶附近時，由於此處上皮細胞緊
密的附著，因此病程進行到此為止，很少往下波及聲門下區和氣管。造成突發性呼吸中止
的確實機轉並不清楚。可能是腫脹的會厭向後捲入，塞住聲門，或是由於聲門上區的腫脹
造成呼吸道狹窄，吸入了大量而且黏稠的分泌液，造成窒息。其他可能原因尚包括喉痙攣
( laryngospasm )，呼吸疲勞 ( fatigue )等。不管真正機轉如何，這些病患如果沒能及時建立
良好的人造呼吸道，一旦出現突發性的呼吸阻塞，將會導致病患死亡。
§兒童的急性會厭炎
一、臨床症狀
發生在兒童的急性會厭炎雖然較哮吼 ( croup ) 少見，但是卻不容忽視。大多發生在 2
到 6 歲的小孩。不過，近年來 2 歲以下的小孩也有增加的趨勢。最常見的致病菌為 Hemophilus
influenzae type B ( HIB )。它的初期證狀可能很輕微，但是發生卻相當突然，過程很少超過
12 小時。小孩子除了出現喉嚨痛和吞嚥困難以外，常常伴有 39∘C 以上的高燒。嚴重的孩
童往往因為呼吸困難而採坐姿，並且頭往後仰。病兆位置大多在聲門上區，可見到紅腫的
會厭，甚至包括杓會厭襞 ( aryepiglottic fold ) 和假聲帶 ( folse cord )。腫脹的黏膜加上大
量的分泌物或喉痙攣 ( laryngospasm )，往往導致呼吸中止。嚴重的吞嚥困難以致口水外流
是急性會厭炎的重要徵兆，並可以此和哮吼 ( croup )作鑑別診斷 (下表)。
Spasmotic Croup Viral Croup Bacterial 急性會厭炎
Tracheitis
年齡 3 個月至 3 歲 2至6歲
致病因無 Parainfluenza, S. aureus, H. influenzae,
(Parainfluenza ), Adenovirus, S. pyogenes, S. pyogenes,
( influenza ) influenza S. pneumoniae S.pneumoniae
發病方式突發，夜間漸進，之前有上呼吸道感染突發
症狀與徵候咳嗽、哮吼、無發發燒、咳嗽、發燒、咳嗽、哮發燒、吞嚥困難、流口水
燒症狀哮吼吼、臉色很難看
頸部放射線正常聲門下部狹窄 ( steeple sign ) 腫脹的會厭 ( thumb sign )
實驗檢查正常白血球升高白血球升高、左移、CRP 上升
二、診斷
一旦面臨具有上述證狀的兒童時，可以由口腔檢查來確定診斷。病童採用坐姿，
淺壓舌頭即可見到紅腫的會厭。注意！壓得太深以致看到下咽，而且病童是仰臥時，
114
極容易引起窒息。因此有些醫師反對直接作這樣的檢查。可以先照一張 Neck Soft
Tissue 的 X-ray。在 lateral view 可見到腫脹的會厭和杓會厭襞。不過，最好是在開刀
房中直接觀察會厭而證實。一般抽血檢查，白血球數常常會有上升現象(leukocytosis)。
不過這對診斷幫助不大。
三、鑑別診斷
呼吸道異物、咽後膿瘍、哮吼。
四、呼吸道的處理
呼吸道的維持是治療兒童的急性會厭炎最重要的部分。懷疑是急性會厭炎時，應立即
通知耳鼻喉和麻醉科醫師。先進行一般的視診和聽診即可。如果情況允許，可以先照
X-ray。不過，仍須醫師跟送。接著安排送入開刀房插管，請耳鼻喉和麻醉科醫師在場。
必須準備喉鏡、氣管鏡和氣切器械。順利插管後，先進入加護病房觀察 24 到 48 小時。
每日以內視鏡觀察會厭情形，直到腫脹消退。待拔管以後，要再觀察 4 到 6 小時。48 小
時以後仍然無法拔管，應考慮施行氣切。
五、藥物治療的原則
呼吸道建立之後，必須留血液培養、給予靜脈輸液和抗生素。近年來，產生 β-lactamase
的 HIB 菌種有增加的趨勢。因此採用對於 β-lactamase 的穩定性高的抗生素已逐漸成為
標準治療，包括 ceftriaxone ( 100 ng/kg/day )、cefotaxime ( 100 mg/kg/day )、或
ampicillin/sulbactam ( 200 mg/kg/day)等。出院以後，抗生素治療必須持續 7 至 10 天以上。
有些醫師會加上類固醇來減輕咽喉的水腫或是防止拔管後的哮吼。但是效果並未獲得定
論。其他藥物尚包括足夠的水分、電解質的平衡、高濕度的氧氣、鎮定劑等。此外，護
理照顧，例如抽痰等，也很重要。
六、併發症
最常見的是肺炎，其他尚可引起腦膜炎、頸部腺樣體炎、心外膜炎、膿毒性關節
炎、及中耳炎。呼吸道阻塞造成呼吸中止之後，即使立即重建呼吸道，仍然會產生程
度不一的肺部水腫及腦部缺氧。
§成人的急性會厭炎
成人的急性會厭炎和小孩子有些不同，大致分為 2 種型式。一是猛暴型，
H. influenzae 的感染約佔 50 % 。另一是溫和型，H. influenzae 佔 5 % 而已。不過，
要早期分離並確認此菌，並不容易。一般常見的症狀是喉嚨痛和漸進性的吞嚥困難，
可能已持續數天，呼吸症狀並不明顯。大部分成人可由視診來觀察病兆，不像小孩子
需依靠放射線或間接喉鏡來確定診斷。大人的會厭比較白，呈現出腫脹的形狀。少數
病患會產生膿瘍。這大多數是由 Staphylococci 和 Streptococci 所引起。有一部分的人
會發生呼吸困難，甚至窒息。治療上，仍需在加護病房觀察至少 24 小時，並給予抗
生素和支持療法。必要時仍需插管或施行氣切 3 到 5 天，視情況而定。選擇抗生素必
須包括 H. influenzae ，但是其他致病菌也應該納入考慮。足夠的水分、高濕度的氧氣、
以及良好的護理照顧是標準的治療。但是，類固醇在成人的使用並未獲得共識。
115
拾肆、深頸部感染（Deep Neck Space Infection）張志毅/蔡銘修
一、前言：
深頸部感染在抗生素發明以後已經相對的減少，但是由於未察覺以及診斷延後，
使得死亡率仍然很高，特別是在一些免疫力低下的病人，如糖尿病、中老年人尤然。
二、病因：
(一). A.齒源性的感染（odontogenic）
：為最常見的原因
(二). B.咽喉、扁桃體感染
(三). C.唾液腺的感染
(四). D.上呼吸道感染
(五). E.外傷
(六). F.異物、插管
(七). G.局部表皮感染的擴散
(八). H.靜脈注射毒品
(九). I.不明原因：約佔 20％
但在兒童方面，由急性扁桃體炎引起的深頸部感染是最常見的原因，其次才是齒
源性的感染。
(一).頸部筋膜解剖：
要了解深頸部感染，首先必須先了解頸部筋膜的解剖，頸部筋膜包覆著器官、肌
肉、神經和血管，把頸部分隔成不同的平面及間隙。筋膜可分成淺層頸筋膜和深層頸
筋膜，後者又可分成淺、中、深三層，如表 1 及圖 1 所示 :
表 1 Cervical Fascia 圖 1 Cross section of the neck at thyroid level
淺層頸筋膜
深層頸筋膜
Superficial layer
Middle layer
muscular division
visceral division
Deep layer
prevertebral division
alar division
(二)深頸部間隙之解剖：
深層頸筋膜把頸部分成不同的間隙，以舌骨為分界點又可分為舌骨上、舌骨下、或
包含整個頸部的間隙。如表 2 所示。雖然這些區隔臨床上是重要的，但由於這些間隙是
互相交通，所以感染會隨著阻力最小的地方進行傳播。
116
表 2 : 深頸部間隙
舌骨上間隙
Pharyngomaxillary space
Submandibular space
Parotid space
Masticator space
Peritonsillar space
Temporal space
舌骨下間隙
Anterior visceral space
包含整個頸部的間隙
Retropharyngeal space
Danger space
Prevertebral space
Visceral vascular space
三、細菌學：
大部分的膿瘍包含了混合的細菌種類；Streptococci 和 Staphylococci 是最常見的嗜
氧性菌種，特別是在靜脈注射毒癮者身上，其它嗜氧菌還包含了 Diphtheroid bacteria,
Neisseria, Klebsiella 和 Hemophilus，而厭氧菌由於很難被培養出來，所以容易被低估，
根據統計大部分牙源性的感染包含了厭氧性的細菌，Bacteroides 和 Peptostreptococus 是
最常見的菌種。臨床上若有惡臭，均應強烈的懷疑有厭氧菌的感染。
四、診斷：
深頸部感染的診斷自從抗生素發明以後，變的較為困難，因為一些局部的症狀，例如
水腫、波動（fluctuation）有可能減緩，而全身性的症狀也有可能被掩蓋，以致診斷被
拖延，造成不可避免的併發症。
症狀的表現端視病程進展的嚴重程度。發熱、痛、和水腫是最常見的症狀，其它症狀
還包含了吞嚥困難、牙關緊閉、和呼吸困難。理學檢查及問診方面，最重要的是詢問看
最近有無拔牙的病史，有無糖尿病，及檢查病人的四肢看看有無針頭注射的疤痕，這些
都有助於我們的診斷。
影像學的檢查方面，可照張 neck soft tissue X 光的 lateral view 或 PA view ，看看
trachea 有無移位，soft tissue 內有無不正常的空氣，或不正常的腫大，往往這都暗示著
有感染或者是膿瘍的產生。此外，胸部 X 光也是相當重要的，可看看有無肋膜積水、
肺水腫或是縱隔腔有無擴大的情況來辨別病程有無進一步惡化的情形。
若臨床症狀強烈的懷疑是深頸部感染，就有必要排電腦斷層攝影（範圍必須包括頸部
及胸腔），是目前最重要、且廣為使用的工具；它可明顯的區別是蜂窩組織炎或是膿瘍，
及侵犯的頸部間隙，更可早期偵測有無縱膈腔侵犯。
五、治療：
維持呼吸道的暢通是首要的工作。若有必要可施以插管，建立人工呼吸道，但往往氣
管會被水腫的組織或是膿瘍所扭曲，造成插管的困難，此時應立即考慮以氣管切開術來
建立呼吸道的暢通。
當暢通的呼吸道建立之後，治療著重在感染的控制及預防併發症的產生。此時應做血
液培養或以針頭抽吸膿液做細菌培養，立即的給予抗生素靜脈注射是必要的，通常
Penicillin G 再加上可 cover 厭氧菌的 Clindamycin，爾後待細菌培養有結果之後，再做
調整。充足水分的給予亦是相當重要的。
在大部分的病人，內科治療往往是不夠的，特別是對 1.已有膿瘍者，2.即將產生併發
症者，3.靜脈抗生素治療 48 小時後無效者，均應施以外科切開引流治療，對於原發的
間隙或膿瘍可能擴散的間隙皆應做廣泛的切開以及開放性的引流。
以上診斷治療的流程如圖表 3 所示：
117
History
↓
physical examination
↓
Secure airway
↓
Culture , IV antibiotic
↙ ↓ ↘
no abscess C T scan large abscess
↓ ↓ ↓
↓ small abscess ↓
↓ ↓ ↓
needle aspiration
wait&watch for culture & drainage ↓
24~48hr ↖no ↓impending complication↓
↓ ↘yes ↓
improved →no → → →→ → I/D
↓yes
↓
continue antibiotics
六、併發症：
併發症的產生最常由於診斷及治療的延誤，例如當病人主訴喘、胸痛和持續的發熱時
，要考慮是否出現縱隔腔炎的可能，此時可照張胸部 X 光及 CT scan 看看縱隔腔是否
有擴大的情形，或是有氣胸、縱隔腔氣腫甚至肺積水，此時要儘快照會胸腔外科，看
看是否須做縱隔腔引流，其它併發症如表所示。
七、特殊性的深頸部感染
(一). Retropharyngeal space infection
1. 感染來源往往來自於鼻、腺樣體、鼻咽和副鼻竇。
2. 好發於小孩子，且往往在急性上呼吸道感染之後。
3. 發熱、疼痛的頸部腫脹、吞嚥困難，偶而會呼吸困難為其主訴。
4. 理學檢查可見偏向一側腫脹的後咽壁，當頭轉向健側時會出現頸部僵硬的情
形。
5. 其它少見的原因如插管後遺症、異物、來自頸椎的結核菌或梅毒感染。
6. Neck soft tissue X 光的側面照可幫助診斷。
(1). Ⅰ.不正常的頸椎前軟組織增厚，如後咽壁的軟組織不正常的腫脹在 C2
level 大於 7mm，或 C6 level 大於 22mm，或大於頸椎體寬度的一半
(2). Ⅱ.頸椎前軟組織出現不正常的氣體。
(3). Ⅲ.頸椎彎度的改變，變直。
若出現以上幾點，均需要更進一步安排 CT 的檢查。
7. 治療方面，外科的切開引流是最主要的治療方式，切開引流可分為 perioral
approach 和 external approach，對於一些局限性的膿瘍，可以經口切開為之，
但姿勢必須以頭低、頸部 hyperextension 的 Rose’s position 為之，以預防吸入
，但若較大、較廣泛的感染，需以 external approach 為之。
此外，必須小心病人的氣道，若出現問題時，需做緊急氣切，因為插管極易
引起膿瘍破裂，而造成吸入的危險。
(二). Pharyngomaxillary space infection
1. 為深頸部感染最常侵犯之處
2. 感染來源最常來自於扁桃體和咽喉，其它來源尚包括了齒源性的感染。
3. 被莖突和其肌肉分為前後二個部分，莖突前(prestyloid)的部分又稱為 muscular
118
compartment，並無包含重要的構造，內側為扁桃窩，外側為內翼肌，若出現感
染時，可見扁桃窩內側咽壁的移位以及早期牙關緊閉；莖突後(retrostyloid)的部
分稱為 neurovascular compartment，內含有 carotid sheath、頸交感神經以及第
9 對到第 12 對腦神經；若出現感染時，會引起 posterior pillar 的腫脹及輕微的
trismus，甚至嚴重的血管神經併發症。
4. 臨床症狀大部分為喉嚨痛、吞嚥痛、甚至頸部腫脹。
5. 治療原則包含氣道暢通的維持，靜脈注射抗生素，以及外科切開引流。
(三). Submandibular space infection
1. 大約 70%來自齒源性感染，其它如頜下腺或淋巴結感染。
2. 早期症狀如牙周圍組織腫脹，sublingual 及 submental 部位腫脹，若不治療會
引起舌底部及舌骨上區域廣泛性的蜂窩組織炎，稱為 Ludwig’s angina，此時
sublingual 以及雙側的 submandibular space 皆會被侵犯。
3. Ludwig’s angina 的病人表現如 submandibular 的疼痛腫脹，不斷的口水分泌、
牙關緊閉、吞嚥困難、呼吸困難等。
4. 治療原則: 除了必須加上可以 cover 厭氧菌的抗生素之外，即早的外科切開引
流是必要的，在局部麻醉下做氣管切開術，是維持氣道暢通的可行方法，因為
不管是經口或經鼻的插管皆有一定的困難程度，但是做氣管切開術必須注意的
是會造成感染的擴散。
(四). Peritonsillar space infection (Quinsy)
1. 從扁桃體發炎而來，好發於年輕人及成人。
2. 症狀：牙關緊閉、喉嚨痛、吞嚥痛及發熱。
3. 理學檢查：“Hot potato” voice，不斷口水分泌、懸壅垂偏向對側以及後側軟顎
的腫脹。
4. 治療原則：可先抽吸有無膿液，再經口切開引流，如圖 2 所示，抗生素如
penicillin 類為首要選擇，待發炎情形控制後，可施以扁桃體摘除術。
從腫脹最明顯的部位切開。一般是從懸壅垂根部及上顎智齒連線的中點(Chiari
部位)開始，與懸壅垂及下顎智齒連結平行的線切開
圖 2 Chiari incision. 從懸
壅垂根部及上顎智齒連線的
中點(Chiari 部位)開始，與懸
壅垂及下顎智齒連結平行的
線切開
深頸部感染是一種可治療的嚴重疾病，極早診斷以及積極治療是對病人生命的尊
重及醫生的責任與義務。
119
拾伍、頸部腫塊羅啟和/蔡銘修
一、前言：
頸部腫塊，應當要如何處置呢？首先要詳細地詢問病史，然後作一個完整的理學
檢查，先區別這是一個發炎性的腫塊、先天性的腫塊、或是腫瘤所造成的腫塊。不同
的年齡層，好發的比例也有所不同，小於十五歲者，以發炎性的腫塊最多；十五至四
十五歲者，以先天性的腫塊最多，而大於四十五歲者，便先要考慮可能是惡性腫瘤頸
部轉移所造成的腫塊。有一種簡易的統計：一個直徑超過三公分的頸部腫塊，尤其是
出現在五十歲以上的病人，大約百分之八十是惡性腫瘤，這其中有百分之八十是轉移
癌，而這些轉移癌中又有百分之八十的原發性癌是來自頭頸部。頸部腫塊發生時間的
長短亦是重要考量因素，例如炎症，平均 7 天；腫瘤，平均 7.3 個月；先天性腫塊，
平均是 7.9 年。因此，面對這樣的病人，最重要的便是先將原發的病灶找出來。包括
頭頸部的詳細檢查，其中又以鼻咽部、口腔、舌部、扁桃腺及下咽部之檢查最為重要，
因為鼻咽癌是一種國人容易罹患的癌症，其最常的臨床表現便是頸部腫塊；另外由於
國人食用檳榔的人口愈來愈多，罹患口腔癌的比率亦是節節高昇，甚至已經凌駕鼻咽
癌之上，而口腔癌亦是經常造成頸部淋巴結的轉移。此外，若是腫塊出現在鎖骨上部，
則可能是源自於胸腔或腸胃道的腫瘤轉移。必要時亦可會同胸腔科及腸胃科醫師作進
一步的評估。
二、頸部腫塊的鑑別診斷：
0~15 歲 16~40 歲 41 歲以上
1. 發炎性 1. 先天性 1. 腫瘤
Adenitis(viral,bacterial) Branchial cleft cyst Metastatic cancer
Granuloma Thymic cyst Lymphoma
Ectopic thyroid
2. 先天性 2. 發炎性 2. 發炎性
Thyroglossal duct cyst Adenitis(viral,bacterial) Adenitis(viral,bacterial)
Dermoid cyst Sialoadenitis Granuloma
Laryngocele Granuloma
Cystic hygroma
3. 腫瘤 3. 腫瘤 3.先天性
Thyroid Lymphoma Lymphangioma
Lymphoma Metastatic cancer
三、診斷：
(一). 病史：
1. 吸煙
2. 喝酒
3. 曾經患有頭頸部癌症
4. 頭頸部曾經接受過放射線治療
5. 病人最近有流鼻血、耳鳴、複視、頭痛、聲音沙啞、呼吸困難或吞嚥疼痛等
症狀。
120
6. 頸部腫塊發生時間長短，大小是否變化
(二). 理學檢查：
1. 局部症狀：如有紅腫熱痛，多屬炎性；表面平滑、可移動且與周圍組織有明
顯分界線，多屬良性；若表面不平滑、界線不明顯、固著不動、腫瘤表面有
潰瘍，多屬惡性。
2. 頭頸口腔咽喉的詳細檢查，除了視診外，還要觸診
(三). 影像學檢查(chest PA, CT scan, MRI)
(四). 內視鏡檢查：鼻咽、喉頭、食道或支氣管鏡
(五). 血清學檢查：EB 病毒(EBV VCA IgG & A, EA Ab)
四、治療：
如懷疑是發炎性的腫塊，以抗生素治療為主，但時間上不宜超過兩個星期，若是
腫塊持續存在而沒有消退，則應當進一步檢查，以免耽誤病情；先天性的腫塊，治療
上是以外科手術完整切除為主。至於懷疑是轉移性腫塊的病人，我們則是直接在口腔
部或藉由鼻咽內視鏡、喉頭鏡或是食道鏡等，在原發性病灶上作一個切片，送病理化
驗，若證實為惡性腫瘤，鼻咽癌則施以放射線治療，口腔癌、喉癌及下咽癌，則依腫
瘤的部位、分期及轉移的情形給予不同程度的治療，包括手術切除、頸部淋巴廓清術
及重建手術等，並依病情需要，施予放射治療及化學治療。
但是對於一個尚未經過完整評估的頸部腫塊，切不可貿然進行手術切除或是切
開式活體切片，因為對病人的預後有極大的影響。例如鼻咽癌單側頸部轉移的病人，
若在放射線治療前不當地接受頸部切開手術，其三年及五年存活率比沒有接受手術者
明顯下降，這是因為手術切開後，會增加瘢痕及局部纖維化而致血行不良，會影響放
射線治療的療效，而且對於日後追蹤時觸診的正確度亦有不良影響。因此，我們要再
次強調，對於一個成人的頸部腫塊，在沒有找出病灶之前，千萬不可以先作頸部切開
或活體切片，否則其後果將不堪設想。
然而，臨床上何時會考慮作頸部的活體切片( Open biopsy )呢？
(一). 持續頸部腫塊；
(二). 暫時找不到原發部位的腫瘤擴散評估；
(三). 內視鏡檢查，包含梨狀竇(pyriform sinus)、舌根(base of tongue)、扁桃窩(tonsillar
fossa)及鼻咽隨意切片(random biopsy)，都找不到原發部位腫瘤的證據；
(四). 細針抽吸細胞學檢查(Fine-needle aspiration cytology)無法作出腫瘤的診斷；
(五). 疑似淋巴瘤。
五、結論：
頸部雖然只是人體的一小部份，但是對於這個部位的任何『腫塊』，我們都不可
掉以輕心，臨床上遇到不明原因的頸部腫塊時,最好能夠照會耳鼻喉科醫師，早期給予
正確的診斷及治療，以期重獲健康，如此才是面對頸部『腫塊』一個正確的態度。
121
六、診斷 Flow chart：(下一頁)
122
拾陸、顏面神經麻痺盧浩中/蔡銘修
一、病因
(一). 主因 Bell 氏麻痺，佔三分之二
(二). 其次由於外傷、腫瘤、感染
二、顏面神經離開腦幹之後，可分為三部份：(圖 A)
(一). 顱內部份(intracranial portion)
(二). 顳骨內(intratemporal)部份：(圖 B)此部構造複雜且臨床上重要，又可區分為
1. 內聽道節段(meatal segment): 5-12mm
2. 顏面神經管(facial canal)的第一部份，即迷路節段( labyrinthine segment):
3-5mm。此段係顏面神經在顏面神經管內最薄的部份。
3. 顏面神經管的第一迴轉(first turn)，即膝狀窩(geniculate fossa)所在，此處即顏面
神經的第一膝(genu)及膝狀神經節所在，且由膝狀神經節分出岩大淺神經
(greater superficial petrosal)，岩大淺神經支配淚腺及鼻部黏膜的腺體。
4. 顏面神經管的第二部份，即鼓室(tympanic)節段，10-12mm，可再分為三部份：
(1). 由膝狀窩到匙狀突(cochleariform process)
(2). 由匙狀突到錐體尖端(pyramidal apex)
(3). 緊貼錐體(pyramid)部份
5. 顏面神經管的第二迴轉(2nd turn) )，即顏面神經的第二膝。
6. 顏面神經管的第三部份，即垂直(vertical)部份或乳突(mastoid segment)節段(圖
C)，13mm，並依序分出鐙骨肌神經(stapedius nerve)及鼓索(chorda tympani)神經，
分別支配鐙骨肌及舌頭前三分之二的味覺，舌下腺及頷下腺的分泌。
7. 莖乳孔(stylomastoid foramen)。穿出莖乳孔後，顏面神經先是分出耳後神經
(posterior auricular)及至二腹肌後腹及莖突舌骨(stylohyoid)肌的肌肉枝後，再分為
顳面枝(temporofacial branch)及頸面枝(cervicofacial branch)兩大主幹，顳面枝再分
成顳(temporal)枝、顴(zygomatic)枝，頸面枝再分成頰(buccal)枝、下頷(mandibular)
枝、頸(cervical)枝。
(三). 顳骨外(extratemporal)部份
三、顏面神經痲痹的評估方法
(一). 顏面神經從大腦至周邊之路曲折，本身由三種神經纖維所構成，故檢查方法很多。
圖 A: whole trunk and nerve

components of facial nerve
B 圖 B: intratemporal division of
facial nerve
圖 C: mastoid segment of facial
A
C nerve
(二). 先從病史著手，區分顏面神經麻痺為突發性或延遲性、完全性或不完全性，一般
來說、延遲性或不完全性的顏面神經麻痺預後較好。要區分病因是外傷、腫瘤、
感染等所導致。
(三). 顏面中下部麻木、耳痛、淚液分泌減少、味覺改變、聽覺過敏等症狀在 Bell 氏麻
痺及 Ramsay Hunt 症候群常見。
(四). 病變產生在顏面神經核下方者，稱末梢性麻痺，可看到病側的前額肌異常平滑，
沒有皺紋。病變產生在顏面神經核上方者，稱中樞性麻痺，多為大腦疾病引起，
會導致對側的面部麻痺，但由於前額肌及眼環狀肌是受兩側大腦神經纖維所支
123
配，故前額肌的功能良好，仍有皺紋出現。故中樞單側顏面神經麻痺，通常只包
含下面部。
(五). 不可用上眼瞼運動來評估顏面神經麻痺，因提上眼瞼是由動眼神經支配。
(六). 顏面神經麻痺的分級系統: House TW & Brackmann DE 分類法，1985
第一級顏面所有功能正常
第二級顏面無運動時雙側對稱
顏面作運動時前額；運動功能正常
眼；稍用力即可完全閉眼
嘴角；輕微不對稱
第三級顏面無運動時雙側對稱
顏面作運動時前額；運動功能減弱
眼；很用力則可完全閉眼
嘴角；很用力時可見患側稍弱
第四級顏面無運動時雙側對稱
顏面作運動時前額；無
眼；很用力也無法完全閉眼
嘴角；很用力運動仍見雙側不對稱
第五級顏面無運動時雙側不對稱
顏面作運動時前額；無
眼；不得閉眼
嘴角；僅見輕微運動
第六級顏面無任何運動
(七). 純音、聽阻及言語聽力檢查，可測定外耳、中耳、內耳及耳蝸神經的功能和狀況。
前庭功能檢查可提供一些內耳和前庭神經的資料，幫助找出顏面神經麻痺的病
因。此外電腦斷層造影檢查，對外傷性、中耳炎或腫瘤引起的顏面神經麻痺的診
斷有幫助。
(八). 定位診斷法(Topography of facial palsy):找出顏面神經病變的位置。
1.Shirmer 氏檢驗法
原理 : 顏面神經從膝狀神經節分支出岩淺大神經到淚腺，當同側眼淚分泌減少
時，就是膝狀神經節或其上方的神經纖維受到破壞。
方法 : 用氨或芳香的物體刺激眼睛，以小長條的濾紙，上緣屈折掛於兩眼下眼
瞼內五分鐘，計算兩側濾紙眼淚流量的相差百分比率。當兩眼淚流量相
差>30%為不正常。
2.鐙骨肌反射(Stapedial reflex)
原理 : 顏面神經在乳突節段分出鐙骨肌神經支配中耳的鐙骨肌，當
兩耳聽力及顏面神經正常時，純音聽閾加上 65~100 分貝，會使兩耳的
鐙骨肌收縮，產生鐙骨肌反射。
結果 : 鐙骨肌神經或其上方有病變時，同側的鐙骨肌反射會消失。
3.味覺檢查(taste test)
原理 : 鼓索神經支配舌頭前三分之二的味覺，當味覺有異常時，可估計病變是
在鼓索神經本身或以上的地方。
結果 : 如果病人不能辨別糖、鹽等味覺，表示顏面神經受損的部位可
能在鼓索神經本身或以上的地方。
(九). 電氣診斷法---神經電圖(electroneurography, ENoG)
ENoG 原名為誘發性肌電圖(evoked electromyography)，也有人稱為神經電圖
(electroneurography)，係評估及預測顏面神經麻痺功能恢復情形，最常用且最正確
的檢查。其操作方法係於耳垂前下緣，約當莖突孔處的顏面神經幹處，置上雙極
124
的表面電極，而於鼻翼附近放上記錄電極，然後逐漸增加刺激電流強度，直到產
生一最大振幅的平滑雙相式波形為止，此係一複合性動作電位。將病側的最大振
幅與正常側相比較，所得的百分比越低，表示神經軸突變性的比例越高。
如有以下情形發生，必須考慮腫瘤的可能性。
1. 顏面神經麻痺六個月以上，沒有復原的跡象。
2. 顏面神經麻痺慢慢進行三個星期以上。
3. 顏面神經麻痺重複發生於同一側。
4. 臉部無力，且有抽筋的現象。
5. 伴有其他神經學上的病裡現象。
四、常見顏面神經麻痺的原因
(一)、Bell 氏麻痺
1 病因
很可能是單純庖疹病毒第一型所導致。
2 臨床表現
無水庖，60%有病毒前驅症狀，50%有耳朵周圍疼痛，40%有顏面麻木，
50%有味覺改變。
3 復發率
約三分之一於同側復發，三分之二於對側復發。
4 預後
84%恢復良好。若誘發性肌電圖於發病兩週後的反應仍>10%，則恢復良好的
機會>90%。
5 治療
眼睛的保護照顧，控制疼痛，心理支持，熱敷按摩，顏面的運動，類固醇使
用 prednisolone 1mg/kg/day，並於第五到六天複查，若屬不完全麻痺，則於五
天內漸減量停掉，若屬完全麻痺，則應再給予相同劑量十天，再於五天內漸
減量停掉。
(二)、Ramsay-Hunt 症候群
1 病因
水痘病毒再活化所致
2 臨床表現
於病毒前驅症狀之後，於耳部及耳部周圍出現嚴重疼痛，水庖的範圍可包括
耳部、臉部、頸部、甚至到達肩部。
3 復發率
罕見
4 預後
60%恢復良好
5 治療
大致上與 Bell 氏麻痺相仿。類固醇使用 prednisolone 1mg/kg/day 十四天後，於
一週內內漸減量停掉。
五、顏面神經減壓(facial nerve decompression)手術的適應症及手術的方法
對於 Bell 氏麻痺及 Ramsay Hunt 症候群所致的顏面神經麻痺，於發病後兩週內，若
ENoG 顯示有 75 到 95%的神經變性(degeneration)，則緊急手術可保留殘存的神經纖
維。對於外傷所造成的立即型顏面神經麻痺，亦應施行顏面神經減壓。目前最常用的
手術方法是經中顱窩做內聽道節段及迷路節段的減壓手術。
125
拾柒、常見的頭頸部惡性腫瘤(Head and Neck Cancers) 蔡銘修
一、前言：
頭頸部的惡性腫瘤只佔所有惡性腫瘤的百分之五，其中本地以口腔癌佔多數，發
生之位置常影響病患呼吸、發聲、吞嚥、外觀。百分之八十五的口腔癌病患均有長期
嚼食檳榔或吸煙的情形，另外如酗酒、配製不當的假牙、不注重口腔衛生、食物中的
致癌物等也有關聯。口腔癌的發生率約在每年每十萬人口中有 7.13 人。症狀表現例如
口腔粘膜有經久不癒的疼痛性潰瘍、長期的口腔白斑、頸部淋巴結腫大、拔牙治療後
傷口難以癒合、唾液中有血絲、咀嚼困難、吞嚥疼痛、聲音沙啞、呼吸困難等，再經
病理切片証實罹患癌症，病理組織 90%屬於分化良好或中度之扁平上皮癌(SCC,
epidermoid ca)。初期的頭頸部惡性腫瘤可視為一種局限性的腫瘤，但時間一久容易造
成頭頸部軟組織或顏面骨骼的破壞，而且由於頭頸部具有豐富的淋巴系統，因此容易
有頸部淋巴結轉移，由第一期的百分之十五以下，第二期的百分之二十五左右，到第
三四期的百分之四、五十以上，逐漸增加，到末期甚至會轉移至肝、肺、骨頭等遠處
器官。治癒率依腫瘤組織形態、腫瘤發生部位、治療時機、治療方法、有無淋巴轉移、
有無遠處轉移而有不同的結果，初期者五年存活率約可達八、九成以上，第三四期仍
有三至四成。另外有百分之十至十五的頭頸部惡性腫瘤病患，在上呼吸消化道會有第
二個癌症，尤其以不能戒煙的病患最為常見，因此長期追蹤檢查格外重要。
二、發生次序
口腔癌—Oral cancer(頰粘膜癌,舌癌, 齦癌, 唇癌, 硬顎癌)，男性十大癌症之第 4 位
鼻咽癌— Nasopharyngeal cancer (NPC)，男性十大癌症第十位
下咽癌—Hypopharygeal cancer(梨形窩、環後區、後咽壁)
喉癌—Laryngeal cancer (上聲門區, 聲門區, 下聲門區, 汎聲門區)
口咽癌—Oropharyngeal cancer (軟顎癌, 扁桃體癌, 舌根癌)
鼻竇癌—Paranasal sinuses cancer
唾腺惡性腫瘤—Malignant tumor of salivary glands
甲狀腺癌—Cancer of thyroid gland
耳癌—Aural cancer
惡性黑色素瘤—Malignant melanoma
三、臨床問診檢查
(一). 病史：抽煙、檳榔、酗酒歷史，家族史（有無惡性腫瘤、特殊工作場所），過往史
（有無 DM,HTN,asthma, allergy, surgery 等），治療史（曾否於它處接受切片、化療、
放療、手術、中藥，儘量記錄詳細），營養狀況。
(二). 理學檢查：記錄腫瘤大小（x 乘 x 公分）、外形（exophytic, infiltrated, ulcerated,
indurated）、位置，是否影響呼吸道、吞嚥、張口，是否感染、出血。詳細檢查頸
部淋巴結，正確記錄每顆淋巴結位置(zone I~VI)、大小（x 乘 x 公分）、硬度、疼
痛、感染、固定或移動。有無顏面骨侵犯、皮膚潰瘍。
(三). 一般實驗室檢查: CBC&DC, electrolyte(Na, K, Ca),Chest PA,U/A, EKG,GOT, GPT,
Alk phosphatase, Bil (D/T), Albumin, PT, APTT, LDH
(四). 特殊實驗室檢查: Head and neck CT scan—coronal + axial view (or MRI), Bone scan,
Liver echo, Panorax, EBV VCA IgG & IgA, EBV EA IgA(鼻咽癌)
126
四、臨床分期 (TNM system) 請參考最新版 AJCC(American Joint Committee on Cancer)
五、治療
(一).口腔、口咽、唾腺、甲狀腺惡性腫瘤
初期：外科切除是最佳治療方法
晚期：外科切除(composition resection + neck dissection + reconstruction)及術後之輔
助性(adjuvant)放射治療及化學治療。
無法手術者：姑息性(palliative)化學治療，或支持性(supportive) 治療。
(二).喉、下咽惡性腫瘤
初期：手術或放射治療之預後相近，但各有其優缺點；近年來 organ preservation 方
法可嘗試，即先予化學治療(neoadjuvant )，視腫瘤消失程度，再決定後續採用外科
切除或放射治療。
晚期或已有淋巴轉移：外科切除(pharyngo-laryngectomy + neck dissection)及術後之
輔助性(adjuvant)放射治療及化學治療，是目前成效較好之治療方法。
無法手術者：氣切及胃造廔，姑息性(palliative)化學治療，或僅採支持性(supportive)
治療。
(三).鼻咽癌
放射治療及化學治療
六、治療後追蹤:
第一年前六個月: 每月一次
第一年後六個月: 每兩個月一次
第二年: 每三個月一次
第三年後: 每六個月一次
每年至少一次肺部 X- ray ,肝功能, LDH 檢查，並視情況追加 CT scan (or MRI), bone
scan, liver echo, EBV VCA IgA, EBV EA IgA(鼻咽癌)
127
拾捌、口腔癌(Oral cancer) 曾憲彰
口腔癌從民國八十年進入國人十大癌症排行榜之後，發生率逐年上昇，九十六年已居全
體國人十大癌症發生率之第六名(男性發生率第四名)；至於十大癌症死亡率排行榜方面，
更是怵目驚心，好發年齡多集中在 40 歲至 70 歲之間，九十五年已居全體國人第六名(男性
之第四名)，回顧口腔癌在男性癌症的死亡率，民國 85 年為 8.5%，到了 94 年上升為 16.2%，
十年間增加一倍，增加比例相當地高，目前每年超過二千人死於口腔癌；若以年齡層 50
歲以下之壯年男性而言，因癌症而往生者中口腔癌高居第二位。近年來男性口腔癌發生率
增加速度為其他癌症之冠，每年新增病例超過四千例，這些過去大多被視為中年以上罹患
的口腔癌，近年來年齡也有下降的趨勢，臨床上不乏二、三十歲的年輕案例，口腔癌已不
再只針對中、老年人。以目前台灣口腔癌逐年增加率，若不多加推動防治口腔癌，台灣勢
必成為國際上口腔癌盛行率最高的地方，導致青壯年生產人口與生產力的折損，也因耗費
龐大醫療資源，加重岌岌可危的健保財政，更壓縮民眾健康照護的發展。
口腔癌的治療，即使這十年來各種手術、抗癌藥物與放射線治療等皆有長足的進步，但
因口腔癌發生率增加速度為其他癌症之冠，口腔癌在男性癌症的死亡率，十年間已增加一
倍，治療上更是耗費龐大之醫療資源。就台灣地區口腔癌分析，男性比女性易患口腔癌，
其比例約8.54比1，此與男性國人有酗食檳榔、吸煙、酗酒者習慣者增加有關；尤其近年來，
台灣嚼食檳榔人口急遽增加，嚼食檳榔年齡層下降，口腔癌進而對25至45歲青壯年危害最
嚴重，依衛生署統計，癌症發生率在此青壯年齡層中口腔癌位居第一名，半數以上口腔癌
死亡患者年齡偏低，死亡年齡中位數為53歲之事業有成期，與其他癌症相較，因口腔癌致
死的患者，足足少活了十年以上。目前罹患口腔癌有逐年降低年齡層之趨勢，並且治療成
效上年輕患者預後往往較高年齡層病患差。
口腔癌發生於口腔顏面部，常造成病患語言、飲食困難及顏面畸型，國內的醫療科技已
不遜色於西方。但遺憾的是，國人罹患口腔癌的治癒率卻無明顯改善。究其原因，是國人
諱疾就醫，或是警覺性不夠，再不就是相信偏方，以致延誤適當治療時機，就醫時已是轉
為晚期預後不佳的口腔癌，所影響的不單患者本身痛苦，危害個人生命，甚至導致家庭及
社會的沈重負，對罹病的家庭也備受煎熬。
一、口腔癌成因
癌症是一種惡性腫瘤，其癌細胞生長失控，能侵犯周圍組織，並且癌細胞可經淋
巴管及血管轉移到身體它處，對身體造成壓迫、阻塞、破壞、出血、消耗營養，最
後導致死亡。正常細胞的生理功能、成長、分化、自然淍亡的生命週期都受到非常
嚴謹的調控以維持正常生理。而癌細胞的發生可因正常細胞受外來的長久致癌物刺
激，或細胞內生性的基因突變，將導致細胞變性，無法維持正常生理狀態而失控成
長、分化異常、擴散及侵犯正常組織，這些變性的細胞就是癌細胞。
口腔包括唇、頰粘膜、下牙齦槽、上牙齦槽、臼齒後三角區、口腔底、硬腭及舌
前三分之二,一旦上述區域內產生不正常的癌細胞,侵犯到周圍正常的組織,甚至轉移
到身體其他部位進而危及病患健康稱為「口腔癌」。
臺灣地區之口腔癌以發生於頰黏膜癌和舌癌佔大多數。國內公衛學者調查發現，
酒、菸、檳榔都是誘發口腔癌的元兇，其中又以檳榔致癌毒性最強，吃檳榔者引起
口腔癌的危險是一般人的28倍，嚼檳榔又吸煙者增加89倍得口腔癌，酒、菸、檳榔
128
三者都使用的危險發生率更高達123倍。以臺灣地區之口腔癌病例分析，有嚼檳榔習
慣之比率約80~85%，吸煙之比率約80~90%，同時嚼檳榔又吸煙之比率約60~70%。
台灣地區有非常高水準之醫療設施而且非常的普遍，民眾對於口腔衛生之維護觀念
也愈來愈好，但是目前罹患口腔癌有逐年降低年齡層之趨勢，這與近年來台灣嚼食
檳榔人口急遽增加，嚼食檳榔年齡層下降有明顯的關係。
由分子生物學及動物實驗中得知，市面販售之檳榔塊(檳榔加荖花加石灰、紅灰及
其他佐料)的致癌性最強，檳榔成分之一的檳榔素(arecoline)和檳榔鹼(arecaidine)具有
致突變性的潛力，荖花含黃樟素，而黃樟素是已公認的致癌物質，一顆檳榔約有 0.3g
荖花，其中黃樟素約為 5000 ppm，比台灣衛生署規定，食品添加物不可超過 1ppm
的黃樟素大 5000 倍。石灰會使口腔環境變成鹼性，在鹼性狀態下檳榔會釋放出游離
基(free radical)易加重引起細胞變性癌化。其他可能與口腔癌有關之病因，如長期未
治療的尖銳蛀牙、製作不良的假牙(容易對頰黏膜造成慢性摩擦損傷且增加致癌物吸
收)、口腔衛生不良 (食物殘渣腐化產生致癌物)、不同材質的義齒
綴物、環境中的致癌物、紫外線暴露等。
二、口腔癌症狀
相較國人十大癌症中，口腔癌是最有可能早期發現、診斷及早期治療而獲得痊癒
的。但是有很多人對於口腔內發生的變化，卻常常掉以輕心、警覺性不夠，所以每
年仍有許多的患者，就醫時已是轉為晚期預後不佳的口腔癌。口腔癌的症狀，初期
大多以長久的口腔白斑、紅斑，或口腔粘膜有經久不癒的疼痛性潰瘍或硬塊、或者
是拔牙治療後傷口難以癒合較常見；晚期則有牙關緊閉、咀嚼困難、吞嚥疼痛、臉
頰穿透性潰瘍、出血、頸部淋巴結轉移，到末期甚至會轉移至肝、肺、骨頭等遠處
器官。因此如果有超過兩星期以上的上述症狀，而且平常又有嚼檳榔、吸煙習慣的
高危險群更應注意，應請醫師確定診斷，有必要時也要進行切片作病理檢查。
三、口腔癌治療
口腔癌的治療方法，包括手術治療、放射治療、化學治療、或合併療法，通常由口
腔癌治療團隊醫師與病患共同討論，綜合病情與檢查結果後再決定採取治療方式。完
成上述的篩選流程後，可以大略將病患區分為初期(第一、二期)或晚期(第三、四期)，
初期口腔癌可以採用手術切除或非手術之合併放療及化療，手術方式俱有恢復較快、
副作用較少之優點，手術內容包括合併施行局部腫瘤切除及預防性頸部淋巴廓清術。
晚期病患如果腫瘤仍屬可切除者，建議施以手術切除合併治療性頸部淋巴廓清術及重
建手術。對於手術切除標本邊緣仍有腫瘤、顯微鏡下呈現有侵犯神經或淋巴血管組
織、有兩顆以上淋巴結轉移或淋巴結囊外擴散者，應加上手術後之同步放療及化療，
對整體治癒率及存活率有較佳結果。晚期病患如果腫瘤為無法切除者、或已有遠處轉
移者、或健康情形不佳不宜麻醉手術者，則建議只給予同步放療及化療、或支持性症
狀治療。治療後須定期追蹤檢查，通常是第一年為每一至三個月一次，第二年為每二
至四個月一次，第三至五年為每四至六個月一次，第五年後為每六個月至一年一次。
追蹤檢查項目由醫師視狀況施行肺部 X 光或電腦斷層攝影、腹部超音波、全身骨骼掃
描等。口腔癌與檳榔及菸、酒有密切相關性，有百分之十五至二十之口腔癌病患會有
第二個癌症發生，特別是在曾與檳榔及菸、酒致癌物接觸之上呼吸消化道粘膜（例如
129
口腔其他部位、咽喉、食道、肺部），尤其以治療後仍不能戒煙的病患最為常見，因
此我們強調戒煙及定期追蹤的重要性。
130
拾玖、聲音沙啞(Hoarseness) 張澎旭 / 林嘉德
聲音是人類在社交行為和工作場所中的基本溝通工具。出現聲音異常時，雖然不一定
造成生命威脅，但是某些疾病，例如腫瘤或是呼吸道問題，大多伴隨著聲音沙啞的症狀。
超過 2 星期以上的沙啞，就有可能是隱藏著一些潛在的問題，因此不容忽視。
所謂的聲音沙啞 ( Hoarseness ) 是指喉內原本規律的氣流變得混雜，以致於影響到聲波
的規則性振動。也就是說，正常的聲音品質發生了改變。雖然一般人慣用聲音沙啞來描述
他的症狀。但是，喉科學者採用發聲困難 ( Dysphonia ) 來泛稱這些聲音品質的異常改變，
其中包括：Diplophonia 指同時有 2 個頻率的聲音發出(造成的原因可能是通過聲帶的氣流不
足或聲帶閉合不全)， Aphonia 則是因為沒有氣流通過或是聲帶無法閉合，Stridor 是由於呼
吸道阻塞造成的雜音，應該視為急症，不應該當作聲音沙啞，可能是聲帶附近發生阻塞所
造成。
一、和發聲有關的解剖學
喉部有 3 個主要的軟骨：環狀軟骨 ( cricoid cartilage ) 、甲狀軟骨 ( thyroid cartilage )
和杓狀軟骨 ( arytenoid cartilage )。環狀軟骨是一個環形的軟骨，下接氣管，上接甲狀
軟骨。後面接在甲狀軟骨的下角 ( inferior horn )。前面有環甲狀膜 ( cricothyroid
membrane )以及成對的肌肉層將環狀軟骨和甲狀軟骨連接在一起。杓狀軟骨是一對金
字塔型的軟骨，它由後以滑液關節和環狀軟骨相連接。杓狀軟骨的內側是聲帶突
( vocal process )，它是聲帶肌 ( vocalis muscle )附著處。此處尚有甲杓肌
( thyroarytenoid muscle )，它是構成真聲帶的主體。這些肌肉共同收縮可使聲帶相互靠
近而發出聲音。環甲肌 ( cricothyroid muscle )向前收縮進而使內靠的真聲帶皺襞 ( true
vocal fold )延長，以便能發出較高的聲音。真聲帶皺襞藉由層層的組織結構來產生複
雜的振動方式。最表面是複層鱗狀上皮 ( stratified squamous epithelium )。底下是
( lamina propia ) ，它分為 3 層，最表面的一曾是由含有鬆散膠原物質的 Reinke’s space
所構成。中間是彈性纖維，底下是膠原纖維。這兩層一起組成聲帶 ( vocal ligment )。
更深層就是聲帶肌 ( vocalis muscle )，它由杓狀軟骨的聲帶突 ( vocal process )一直延
伸至甲狀軟骨的中央。
要發出聲音必須先由肺部產生氣流，進而通過聲帶。聲帶皺襞藉著喉部特殊的內
部肌肉作用而內靠。由聲帶皺襞本身的彈性，加上通過空成氣的作用，使聲帶皺襞發
生振動。聲帶皺襞的振動是由上皮和( lamina propia )的表層所產生。造成所謂的黏膜
波 ( mucosal wave )，它是一種沿著聲帶皺襞表面，由內向外傳遞的行進波。聲帶肌
的功能主要是構成聲帶振動時的特殊形狀。除此之外，共鳴對聲音的發生也很重要，
口咽和鼻咽所形成的共鳴腔可以調節聲帶皺襞所發出的聲音。
清潔的聲帶對喉部的健康很重要，主要是必需含有足夠的水份。由咽喉上區所分
泌的黏液情形可知道水份狀態。厚而黏的黏液就像附在聲帶皺襞黏膜外的沙紙一般，
會產生慢性的刺激。應該是薄而溼潤的聲帶皺襞才對。
二、聲音沙啞的機轉
要了解聲音沙啞的機轉，必須先了解語音產生的方式。基本上，語音的發出有 3
個過程：第一是肺葉期( pulmonary phase )，第二是喉期( laryngeal phase ) ，第三是
口腔期( oral phase )。肺葉先造成強大氣流，然後在喉部藉由獨特的振動發出聲音，最
後在口腔作修飾。藉著咽、舌頭、嘴唇和牙齒的共同作用來發出不同的聲音。這些過
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程的任何部分發生異常，都有可能導致沙啞。
當發聲的異常位在肺部或是氣管時，這樣的聲音通常是虛弱、無力的。胸部的運
動受到限制時，聲音會弱到幾乎聽不到。此外，構音異常或是鼻音過重，大多是口腔
的問題。也就是一般所謂的口齒不清。不過，以上所提的都不是真正的聲音沙啞，聲
音沙啞是來自喉部的粗糙、刺耳的聲音。真聲帶皺襞必須能夠完全閉合，否則就會漏
氣，造成氣息聲。真聲帶皺襞的內緣必須直而平滑地振動，兩側要能產生正常的黏膜
波，才能發出正常的聲音。
三、診斷
評估聲音沙啞的病患先由病史開始，必須描述聲音沙啞的時間、起伏變化和嚴重
情形。急性 (2 星期以內 )或慢性？慢性聲音沙啞的病患必須懷疑是否有惡性腫瘤的
可能。這段期間，聲音有沒有正常過？如果有的話，可能不一定是固定的病症。一天
之中，會不會時好時壞？胃食道逆流 ( gastroesophageal reflux ) 所引起的咽喉炎，由
於晚上平躺時胃液逆流到咽喉，造成刺激，因此早上症狀最嚴重。這類病患也會時常
抱怨吞嚥困難、咳嗽，甚至無法吞嚥，或是胸口有灼熱感。耳朵疼痛也有可能是喉部
腫瘤所引起的轉移痛。向外生長的喉部腫瘤可能引起單側或雙側的聲帶麻痺，進而引
發呼吸道的問題。過敏史也要問。甲狀腺功能低下也會影響聲音，所以甲狀腺功能也
要仔細地問。如果病患曾接受過甲狀腺手術，有可能傷到喉頭返神經 ( recurrent
laryngeal nerve )。抽煙、喝酒等社交史要問，因為這些都是和頭頸部腫瘤的危險因子。
一旦病人提到聲音沙啞的問題，就應該作全套的頭頸部檢查。摸頸部甲狀腺看是
否有腫大現象？有沒有因為喉部腫瘤轉移所引起的淋巴腺腫大？要以耳鏡檢察耳朵
來排除中耳炎或其他問題所引起的耳朵痛。以鼻鏡觀察是否有過敏性鼻炎或鼻竇炎。
檢查口腔和咽喉有沒有發炎或鼻涕倒流現象，有沒有黏膜的病變？上呼吸道感染所引
起的聲音沙啞大約 2 星期之後就會恢復過來，可以先觀察一段時間再決定需不需要進
一步作直接喉鏡檢查。
持續 2 星期以上的聲音沙啞必須作全套的喉鏡檢查。一個古老而且簡單的方法是
以間接的喉鏡作檢查。一手拉住病患的舌頭，另一手以具有角度的喉鏡伸入口咽來觀
察咽喉的構造。並且以頭燈或頭鏡來作照明。這個方法所看到的是不失真或變形的實
像，缺點是病人的嘔反射 ( gag reflex ) 過強或會厭向後倒時，檢查會比較不容易。檢
查喉部構造必須能夠看到所有的構造，包括會厭谿 ( vallecula )、會厭、梨狀窩
( piriform sinus )、假聲帶皺襞、真聲帶皺襞、以及喉部以下的構造。如果無法完全觀
察到這些構造，就要使用接上電視或經由鼻道的軟式光學內視鏡作進一步的檢查。光
學內視鏡可以使我們觀察到說話或歌唱時喉部的動態情形。沒有受過這些技術訓練的
醫師應該要會診耳鼻喉科來作進一步的評估。
有些病人需要以喉頻閃檢查 ( laryngeal videostroboscopy )作進一步檢查。不論正常
或異常的喉部功能，它都能提供新的訊息。儀器包括一組 70 或 90 度的硬式遠距鏡或
軟式光學鏡、一組電視照相機和喉頻閃儀。當發出特定聲音時，可進行同步照相，再
用慢速或暫停來觀察聲帶皺襞的連續振動情形。喉頻閃檢查是評估黏膜波最好的方
法。聲帶皺襞在運動時的一些細微的病變或異常，間接喉鏡往往無法檢查出來。但是
藉由喉頻閃檢查，我們可以分辨一些特別的病灶。
有些慢性咽喉疾病的患者會以不適當的方式來代償性地使用聲帶，這樣的慢性發
聲困難可以經由語言治療師的幫助，給予適當的處理。
132
四、急性聲音沙啞常見的原因和處理原則
大部分的急性聲音沙啞都會自然痊癒。聲音的改變通常在數小時至數天，很少是
突發的。除非之前有大聲喊叫，然後才出現的聲音沙啞。可能由於聲帶皺襞出血所引
起。月經前的婦女較容易產生。檢查時可以看到紅腫的聲帶。以喉頻閃檢查可發現到
減弱的黏膜波。治療原則是連續數天的禁聲以防止再次出血，進而避免疤痕的形成。
一些通常由病毒所引起的上呼吸道感染也會造成急性咽喉炎。初期大多會伴隨著
喉嚨痛。檢查時可以看到兩側紅腫的真聲帶皺襞。不論有無給予藥物治療，發聲困難
的情形會隨著感染的消退而改善。消充血劑有乾燥作用，應避免使用，以免惡化聲音。
抗生素只有懷疑是細菌感染時才使用。常見的致病菌包括有 Moraxella catarrhalis,
Haemophilus influenzae, pneomococcus, streptococcus, staphylococcus, 及 mycoplasma。
病患應保持喉部衛生，水分攝取需充足，一天至少喝 6 杯以上的水。避免咖啡因和酒
精，因為它們有利尿的作用。Guaifenesin 是一種有效的化痰劑，有效劑量為 1200mg，
一天兩次。最終目的是要讓聲帶能夠保持濕潤，避免具有刺激性的腫脹且肥厚的黏膜。
除了感染以外，化學或環境的刺激、聲帶的濫用或過度使用都會引起急性喉炎。
過敏引起的喉頭紅腫和感染或刺激引起的咽喉炎一樣。避免致病因子是最好的治療方
式。也須要維持喉部衛生及禁聲以防止進一步傷害。
其他像壓力這類的精神疾病或喉部肌肉的不正當使用也會引起急性發聲困難。肌
肉張力性發聲困難 ( muscle tension dysphonia ) 是指含蓋急慢性的功能性發聲異常。
內視鏡可以見到上喉部的肌肉收縮異常。語言治療可以給予病患一些幫助。
五、慢性聲音沙啞常見的原因和處理原則
超過 2 星期以上的聲音沙啞或發聲困難必須懷疑是否由惡性腫瘤所引起，應該作
全面的頭頸部檢查。喉部最常出現的是鱗狀上皮細胞癌。聲音沙啞常常是聲門或聲帶
皺襞腫瘤的早期症狀。若能早期診斷，預後比較好。因此懷疑有聲帶皺襞時，必須由
耳鼻喉科醫師作進一步評估。除非外觀是良性，否則下一步是在開刀房中以直接喉鏡
作切片，同時作氣管鏡及胃鏡檢查有無其他腫瘤發生。聲門癌的處理和 TNM 分級有
關。像 T1 這類局限在聲帶皺襞的病灶，不論局部切除或放射都有良好的治療效果。
晚期的病灶就需以手術作較大範圍的切除，甚至加上術後的放射、化學治療才能控制
病情。
由於長期暴露於發炎物質所引起的急性喉炎也可造成慢性喉炎。例如聲帶的濫用
或過度使用。抽煙會造成聲帶皺襞的慢性發炎與息肉樣退化( 即 Reinke’s edema )。遇
到同樣症狀時，過敏也要列入考慮。不論避免刺激或藥物使用都要針對各種病因。語
言治療可以改善發聲方式。
回流性喉炎 ( reflux laryngitis ) 並非新的觀念，但是越來越被重視。由胃食道逆流
引起的症狀包括慢性聲音沙啞、慢性咳嗽、常因喉頭不適而做清喉嚨的動作、及喉頭
異物感等。檢查時可以見到後咽壁的發炎現象，杓狀軟骨之間的黏膜增厚而且顯得較
紅腫。有些聲帶突附近的黏膜會出現潰瘍和肉芽腫。並非每一個病人都會出現像胸口
灼熱感這類的典型症狀。因此，沒症狀的病人也要把胃食道逆流列入考慮。可以用
double pH-probe studies 來確定診斷。經鼻道將電極的一端置入胃食道交界處，另一端
以喉鏡置於環咽肌 ( cricopharyngeal muscle ) 的位置。不過，這方法通常使用在經止
嘔劑治療後無效的病患。
初期的衛教主要是睡前 2 小時不吃宵夜及少吃零食，睡覺時把頭墊高以減少胃食
133
道回流。大多數的病患給予 H2 blocker 就會改善。如果症狀仍未減緩，可考慮早晚投
予 omeprozole，9 成以上病患經上述治療後，可以有良好的治療效果。
聲帶皺襞的息肉、結節、和囊腫都是良性病變。這些都是 lamina propia 受傷後的
增生性反應，都可以造成聲帶的振動邊緣不平整及閉合不良。他們的病因、組織病理
學和治療方式都不相同，須要分別清楚。
聲帶皺襞結節通常是雙側並且出現在前 1/3 處。它是由於聲帶的濫用或過度使用才
造成的。通常以語言治療及保持聲帶清潔就會恢復，只有少數的成熟而且硬的結節才
需要接受手術摘除。息肉位於聲帶皺襞的表層，可能伴隨著一些靜脈曲張或是擴張的
血管。聲帶皺襞囊腫大多單側，發生原因不明。由於位於黏膜下，因此對黏膜波的影
響較大。
聲帶皺襞的息肉、結節、和囊腫的治療都是先從傷害來源著手。病患的衛教尤其
重要，聲帶的清潔需要聲帶皺襞表面擁有一層薄而溼潤的黏膜作潤滑。適當地經由語
言治療和歌唱治療來調整行為方式，可延緩接受手術的時間或是防止術後復發。聲帶
皺襞的結節和囊腫很少會恢復，需手術切除才能解除症狀。對大部分的良性病灶，以
cold knife 切除的結果比雷射要好。新的 microsurgical technique 已取代傳統的 vocal
fold stripping procedure。了解聲帶皺襞的複雜構造之後，為了儘量保留外包的黏膜以
及底下的聲帶韌帶，因而有 microflap technique 的應用。經過一群音聲照護小組的指
導，病患接受顯微手術和術後復健之後，聲音的品質將可恢復。
單側或雙側的聲帶麻痺會造成閉合不全和漏氣，出現氣息聲。雙側的聲帶麻俾常
常引起呼吸道的阻塞。雖然有些是自發性的，但是大部分是因為手術時傷到喉返神經
所引起的。有機會恢復的病患可以先作一個暫時性的氣切管造口術。如果情況一直持
續著，可由外側或經由內視鏡施行單側的杓狀軟骨切除術 ( arytenoidectomy ) 、聲帶
切除術 ( cordectomy ) 或聲帶切開術( cordotomy )。除非確定喉返神經已斷，這些手
術可以等 12 個月以後再進行。
單側的聲帶麻俾必須找出原因。原因不明的病患必須以電腦斷層由顱底到主動脈
弓仔細檢查整條喉返神經。大部分單側的聲帶麻俾的病人會以令另一側來作代償。其
他類似的病患可能發音過於微弱，以致影響到日常的生活和工作。有些病人會出現呼
吸道受嗆的症狀。如果能讓聲帶皺裂相互靠攏，就可防止呼吸道易受嗆的問題，也可
改善聲音。為達到此目地，可利用內視鏡將 gelfoam、自體的脂肪、Hyaluronic acid、
或膠原蛋白注射到聲帶皺裂中，或是施行內移甲狀軟骨成形術 (medialization
thyroplasty )。
喉老化 ( presbylaryngeus ) 是老年人聲音沙啞常見的原因。隨著年紀的增長，聲音
會隨著喉部構造的改變而造成影響。女性的影響較大。給予停經後的婦女動情激素可
延緩喉老化的出現。通常不需要特別治療，少數病患可以內移方式 ( medialization
procedure ) 獲得改善。
全身性的疾病也會影響聲音。甲狀腺功能低下的病人常因聲帶皺裂水腫而導致聲
音沙啞。這類病人只要補充甲狀腺素就能恢復聲音。其他會影響聲音的疾病包括
Wegener’s granulomatosis 、amyloidosis systemic 、lupus rheumatoid 以及 arthritis
sarcoidosis 。找不到沙啞的原因時，應考慮這些疾病。以直接喉鏡作切片即可確定診
斷並給予適當的治療。
六、結論
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聲音沙啞可發生在良性或惡性的病變，但都不是特定的症狀。找尋病因不僅僅局
限在聲帶部分，喉部的各個相關構造也應列入考慮。雖然大部份的聲音沙啞是由良性
病變所造成。但是，耳鼻喉科醫師應該隨時注意一些長期沙啞的病患，以便能早期發
現惡性病兆。處理一些如歌唱家、老師等專業人士的聲音沙啞時，應該由一群由喉科
醫師、語言病理學家和語言治療師組成的小組給予治療。
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貳拾、耳、鼻、喉常見異物及其處理林嘉德
一、前言
什麼叫做「異物」？「異物」的意思就是一個東西出現在它本來不應該出現的地方，
而且並非自然產生的。通常出現在耳、鼻、喉的異物都是人為”故意”或”不小心”置入
地。這些異物症的移除與診斷有時可能相當困難，是一個值得我們注意的問題。除了
疾病的診斷與治療需要瞭解，對於預防方式也應加以注意。畢竟「預防重於治療」。
以下將針對耳、鼻、喉的異物症分別討論。
二、「耳」的異物
(一).發生原因
耳中異物通常是從外耳道進入，但也有可能穿刺傷造成。小孩比成人更容會把
異物往耳朵亂放；而相對於嬰兒或大一點的兒童而言，小一點的兒童比較會把東
西往自己耳朵插入；或是往兄弟姊妹的耳朵。在智力發展有障礙的孩童，插入的
情形更為常見，而且常常重複發生。成人的耳道異物很多與掏耳朵的習慣有關。
2.異物位置
因為峽部(isthmu)是外耳道最狹窄之處，大多數的異物會卡在峽部外側，或是
恰卡於其上。如果異物更深入時，可能會在耳膜前凹窩處（anterior recess）而沒
辦法被一般的耳鏡檢查所發現；也可能更深入以至於刺穿耳膜到中耳甚至內耳裡
面。慣用右手者，插入性異物較常發生在右側耳朵；而慣用左手者則左側較常見。
3.異物種類：通常分為生物性與非生物性兩類
非生物性：
BB 彈、棉花、衛生紙、一般紙、火柴棒、石頭、珠子、鈕釦、水銀電池等等。
生物性：
蟑螂，螞蟻，或其它昆蟲及綠豆，紅豆等。
4.症狀表現
通常一開始會表現耳朵痛或耳道出血，有時會合併聽力障礙或暈眩；長期耳道異
物則會表現出耳道流膿、外耳炎等症狀。短時間耳道異物可能不會引起組織反應，
尤其當表皮沒有受傷的時候；但時間一久或是表皮受損時，則會造成耳蠟堆積，生
物性異物可能引發細菌性外耳道炎。一旦刺穿耳膜，則可能損及耳膜、聽小骨及引
起中耳或內耳發炎而造成聽力障礙或是耳鳴、耳痛、暈眩等等症狀。
5.診斷
耳道異物的診斷通常相當明顯，通常求診時就已經知道是什麼東西跑進去了。然
而有外耳炎的時候，異物症必須列入鑑別診斷之中，以免誤診。
6. 處置
基本原因是因為異物跑進耳朵，所以異物的移除相當重要。移除任何部位異
物之前應該知道的是：若要以最小的傷害代價來成功的移除異物的話，應該要有
熟練的技巧、合適的器械以及適當的光源。所以有異物進入耳朵的時候，千萬不
要自己隨便亂掏亂挖，應盡早求診治。移除異物的方式因不同的異物種類、位置
而有所差異。
昆蟲：因為昆蟲有爪子及口器，因此會感到刺痛﹐所以可先在外耳道灌入甘油，
沙拉油，花生油等讓其窒息，並趕緊到醫院治療。
非昆蟲：千萬不要試圖用手指掏挖，因為可能造成異物崁入更緊，甚至造成耳膜
穿孔。應盡快就醫。有些小孩可能因為無法合作必須全身麻醉。對於棉花、羊毛、
紙張、或是海綿，可以使用鱷魚鉗，但切忌不可用鑷子去夾球狀或是光滑的異物，
因為可能會鬆脫而使異物越陷越深。也可以用鈍鉤慢慢的把異物撥出來，對球狀
的異物很好用。而一些吸取裝置也可以派上用場。有時候沖洗的也是一個不錯的
選擇，但是應注意不可用在蔬果類的異物，因為可能會使其吸水漲大而塞住外聽
道，造成疼痛或是進一步的發炎。
136
少數會有異物深入至中耳的情況，這些情況則需要開刀來取出異物。
三、「鼻」的異物
(一).異物進入鼻子的途徑：
1. 前鼻孔（小孩不懂事亂塞，或者是智力發展有障礙者）
2. 後鼻孔（嘔吐、咳嗽或是食道逆流，甚至是寄生蟲-迴蟲等等）
3. 鼻部手術（骨骼、器械）或是一些穿刺外傷（子彈..）
4. 顎穿孔（顎裂、或是拔牙時候造成）
(二).異物位置
鼻腔的任何位置都可能發生！不同路徑進入的異物就會有不同的位置。
(三).異物種類
通常分為生物性與非生物性
非生物性：棉花、鉛筆、金屬、塑膠玩具、釘子、螺絲起子、鈕釦、海綿、圖釘、
黏土、小鵝卵石、珠子、水銀電池。手術後所殘留的器械或止血棉、骨組織、鼻
石。有時候長歪的牙齒也會到鼻子的底部。
生物性：蔬果類常見的有豌豆、黃豆、乾豆、花生、核桃等等。或是一些寄生蟲
（或其幼蟲）、昆蟲。
在各種異物當中，以珠子、石子、以及塑膠玩具所佔之比例最大。
(四).症狀表現
a.礦物與蔬果類異物
通常會造成單邊流膿，有時甚至出現鼻出血、疼痛感及打噴嚏等。少數鼻部異
物症可能一直都沒有症狀，或是只有輕微症狀如單側鼻塞而容易被忽略或延誤
就醫，特別是小型異物時。小孩照牙齒 X 光的時候，有時亦會意外發現異物。
檢查時，異物可能可以直接被看到，但也可能無法直接看見。通常可見與否取
決於該異物的大小以及性質，還有周圍組織發炎水種的厲害程度。一般常常會
發現鼻黏膜紅腫、膿樣鼻涕、甚至肉芽組織形成、潰瘍及組織壞死。
b.鼻石（Rhinolith）
通常一開始不會有顯著症狀，因為鼻石大小增加很慢，而且刺激性小，而到後
來等鼻石變的夠大了才會造成鼻塞等症狀。檢查時，常可發現棕灰色團塊，一
般是位於鼻腔底部，用 X 光照相可以顯示出其範圍。
c.生物性異物
通常會出現兩側症狀，且在異物進入後的短短幾天之內可能就會有鼻塞、頭
痛、及流膿現象。如果是寄生蟲引起的，可能會合併發燒。
檢查時可以發現嚴重黏膜水種，且很容易出血；有時可以看到有東西在動。長
期生物性侵入會造成骨和軟骨組織都受到破壞，甚至引起嚴重感染症（眼眶內
感染、腦膜炎等等）。所以應小心注意，有異狀應及早就醫，切勿延誤。
(五).診斷
當小孩子出現單側鼻臭、鼻流膿現象時，異症絕對要列入考慮，並且應該優先
排除其可能性。首先當然是先進行鼻鏡檢查，在前鼻內視鏡檢查（anterior
rhinoscopy）之下（或是後側）異物是無所遁形地，但是有時過度嚴重黏膜水種
以及肉芽組織形成可能會遮蔽異物；此時可以血管收縮藥劑使黏膜收縮以利檢
查。且大部份的異物是不透 X 光的，所以必要時可以 X 光檢查。
(六).處置
1.非生物性異物
一旦當懷疑異物進入鼻腔時，應該避免再去碰觸，並且立刻送醫求治。由於
鼻腔內微血管相當豐富，而且後面有鼻咽部，所以異物移除最好由受過訓練的
專科醫師為之。否則可能引起大量鼻出血、異物越陷越深難以取出、或是掉落
到鼻咽處而造成吸入氣管或窒息。在下面幾種情況甚至於需要全身麻醉：
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(1). 不合作或是很害怕的小孩子
(2). 可能有不易處理的出血狀況，例如異物插在組織之內
(3). 異物在鼻腔後部，有可能被往後推而掉入鼻咽部
(4). 強烈懷疑是鼻部的異物症，但是還找不到的時候
B.鼻石
鼻石很硬，而且引起症狀的時候通常已經很大了。可以嘗試著先把大塊
的鼻石用鑷子夾碎再將小碎片取出。當然，這個步驟是要在全身麻醉之下進
行的。極少數的情況之下，鼻石實在太過巨大，只能由鼻側切開術來取出。
C.生物性異物症
若是有蒼蠅的幼蟲感染的情況，可以用 25%氯仿溶液滴入鼻腔來殺死寄生
蟲，大約需要六週時間。之後再擤擤鼻子來把蟲體弄出鼻子之外。迴蟲除了用
夾子取出之外，對腸道的感染也應該用藥物控制除去感染。
四、喉氣管與食道異物
雖然社會經濟的改善、醫學技術的進步以及內視鏡器械與技巧的突飛猛進，但是氣食道
異物的診斷與治療仍具相當危險性。臺大醫院耳鼻喉科 1970~1996 年間共處理過 3217 例氣
食道異物，其中 459 例(14.3%)為氣道異物；這 459 例之中 368 例(80.2%)發生在十歲以下
的小孩，特別是 1~2 歲之間的嬰幼兒；除了因為小孩習慣以嘴巴來探險之外，這個年齡層
的小孩牙齒發育尚未完全、吞嚥的神經肌肉控制及氣道保護機制尚未成熟也可能有關。以
下討論以氣道異物為主，部份牽涉到氣道之食道異物也儘量予以討論。小孩的氣道異物以
花生最多，約佔所有氣道異物的 45.7%，其次為其它植物種子約佔 34.1%。小兒食道異物
則以閃閃發亮的硬幣為最多，成人食道異物則以動物骨片，如魚刺、雞鴉骨頭等為主。
所有喉氣管食道異物都應儘速以內視鏡取出，但是這並不意謂著應在沒有充分準備的
情況之下，急促匆忙地進行內視鏡摘取。事實上大部份氣食道異物患者在送到醫院時都已
渡過急性期，暫時患者並無立即之性命危險，因此應充分術前評估患者身體狀況(包括全身
麻醉前的禁食及胃排空)與異物發生的機制，仔細檢查內視鏡及其附屬器械有無故障，以及
召集有經驗的助手，並與麻醉科醫師充分討論之後，方可進行內視鏡異物摘除手術。但若
拖延太久才摘取的話，異物可能會誘發肉芽組織形成，造成內視鏡異物摘除的困難。下列
四種情況應更緊急進行內視鏡異物摘除：
急性氣道阻塞。這常常是由一些圓球形食物(如葡萄、熱狗、糖果、核果)或一些玩具如塑
膠氣球堵住咽喉或氣管，另外嵌頓在食道內的大型異物團也可能往前壓迫食道造成氣管被
壓迫而阻塞。患者常會表現出突然劇烈咳嗽、失聲、以手指著或抓著喉嚨，最後發紺而暈
倒；這類氣道急症常常來不及送醫而必須緊急以 Heimlich maneuver(圖 1)處理。
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圖 1. 1-1 及 1-2 嬰幼兒之 Heimlich maneuver，1-3 成人之 Heimlich maneuver
(二).乾燥豆類。誤吸入乾燥豆類如油炸花生，此類異物會在 24 小時內吸水膨脹，使氣道由
部份阻塞變為完全阻塞氣管壁，不僅造成氣道阻塞，同時也會造成內視鏡摘除的難度大大
地增高，所以應儘速摘除。
(三)食道內嵌頓之電池。所有電池都有正負兩極，並含有氫氧化鈉、氫氧化鉀或甚至水銀
等劇毒物質，因此會造成食道化學性灼傷，若不儘速除去的話，可能很快地會造成食道穿
孔。若電池已通過食道抵達胃腸道的話，可以讓病人回家，但應請病人注意有無出現胃腸
穿孔症狀如發燒、腹痛、嘔吐或便血，一旦出現這些症狀，應再度詳細檢查並準備開刀取
出；否則只須每 4~7 天以 X-光攝影追蹤檢查。
(四).食道穿孔。一旦患者出現任何疑似食道穿孔的症狀，都應緊急進行內視鏡異物摘除。
一般氣食道異物的病程進行可以分為幾個階段：
1. 異物吸入初期：常常突然出現劇烈咳嗽、嗆嗽、嘔吐或甚至氣道阻塞；然而一般人常
會忽略此症狀而使病況拖延。
2. 無徵候期：此時吸入之異物常已嵌著並已渡過初期刺激階段進入疲乏期，此階段會使
病患家屬及一般醫師誤以為沒有異物的可能性。
3. 併發症期：此時久滯之異物造成感染、破損或阻塞。氣道異物可能引起肺炎、肺部擴
張不全或肺膿瘍。食道異物除了造成吞嚥困難之外，可能會併發縱膈膿瘍、生長遲緩或因
食道穿孔而造成大出血。
五、診斷
139
診斷氣食道異物最重要的是要相信病人的陳述，值到確定證實沒有異物為止。食道異物發
生的位置以食道的第一及第二狹窄處最為常見；氣道異物則大多為主支氣管異物，特別是
以右側主支氣管居多，因為右主支氣管與氣管的夾角較直；單純氣管異物並不少見，特別
當病人氣管狹窄、呼吸無力或長期食道異物磨穿食道壁進入氣管內。
異物吸入之傳統 X－光攝影檢查為胸部正面前後及側面攝影，特別是懷疑氣管或食道異
物時。有幾點理由不建議使用食道鐳劑顯影：一旦吞嚥鐳劑顯影後等於病人必須再等至少
六小時的 NPO 時間，因而拖延摘除手術；鐳劑顯影劑也可能會遮蔽異物影響檢查；此外，
食道鐳劑顯影可能會誤食而引起肺炎。氣管異物在吸入初期常常會形成一個單向性瓣膜或
初期為兩向性但不久就轉變為單向性瓣膜，呼氣時氣管內之異物會阻塞氣管造成所謂”air
trapping”，使得病灶部位之肺部產生阻塞性肺氣腫，甚至將縱膈推往對側；若氣管異物沒
有即時被取出，氣管內單向性瓣膜會逐漸轉變為完全阻塞性異物，病灶部位內之空氣因為
逐漸被吸收而產生肺部擴張不全。(圖 2)
六、麻醉
氣食道異物的摘除均應採取全身麻醉，隨時監測病人的心電圖、呼吸、脈搏及血氧濃度。
對於食道異物可採取氣管插管的麻醉方式，以獲得充分的肌肉放鬆以利檢查的進行並避
圖 2. 支氣管異物造成氣道阻塞的機制。(a)，雙向瓣(bypass valve)；(b)、(c)呼
氣型單向瓣(expiratory check valve)：(d)，完全阻塞瓣(stop valve)
免摘取的過程中異物掉落到氣道內。氣管異物的麻醉則可讓病人自行呼吸的情況下，以內
視鏡直接摘取，但應避免給予正壓氧氣，以免異物掉到更遠的小支氣管中；目前較常使用
通氣式氣管鏡，在清晰的視野下摘除，並可同時給予病人氧氣及吸入性麻醉劑。
器械不論氣道或食道異物都以硬式氣管鏡或食道鏡為宜。一般可屈式內視鏡無法有效控
制操作時呼吸道的安全性以及無法有效地摘取異物；而硬式內式鏡不僅可以更易曝露出異
物，而且可將異物之尖銳端夾到硬式內視鏡內以有效地保護摘取時氣食道避免受傷。然而，
在某些成人患者若異物嵌頓在周圍小支氣管或患者的頸部無法伸展彎曲時，可屈式支氣管
鏡是一個有用的器械。對於摘取異物的夾子，每一種不同型態之異物應有其最適合之異物
鉗，因此至少有數十種各式各樣異物鉗被設計出來，但就功能而言主要分為四種：向前抓
取(forward grasping)、旋轉、球形物專用鉗以及中空物體專用鉗。傳統向前抓取的異物鉗
140
的抓取力很大，可以緊緊地抓住實體異物避免掉落；某些易碎物體如花生可以使用更為精
巧的異物鉗。
所有內視鏡零組件及各式各樣異物鉗均應備齊並隨時檢查堪用無礙，器械故障或不足絕
對不能作為內視鏡摘取失敗的藉口。所有內視鏡器械最好都能隨時消毒完全後以一個專用
透明櫃子收藏起來，以便隨時急診使用；如果器械是以消毒包裝後放置在內視鏡室外面的
話，使用時可能因為臨時狀況而可能出問題。
術前準備術前應與家屬充分討論病況及內視鏡操作的方法與其可能之併發症(如氣道阻
塞、食道穿孔或氣管破裂等)，但不應此討論而使家屬猶豫延誤手術之進行。術前病人的基
本身體及一般內科檢查與疾病的控制(特別是氣喘與糖尿病的控制)更是不可或缺地。術前
應先選擇好適用的異物鉗，能夠的話最好請家屬帶來相同或類似的異物以便先練習一下。
步驟(圖 3) 氣管鏡進入氣管後，由於可能存在多個異物，必須檢查所有主要支氣管；一般
先檢查可能正常的支氣管，然後再檢查異物可能存在的支氣管。一旦發現異物所在，不要
衝動地就企圖直接以異物鉗摘除，應先抽除異物周圍的黏液，仔細評估異物的形狀、大小、
所在氣支氣管位置及看不見區域可能的異物情況；然後緩慢地推進氣管鏡，並隨時注意病
人的血氧濃度及心血管動力指數。若異物可能潛藏有尖銳端的話，應以內視鏡將此尖銳端
挑起藏入內視鏡管徑內，以保護支氣管避免受傷。接近異物時，支氣管鏡進入的速度不可
太快以至於騎到異物上面或將異物推到更遠的細支氣管。以最合用的異物鉗先輕輕夾住，
確定沒有誤夾到黏膜後，再將異物確實夾緊帶到內視鏡管徑之中，然後整個內視鏡與異物
一起出來；最後一定要再檢查有無未取出的異物，可以順便抽除殘留黏液並止血(若有的
話)。
圖 3 摘取右支氣管異物的過程。
左上：通氣式支氣管鏡進入氣管內；
右上：發現右支氣管異物；
左下：選擇適當的異物鉗，在直接目視下摘除異物；
右下：取下的異物。
尖銳異物的摘除是一個特殊的問題；應在充分評估與準備之後，才可以進行摘除。處理
尖銳異物最重要地是定位出尖銳端之所在，然後將此尖銳端與氣食道黏膜分離，並將此尖
銳端置入內視鏡之內：先輕輕地搖鬆異物尖銳端插入氣食道黏膜處，再以異物鉗夾住尖銳
端，然後最好不要異物鉗直接將尖銳物體帶入硬式內視鏡管徑之內，而應以硬式內視鏡靠
近此夾住尖銳異物之異物鉗，然後在硬式氣管鏡的保護之下異物與氣管鏡一起出來。
氣食道異物摘除時另一個值得注意的問題就是異物脫落。最容易發生異物脫落的地方就
在聲帶區域，因為聲帶皺摺可能會撥落異物鉗上之異物。造成異物脫落的原因包括：(1)異
141
物鉗因素如不適當或設計不良的異物鉗，異物鉗機械性故障；(2)人員因素如經驗不足或錯
誤使用異物鉗；(3)異物因素如大型異物、難以確實定位的異物或取出異物之方向不對(如異
物之主軸與聲帶垂直)。一旦在聲帶區域發生異物脫落的話，異物可能掉落到氣管內造成急
性氣道阻塞，此時必須以迅速有效的方式來處理，不論是趕快直接將異物夾出，或是將氣
管異物往下推入支氣管中，在病人換氣暫時穩定之後，再以充分的準備處理。若抽出氣管
鏡找不到異物，應仔細檢查下咽部、口腔甚至鼻咽部，有時找不到的異物可能掉到內視鏡
內，所以內視鏡也要檢查一下。
併發症喉氣管異物造成的併發症包括立即性氣道阻塞、異物無法摘除而須開胸手術或緊
急氣管切開、縱膈氣腫或氣胸；一般氣管異物早期會出現阻塞性肺氣腫，後期則會出現肺
部擴張不全。長期氣管異物所造成的併發症包括：肺炎、肺葉擴張不全、氣管肉芽組織形
成或狹窄。操作內視鏡進行異物摘除時可能造成喉頭及氣管水腫、喉氣管出血、穿孔而併
發縱膈氣腫或氣胸。一般進行內視鏡手術時造成的喉氣管水腫與支氣管鏡待在喉頭的時間
長短、操作內視鏡時有無弄傷喉氣管以及支氣管鏡與病童喉頭大小的相對關係有關。處理
異物摘除後所造成的喉氣管水腫包括：頭部抬高、濕氣治療、epinephrine 蒸氣治療以及
高劑量的類固醇治療。
五、結論
耳鼻喉的異物症與其他部位的異物症比較起來，有其不可忽視的重要性。診斷治
療固然重要，但是若能事先加以預防，則可免去許許多多的麻煩。只要可以進去鼻孔
或是耳洞的東西便可以造成異物症，所以應注意玩具大小、周遭環境、避免尖銳物品
等等。
另外就是要密切注意小孩的不舒服，不要因為症狀尚不嚴重就得過且過。有技巧
而及時的治療是必須的，但是及時的診斷也很重要；尤其是異物症一開始的表現可能
不大明顯（打噴嚏、單側鼻塞、鼻血、鼻痛、流膿、耳痛、兒童躁動不安、哭鬧等等），
為了避免進一步的併發症，異物症應列入鑑別診斷之列。
要特別注意的是，異物症的移除一方面需要專業技巧與儀器，另一方面不當的嘗
試移除可能會使異物更加難以取出，並造成嚴重的併發症；所以若已知異物症時，應
向合格的耳鼻喉專科醫師求治，切勿自行輕易嘗試。
142
貳拾壹、小兒哮鳴症(Croup) 林嘉德
哮鳴症(Croup)並不是一個定義明確的疾病範疇。20 世紀之前，所謂「哮鳴症」大多指
白喉；現今所謂「哮鳴症」則泛指上聲門部(supraglottis)，聲門(glottis)，下聲門部(subglottis)
及氣管的病毒或細菌感感染症。目前所謂的哮鳴症主要包括三類疾病：急性病毒性哮鳴症、
細菌性氣管炎及急性上聲門炎(acute supraglottitis)。當然氣道異物也會造成呼吸喘鳴聲，而
被誤以為是哮鳴症，因此小兒哮鳴症的鑑別診斷一定要排除氣道異物的可能性。以下將僅
討論常見的三種哮鳴症：急性病毒性哮鳴症、細菌性氣管炎及急性上聲門炎。
一、急性病毒性哮鳴症 (acute viral croup)
急性病毒性哮鳴症是由濾過性病毒引起整個喉氣管發炎，因此又稱為急性喉氣管
炎，這即是一般人所謂的” 哮鳴症”。在所有會造成呼吸困窘之感染症中，急性病毒
性哮鳴症大約占了其中的 90%以上。急性病毒性哮鳴症全年都可能發生，但大多集中
發生在秋冬兩個季節，年齡則以 18 個月到 24 個月之間居多，相對於急性上聲門炎大
多發生在較大年紀的小孩。急性病毒性哮鳴症患者中大約 5%會反復發作哮鳴症，男
女比率約為 2:1；大約 1.5%~15%急性病毒性哮鳴症病童須住院治療，其中 1% ~5%可
能需要氣管插管。
急性病毒性哮鳴症所侵犯的地方以聲門下區域為主，因此患者本身若有潛在性聲
門下狹窄或環狀軟骨異常的話，呼吸道阻塞的症狀常常會很嚴重，甚至可能反復發作
哮鳴症。急性病毒性哮鳴症其它可能影響的區域包括喉部、氣管、支氣管，小支氣管
也可能受到影響，有時甚至引起間質性肺炎；有人認為哮鳴症可能與氣喘病有相關。
急性病毒性哮鳴症的致病菌以 Parainfluenza1 及 3、respiratory syncytial virus 及
Influenza A 及 Influenza B 病毒最常見，其它常見病毒如 Mycoplasma pneumoniae（表
1）。要證明何種病毒感染，除了將之分離出來以外，也可以利用血清學之方法去比較
急性期和恢復期的抗體價數而得知。
診斷病毒性哮鳴症主要以臨床症狀為主，典型症狀包括：發作前幾天會出現類似
感冒的症狀，略微發燒，然後出現呼吸急促、聲音沙啞、呼吸窘迫、刺耳的犬吠樣咳
嗽聲；患者常因呼吸困難而平躺在床上喘氣；由於下聲門是小兒上呼吸道最狹窄的地
方，此處的發炎水腫常會造成呼吸道阻塞，患者可能出現吸氣性喘鳴。大部份病毒性
哮鳴症的發病過程是漸進的，約 3 至 4 天到達高峰，病情一般在晚上會比較嚴重，大
約 1 星期後症狀就消退了。若因病毒性哮鳴症造成嚴重氣道阻塞的話，患者可能出現
胸壁凹陷，甚至因胸腔內負壓太高而伴隨奇脈(pulsus paradoxicus)的發生。若喘鳴聲變
小，未必病情一定有改善，有時反而是因病人已經沒有力量呼吸而引起，此時可能可
以觀察到病人手腳嘴唇發紺。至於白血球數目通常在正常範圍之內，而不像急性上聲
門炎患者會出現白血球數目增多及〝左移現象〞(shift to left)。由病毒培養則可能找到
致病病毒。呼吸道的側面Ｘ－光攝影可以發現聲門下方約 1 公分的範圍內有狹窄，而
呼氣時則下咽部位會擴張。正面像可以看到氣管上部會往上逐漸窄縮，稱為〝pencil
sign〞或〝steeple(尖塔)sign〞；必須注意的是，因為不同呼吸週期時Ｘ－光片的變化不
能相互比較，Ｘ－光片的變化和疾病嚴重程度的相關性並不大。必要時可以進行喉氣
管內視鏡檢查，可以發現喉頭水腫並沿伸到聲門下區域。若病人在休息狀態會發出吸
氣喘鳴、煩燥不安、呼吸速率每一分鐘超過 30 次，或出現胸壁凹陷時，應考慮給予
住院積極治療。
處理急性病毒性哮鳴症以保守支持性治療為主，應避免刺激病人情緒不安(如將病
人與家長隔離)，以免誘發喉痙攣及氣道阻塞，大部份病人只須觀察及給予蒸氣治療；
但若出現血氧過低、二氧化碳濃度過高、或病人瀕臨呼吸衰竭時則應考慮插管。在一
個大規模的統計中，有 21.7%哮鳴症患者需要住院治療。常用的支持性療法包括：
(一). 濕氣療法(mist therapy)。藉蒸氣潤濕來幫助痰液排除及減少呼吸道腫脹；但有人
認為這是因為濕霧本身引起的鎮靜作用而不是水氣作用於呼吸道的緣故；由於使
用濕氣頭罩(mist tent)可能會引起小孩子的焦慮不安，所以如果會這樣的話，則
143
最好在睡覺時才使用。
(二). 氧氣治療。但可能引發高血碳症(hypercapnia)，另外有人建議使用氦-氧混合氣
體，藉著氦氣低原子量的特性來減低空氣流通的阻力。
(三). epinephrine 噴霧治療。藉著 epinephrine 血管收縮及支氣管擴張的特性，期能減
少氣管黏膜之腫脹。這可能有助於症狀的暫時改善，效果約可持續 2 小時；整體
而言，對於血氧濃度及病程並無影響，但可減少氣管插管的可能性；然而應小心
epinephrine 藥效過後之反彈現象，所以使用後應觀察至少 4 小時。基於這個緣
故，epinephrine 噴霧治療不可用於門診病人，以免發生危險；除此之外，epinephrine
噴霧治療可能導致肺內〝換氣─灌流〞不均(ventilation-perfusion mismatch)，所以
使用時應同時給予氧氣，並注意心跳及血壓，一旦出現心律不整，就應停止使用。
使用方法為 6 個月以內的小孩使用 0.25ml，2.25% epinephrine 與 3.75ml 生理食
鹽水混合；6 個月以上的小孩使用 0.5ml，2.25% epinephrine 與 3.75ml 生理食鹽
水混合。
(四). 類固醇。類固醇一般用於症狀較嚴重的病人；或以 epinephrine 噴霧治療無效時，
為避免氣管插管才使用類固醇。一般建議的劑量為靜注
dexamethasome(1~1.5mg/kg)，其藥效之半衰期約為 36~72 小時；急性病毒性哮鳴
症患者中大約 1%須用類固醇治療。類固醇可能的作用機制為：減少微血管內膜
細胞之通透性，以減少黏膜腫脹；增加溶菌體(lysozyme)表膜之穩定，並減少發
炎反應。類固醇可以降低病人呼吸症狀的嚴重程度，減少須氣管插管的可能；但
是病人住院的總時數似乎並不會改變。值得注意的是，使用類固醇之前要先排除
庖疹病毒的可能性，以免因類固醇而使病情加劇。
(五). 抗生素。病毒性哮鳴症一般不須投予抗生素治療；除非懷疑併發細菌感染，引起
細菌性氣管炎。
(六). 氣管插管。一旦以 epinephrine 噴霧治療或靜注類固醇無效時，應考慮氣管插管，
並以內視鏡檢查喉氣管。插管所選擇的氣管內管應比一般所須的管徑至少小一
號；
一般選擇氣管插管參考的公式：【患者的”年”齡/4】+4
當病人不再發燒、氣管分泌物減少或在 25 cmH2O 的壓力下仍會漏氣時，
就可以考慮拔管；如果拔管失敗的話，應以內視鏡進一步檢查有無其它喉氣管病
變。哮鳴症患者氣管插管最常見的併發症就是聲門下狹窄，危險因子包括：選擇
之管徑太大、插管超過五天、原先已有聲門下狹窄或插管後一直沒有漏氣現象。
痙攣性哮鳴症(spasmodic croup) 這是病毒性哮鳴症中的一種變異型(variant)。
通常這類病人不一定會出現先期上呼吸道症狀，常常突然發生在夜晚睡覺時。它
同樣也會有吸氣的喘鳴聲及呼吸窘迫，而且可能會再發。多半病人在 1 到 3 歲之
間，較大的孩子極少見。最主要的病理變化在於喉部的痙攣。處理痙攣性哮鳴症
是給予催吐劑 ipecac，使病人因反射而抑制了喉部的痙攣，但有人認為它會導致
吸入性肺炎而反對使用。有人認為類固醇可能有效。冷而濕的空氣亦有助於減輕
症狀。通常痙攣性哮鳴症會自動消退。
二、細菌性氣管炎
細菌性氣管炎類似病毒性哮鳴，屬喉氣管的感染症，但是由細菌引起，因此有人
稱為細菌性哮鳴（bacterial croup）；由於細菌感染喉氣管，使喉氣管黏膜覆蓋一層壞
死細胞形成的膜，因此有人稱之為膜性(membranous)、偽膜性（pseudomembranous）
或非白喉性（nondiphtheritic）哮鳴。發病年齡一般比病毒性哮鳴症大，平均年齡約為
3.5 歲。
常見的致病菌為 Staphylococcus aureus、Moraxell catarrhalis、Streptococcus
pneumoniae 及 Hemophilus influenzae。細菌性氣管炎的發生季節與病毒性哮鳴類似，
有人認為細菌性氣管炎是病毒性哮鳴重覆感染細菌造成，所以細菌性氣管炎的發生率
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遠低於病毒性哮鳴。但是細菌性氣管炎的症狀比病毒性哮鳴嚴重許多，常常必須住院
積極治療。
細菌性氣管炎的基本病理生理在於細菌感染喉氣管表皮，使呼吸黏膜壞死而產生
黏膿痰液；患者初期先出現上呼吸道感染症狀；但是隨著喉氣管黏膜壞死，呼吸道腫
脹而且容易被壞死掉落的碎屑與痰液塞住，這些痰液或碎屑會因氣流而乾掉，進而阻
塞住氣管；病程進展很快，可能在數小時出現呼吸道阻塞症狀。
除了直接以內視鏡檢查之外，其它任何臨床、放射線影像檢查或實驗室抽血檢驗
都無法診斷出細菌性氣管炎。硬式喉氣管內視鏡檢查時可以發現聲門下區域不規則紅
腫並覆有壞死之黏膜與滲出液，這種紅腫壞死常常會往上延伸到上聲門區域或往下延
伸到氣管。
治療除了大量廣效性抗生素(須能對抗 Staphylococcus aureus)與噴霧氧氣治療之外，應
在加護病房中觀察。硬式喉氣管鏡檢查是必要地，不僅可以利用硬式喉氣管鏡來診
斷，也可用來直接除去阻塞氣道之痂皮，並對取出之痂皮作細菌培養。如果痂皮能夠
完全被摘除的話，許多病童並不需要插管；否則一旦氣道阻塞的話，氣管插管仍屬必
要，以供給氧氣並清理膿稠痰液。細菌性氣管炎患者通常不須作氣管切開，但若長期
氣管插管無法順利拔管的話，氣管切開恐難避免。有人認為細菌性氣管炎患者施行氣
管切開可能會造成日後氣管狹窄。
三、急性上聲門炎(acute aupraglottitis)
急性上聲門炎的確實發生率並不清楚，一般統計急性上聲門炎佔所有哮鳴症的 5
～10%。絕大部份是由細菌引起，特別是 Hemophilus influenza type b 最為常見，有時
也可見 Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Gr A β-Streptococcus ,
Branhamella catarrhalis 及 Klebsiella pneumoniae。大部份小兒病人年齡在 2 到 6 歲之
間，而且年齡層有逐漸增加的傾向。成人急性上聲門炎似乎更為常見；新竹南門綜合
醫院就曾報告了在民國 75 年 6 月到 77 年 8 月間的 40 個成人病例。發生季節可在每
一個季節，但以冬、春兩季最常見。歐美地區在廣泛施打 Hemophilus influenza 疫苗之
後，小兒急性上聲門炎已經愈來愈少了。
急性上聲門炎主要侵犯上聲門區，包括會厭軟骨及杓狀會厭皺壁
(ary-epiglottic fold)，造成上聲門區發炎及水腫；以往常名為”急性會厭炎”，因為
以會厭軟骨之腫脹最為嚴重，但是發炎腫脹常不僅限於會厭軟骨，往往會沿伸到杓狀
會厭皺壁或其它上咽區域，所以目前較常稱為”急性上聲門炎”。由於小孩的呼吸
通道本來就較窄，上聲門區域腫脹容易造成呼吸道阻塞甚至死亡；相對成人呼
吸道較寬，淋巴組織之炎性反應亦較低，咽喉反射較不明顯，所以成人急性上
聲門炎發生呼吸道阻塞的情形較少。
必須與急性上聲門炎鑑別診斷者包括咽後腫瘍(retropharyngeal abscess)或蜂窩組
織炎、血管神經性水腫、舌根谿部囊腫或血管瘤、以及咽喉異物。由於急性上聲門炎
的病程進展很快，如果沒有迅速診斷及處理，病人很可能因呼吸道阻塞而死亡。
病人可能出現的症狀包括高燒、喉嚨痛、咳嗽，可能在 12 小時內發展為喘鳴(stridor)，
聲音被包住(muffled voice)，吞嚥困難，呼吸窘迫，流口水等表現。病人可能出現典型
三點姿勢(tripod position)：坐姿時兩手置後，身體前傾，頸部後仰，以保持呼吸道的
暢通。側面的Ｘ－光照像可以發現有會厭部腫大(thumb sign)、杓狀會厭皺壁增厚，下
咽部之梨狀竇常因氣道阻塞而腫大。我們可以利用側面頸部Ｘ－光攝影來評估後咽部
所餘呼吸道的大小，但若病人呼吸嚴重困難時，應優先建立一個安全的呼吸道而不必
急著作Ｘ－光攝影。
處理這類病人最重要的是要有高度警覺性，患者會出現所謂 4”Ds”症狀：吞嚥困
難(dysphagia)、聲音異常(dysphonia)、口水外淌(drooling)及呼吸困窘(distress)；一旦懷
疑急性會厭炎，應避免任何會引起小病人情緒不安的檢查步驟，如壓舌板及喉頭擦
抹，以防止病人因喉反射引起喉氣管痙攣導致氣道阻塞。正確地檢查步驟應在完全麻
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醉的準備於開刀房中以直接喉氣管內視鏡檢查，同時建立起一個穩定的人工呼吸道如
插管或氣管切開。對於成人的上聲門部發炎或上聲門部可能正常但只是排除發炎的小
孩，則可嘗試使用可曲式纖維內視鏡；一旦懷疑病童有急性上聲門炎可能的話，就不
可使用可屈式纖維內視鏡，以免因喉氣管痙攣而造成悲劇。萬一在插管或氣切前就發
生阻塞，則應馬上採用"Heimlich 姿勢"或是將下顎向前拉，以減輕其阻塞之程度。病
人應送到加護病房照顧，並監看其血氧濃度，若血氧過低則給予經溼潤化後的氧氣。
人工氣道應持續使用到水腫與肌肉攣縮消退及感染受到適當控制為止，通常這大約需
二到三天的時間。細菌培養最好是採取血液培養的方式，其次才直接是取自咽喉的抹
片培養。輕微鎮靜劑有助於保持病人的安靜是很重要地，並要限制病人手的活動，以
防止自行拔掉氣管內管。
靜脈注射抗生素是必要地，一般所第一線使用的抗生素是 Ampicillin (200mg/kg，
一天四次)，但是某些 H. influenzae 菌株具產生 B-lactamase 的能力，所以最好同時使
用具抗 B-lactamase 能力的新一代抗生素如 cefotaxime 或 cefuroxime；然後根據會厭的
細菌培養及抗生素敏感試驗再給予有效的抗生素。臨床上使用類固醇可能會有效地改
善氣道水腫阻塞的症狀並縮短治療過程；至於 epinephrine 噴霧治療雖然可以暫時減輕
患者喉頭腫脹，長期使用卻可能出現反彈現象，對病人沒有什麼好處。出院前必須詳
細的評估病人呼吸道的情況，一般至少須 24 小時以上呼吸順暢，沒有出現呼吸窘迫
現象；抗生素則必須再服用 10 天，以免復發。
這幾種重要感染性哮鳴的簡單鑑別診斷如表 2：
表 1、引起急性病毒性哮鳴症的常見病毒
病毒百分比
Parainfluenza 1 virus 48.1
Respiratory syncytial virus 10.0
Influenza A virus 3.6
Mycoplasma pneumoniae 3.6
Influenza B virus 3.3
Miscellaneous viruses 5.3
表 2、小兒哮鳴症的鑑別診斷
急性上聲門炎急性病毒性哮鳴症痙攣性哮鳴細菌性氣管炎
年齡 2～6 歲 0～5 歲 1/2～3 歲 1 月～6 歲
病因 H.influenzae Parainfluenza, influenza ？病毒 S.aureus
RSV ？氣道過敏 H.inflnenzae
發病突然逐漸發生突然慢性 or 突然地惡化
臨床表現高燒輕度發燒無發燒高燒
毒性症候無毒性症候無毒性症候毒性症候
非犬吠似咳嗽犬吠似咳嗽犬吠似咳嗽犬吠似咳嗽
流口水喘鳴喘鳴喘鳴
聲音含糊聲音沙啞聲音沙啞聲音沙啞
吞嚥困難蒼白平躺喘氣
前傾而坐
內視鏡發現櫻桃紅會厭聲門下水腫聲門下水腫深紅色黏膜
杓狀會厭水腫深紅色黏膜黏膜養白大量氣管分泌物
血液檢查明顯白血球增多及輕度的白血球增多正常輕度白血球增多及左
左移現象移現象
X-光發現會厭腫脹(thumb 聲門下狹窄(steeple 輕度聲門下聲門下狹窄
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sign) sign) 狹窄氣管邊緣不規則
治療插管溼氣溼氣插管
抗生素安靜保持安靜抗生素
Rocemic epinephrine ? Rocemic
類固醇 epinephrine
插管（萬一需要時）類固醇
插管通常要有時需要很少通常要
147
貳拾貳、小兒聽障林嘉德
聽力障礙是一個古老的問題，若發生在小孩身上可能會有許多方面的影響。過去在已
開發國家的統計顯示 13/1000 學齡兒童會有 26 分貝以上的單側聽障，0.5-1/1000 學齡兒童
會有 75 分貝以上的兩側感音性聽障。以下謹就產生聽障的原因、分類、檢查、對小孩發育
的影響、預防與保健等方面，分述於下：
一、聽障發生的原因：
聽障的發生的原因，可分「先天性聽障」「後天性聽障」(congenital vs postnatal)與「遺
傳性聽障」「非遺傳性聽障」(genetic vs nongenetic)。其中許多遺傳性聽障並不是先天
性聽障，而某些非遺傳性聽障則在出生後不久就已發生。以下就「先天性聽障」與「後
天性聽障」來討論。
(一)先天性聽障：凡是出生時或出生後不久就已發生的聽力障礙，統稱為「先天性」
聽障，大部分屬感音性聽障，少數則為傳音性聽障。
1.傳音性聽障：如小耳畸型、外耳道閉鎖、中耳聽小骨異常等。
2.感音性聽障：
(1).遺傳因素：基因和染色體異常，只有此類會造成遺傳。這類遺傳性聽障之
中 75-80%屬隱性遺傳，18-20%屬顯性遺傳，少數屬性染色體遺傳。
(2).孕期因素：懷孕時，因母體感染或服用藥物而影響到胎兒，常見的母體感
染即所謂”Torches, toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes virus,
syphilis”。
(3).產期因素：因生產時或產後幾天內發生病變所造成。例如：早產、新生兒
缺氧、黃疸過高、核黃疸等。
(二)後天性聽障：後天性聽障以傳染病源導致感音性聽力障礙較多，如內耳炎、聽神
經炎、耳毒性藥物性聾或上述遲緩表現的遺傳性聽障。
1. 傳音性聽障：以中耳積水最為常見，多為鼻竇炎、過敏或鼻咽炎等造成耳咽管
功能失調所致；此外顎裂、蒙古症或腦性麻痺小孩比一般正常小孩更易罹患中
耳積水。
2. 感音性聽障發生原因：
(1).傳染性病源：如新生嬰幼兒感染腦膜炎病毒、後天性梅毒進入內耳神經系
統破壞功能。
(2).腮腺炎聽障(mumps deafness)：腮腺炎發生的年齡越高，發病情況越嚴重且
易有併發症，其中很多會侵犯中樞神經系統導致聽力突然受損，腮腺炎也
是小孩後天性單側感音性聽障最常見的原因。
(3).內耳功能失調：
A. 梅尼爾氏症：原因為內淋巴水腫(endolymphatic hydrop)，患者會發生反覆
眩暈或耳鳴，聽力隨著反覆發作而逐漸衰退。
B. 自體免疫感音性聽障：可能是人體對內耳中的某種成分產生抗體，因抗
原抗體反應導致聽力障礙。
二、聽力障礙的分類
為求對於聽力障礙程度及其含意有所瞭解，適當分類系統的建立仍是必要的，下表是
常用的聽障分類方式。(資料來源：許秀英、黃瑞珍給老師們～聽障學生的世界)
聽障程度聲音聽取能力與影響
輕度 (1) 對不清楚和距離遠的說話感到困難。
mild (2) 只要靠音源或擴大音源即可清楚聽取。
26~40 dB (3) 教室座位需特別安置在容易聽取處。如有讀話、語文的教學輔助，更可幫助其
學習。
中度 (1) 面對３－５公尺距離內的說話才能了解。
moderate (2) 課堂上的集體討論只能聽取５０％。
148
聽障程度聲音聽取能力與影響
41~55 dB (3) 若聲音很弱或不在視線範圍內便不易聽取（如手錶的聲音、耳語聲）。
(4) 偶有錯用詞的情形，對字彙的表達有限規，說話不規則。
(5) 需戴助聽器配合聽能訓練，讀話，語言和會話訓練來輔助。
中重度 (1) 說話需大聲才能了解。
moderate (2) 在團體討論聽取更困難。
severe (3) 有說話的缺障，在語言的使用和理解上產生困難。
56~70 dB (4) 有字彙上的限制。
(5) 需要特別的語言教學輔助。
重度 (1) 一英呎內大聲諾話可聽到。
severe (2) 能分辦環境的聲音，但聽閾已超過環境音源的響度。
71~90 dB (3) 可辦別母音但無法辦別全部子音。
(4) 說話和語言問題嚴重。
(5) 助聽器對他們的幫助有限，因此溝通上相當困難。
(6) 需特別教學技巧及資源教室協助。
極重度(聾）(1) 大一點的聲響只可感覺震動但無法分辦音色。
profound (2) 依賴視覺來溝通，語文和說話之問題更嚴重。
91~110 dB (3) 助聽器幫助很有限，溝通問題極為嚴重。
(4) 需更多語言訓練技巧，大部分時間在資源教室學習。
後天性重聽 (1) 因已具備語言的使用能力，說方面不會有問題但聽方面仍受類似上述限制。
以上分類方式是普遍為一般醫師及特殊教育人員所採用的聽障分類，但若依「特殊教育法
施行細則」第 18 條規定，依「優耳」障礙程度將聽障分為四類：(此乃以實施「純音聽力
測定」算出平均聽力損失值為標準)。
聽覺障礙類別聽力損失(分貝) (dB)
1 輕度 40(dB)>輕度>25dB
2 中度 60(dB)>中度>40dB
3 重度 90(dB)>重度>60dB
4 全聾全聾>90dB
但若以政府殘障鑑定標準則(即可接受補助的聽障者)分為下列三大類：
1.重度聽障：優耳聽力損失在 90 分貝以上。
2.中度聽障：優耳聽力損失在 70 分貝～89 分貝。
3.輕度聽障：優耳聽力損失在 55 分貝～69 分貝。
(所謂聽力損失值指頻率 500，1000，2000 赫茲是語言的主要分佈頻率，所以聽障的程度是
以這三個頻率的平均值來決定聽力損失值)
三、聽覺障礙的檢查
一般小孩學習語言，通常會遵循下列步驟：接收訊息→處理、理解訊息→表達。如
果上述任一步驟發生問題，都將影響其溝通及學習功能。聽力是人類學習的第一線，
聽障兒童因接收管道的阻礙，訊息接收困難，連帶影響理解與表達。因此，許多聽障
兒童，或多或少有一些語言發展遲緩、構音障礙或節律異常等語言問題，甚至被誤認
為是智能不足，或是智障孩子伴隨有聽覺障礙未被發現，而未能及時提供適當的輔
導，影響其學習與日後的發展甚巨。對於聽障兒童的評估須要一個完整的工作團隊，
包括：耳鼻喉科醫師、聽力師、遺傳專家、眼科醫師、兒童心理醫師、語言治療師及
小兒神經科醫師。
對於兒童聽覺能力的檢查，一般可分成篩選與正式聽力檢查兩階段。在篩選階段多
半透過父母或學校老師平日的觀察，以檢出疑似個案，再由醫師進一步檢查。一般重
度或極重度聽障兒童大多在就學前就已被發現，而輕度及中度聽障者則常被忽略，通
常要等到就學後，才被細心觀察的老師發現。以下是聽障兒童在生理與行為上常見的
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特徵：
嬰幼兒時期：
1－3 個月：對於突然而來的巨響毫無反應。
3－6 個月：不會尋找、望向聲源。
6－9 個月：不會望向講話中被提及的人或物體。
9－12 個月：不懂跟從一個動作的提示，例如：把球拿給我。
12－15 個月：未能說出第一個單字，例如：爸、媽、燈、車。
15 －18 個月：對於鄰房的呼喚無動於衷。
18－24 個月：未能運用兩個字的詞句。
24－30 個月：能說出的字少於 100 個。
30－36 個月：未能運用 4－5 個字的詞句。
孩童時期：
(一). 經常上身傾向說話者或側耳(通常是聽力較好的耳朵)湊向說話者，這表示他們需要
在較近的距離才能聽清楚。
(二). 好像明白別人說的話，但行為顯示「不明白」。
(三). 經常比手畫腳，使用手勢、動作來表達意思，而不說話。
(四). 因為聽不到、聽錯或聽不清楚，常有反問、你說什麼、再說一次、發呆無反應或答
非所問等情形出現。
(五). 經常說話聲音特別大，製造一些大的聲響(如敲打桌子)，看電視、聽收錄音機時聲
音開得太大聲。
(六). 經常時時刻刻盯著說話者的臉，注意說話者的唇舌動作與表情。
(七). 對聲音小的人說話，或在吵雜的環境與人交談，經常聽不清楚對方的話。
(八). 從背後叫他的名字常無反應，對粗大聲音，沒有驚嚇反應或反應遲鈍(看別人的反應
才跟著反應)。
(九). 某些語音的發音扭曲不清，說話單調沒有變化，語法不正確，語用錯誤。
(十). 注意力渙散，常發呆，不關心別人說話。
(十一). 上課常常不專心，容易分心。
(十二). 有時聽見別人說的話，有的時候卻聽不見。
如果有半數以上的現象，可能有輕度或輕度以上的聽力障礙，應立即給醫師進一步檢
查。
1994 年美國嬰幼兒聽力聯合會(joint committee on infant hearing. JCIH)依不同年齡的兒童
定出不同的聽力篩檢標準：
(一).新生兒時期(出生到 28 天大)：
1. 有小兒聽障的家族病史；
2. 母親懷孕時曾發生前述的”Torches”感染者；
3. 併有顱顏異常，特別是耳郭或耳道異常者；
4. 出生體重小於 1500 克(3.3 磅)；
5. 黃疸過高需換血治療者；
6. 曾多次或合併使用具耳毒性的藥物如 aminoglycoside 或 loop diuretics；
7. 曾發生細菌性腦膜炎；
8. 出生時 Apgar 指數第一分鐘只有 0-4，第五分鐘只有 0-6；
9. 曾使用呼吸器超過五天以上；
10. 身上有其他可能伴隨目前已知感音性或傳音性聽障症候群的異常者。
(二).嬰兒時期(29 天大到 2 歲) ：
1. 父母或保母覺得可能有聽力、語言、字彙或發育遲緩者；
2. 曾發生細菌性腦膜炎或其他可能伴隨感音性聽障的感染症；
3. 身上有其他可能伴隨目前已知感音性或傳音性聽障症候群的異常者；
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4. 曾多次或合併使用具耳毒性的藥物如 aminoglycoside 或 loop diuretics；
5. 反覆發作中耳炎或中耳積液超過 3 個月。
一個完整的聽力評估應包括下列幾項：
1.完整的病史詢問：
(1). 關於小孩詳盡的懷孕、出生及新生兒病史；
(2). 完整的家族病史，有無家族性聽障、語言遲滯、耳鼻喉異常、顱顏畸形、早
夭、腎臟病、持續性視障或 café au lait 斑點；
(3). 有無近親結婚；
(4). 若有家族性聽障的話，應至少追蹤三代家族史。
2.詳盡的理學檢查：
(1). 仔細的耳鼻喉檢查；（2）眼底檢查
3.基本實驗室檢查：
(1). 心電圖
(2). 尿液檢查
(3). 血液檢查，包括：血球檢查及其分類，基本生化與血糖，甲狀腺功能檢查
(4). 血清病毒檢查，包括：Torches
4.小兒聽力評估：
(1). 耳聲反射(otoacoustic emission)
(2). 聽力腦幹反應(auditory brainstem response)
(3). 行為聽力檢查(behavioural audiometry)
(4). 純音聽力檢查 (pure tone audiometry)
四、聽力障礙的影響
(一) 語文方面的影響：
聽力損失的程度不同，對聽障人士在口語溝通技巧、詞彙理解能力、構音程度以
及語文程度各方面的影響也有差異，其差異性如何，如下表所列：
聽障類別單耳聽障輕度聽障中度聽障重度聽障極重度聽障
口語溝通能在劣耳側與輕、中度聽配戴助聽器後在說在說話上有較大的困難，助聽器對其
力其溝通時會障者能透過話上仍有較大的困幫助亦極有限，但能幫助其覺察聲
有困難。。聽能訓練習難，需要即早接受音，對學習說話及適應都有助益。
獲得較高程聽能說話訓練才能
度的口語溝改善聽和說的能力。
通技能。
聲音聽取能僅對聲音的對於微弱和對於超過 5 呎對日常生活中之聲對聲音幾乎全無反應，但
力及其影響方位感產生遠距離的聲的聲音在瞭音反應遲鈍，需大能知覺聲音造成的振動，
問題。音在瞭解上解上有困音量的聲音才能聽主要依賴視覺適應社會，
有困難，但難，說話時可到，如果是出生即需讀唇和視覺系統來輔助
只要靠近音能出現口齒失聰者，到了該說溝通和學習。
源或擴大音不清的現象。話的年齡，可能還
源，即可清不會說話，或只會
楚聽取。說一、兩個字。
聽力損失劣耳>25dB 40dB >優耳 60dB >優耳 90dB >優耳>60dB 優耳>90dB
>25dB >40dB
詞彙理解力－較好較差
構音能力－較好較差
語文程度－各種程度的聽障損失皆影響語文發展，但不同聽障程度在語文表現上沒
有明顯的差異。
教學處理座位安排宜助聽器＋聽助聽器＋聽助聽器＋聽助聽器＋聽語、讀唇訓練＋手
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以優耳靠近語訓練語訓練＋讀語、讀唇訓練語教學
講台。唇訓練＋手語教學
(二) 溝通能力的影響：
溝通能力是個人生活及學習上不可或缺之能力。一個人出生後即開始聽，一
歲左右開始學說話，在自然的聽與說的情形下，發展出溝通能力，能瞭解別人說
的話，也能表達自己的意思。一般而言，六歲的耳聰的兒童大約可以瞭解三千五
百個字彙，七歲以後接受與表達已沒有困難。但對失聰者而言，溝通能力( 尤其是
聽與說 )很難自然發展。通常聽不清楚或聽不見的人，會忽略聲音的存在，連帶也
不會用自己的聲帶發聲，這也是傳統所謂「十聾九啞」的原因。事實上，大多數
的失聰者聲帶都是好的，可以說話，問題在於他們不知道如何使用而已，所以如
果沒有特殊的訓練、教導失聰者戴助聽器，並且充分利用殘存聽力及視覺、觸覺，
學習聽與說，失聰者只能由〝看〞接受外界訊息，以手語、肢體動作表達自己。
這種溝通方式顯然與聽人世界不同，因此，其溝通對象將只限於了解手語者。
聽障者經由聽能訓練、讀話訓練、說話訓練所學會的聽與說成效並不一定。
戴上助聽器後之聽覺狀況，是重要的影響因素，其他如：開始接受訓練的時間、
訓練期限、學習的態度、語言環境等也都會影響學習成果。大致說來，ㄗ、ㄘ、
ㄙ、ㄓ、ㄔ、ㄕ、ㄖ等音及國語的二聲與三聲，對聽障者而言是較困難的。換言
之，其語音清晰度很難與耳聰者相比。同時，聽障者的溝通能力往往形成他們在
上課時的一些特殊情形，例如：因注意教師說或比手語而不能邊聽邊看、邊記筆
記；不瞭解其他同學問了什麼問題；不容易參與同學間之討論；雖然知道答案，
但沒有足夠的表達能力，所以常不舉手回答等。
(三) 心智能力的影響：
二十年前有關聽障者心智能力之研究多半認定聽障者智力不如耳聰者，但
1970 年以後的研究報告指出，選用聽障者適用之測驗工具，確定施測者與聽障者
溝通無礙後，所得之研究結果顯示聽障者之心智能力與耳聰者並無明顯差異，聽
障群體中有高智商者、資質平庸者、也有智力低者。研究報告同時指出，聽障者
之心智能力與其聽障程度、失聰時間、失聰原因並無明顯相關。不過溝通能力卻
是影響心智能力發展的重要因素。
(四) 人格發展的影響：
到目前為止還沒有充分的研究報告顯示聽障者有特定的人格特質，亦即聽障
並不一定造成失聰者特異之個性。不過歸納相關的研究可以發現，溝通能力及周
圍聽人( 尤其是父母、教師及其他家人 )對聽障的接納態度是影響聽障者人格發展
之重要因素。欠缺溝通能力、缺乏愛與關懷的聽障學生與情況相同之耳聰學生一
樣，容易產生衝動、自私、倔強、多疑、與猜忌的個性，而這些人格特質對於聽
障者在校或就業時之人際關係與適應能力均有不良之影響。
152
貳拾參、小兒構音障礙(articulatory disorder) 林嘉德
正常語言歷程，包含二方面。第一是言語（speech）的表現，第二是語言（langnage）
的能力。說話的表現：包括構音、嗓音的音質、音調、音量，以及說話的節律及流暢。語
言能力則涵蓋語音、語意、語法及語言的實用等方面。小孩的言語準備期(speech readiness
period)在 9 個月到 5 歲之間，首先必須學習控制呼吸(breath control)，然後學習控制喉部
肌肉(laryngeal control)，最後才學習如何去構音(articulatory control)。因此兒童的言語發展
可以分為下列幾個階段：
一、哭鬧期(the cry)：主要在學習呼吸的調節及控制，它可以分為兩個不同階段；
A. 無意識哭鬧(undifferentiated cry)：約在 1~2 個月大以前，主要是身體對外在或內
需感覺的無意識反射動作；
B. 意識哭鬧(differentiated cry)：在出生後前幾個月，開始學習對適當的刺激或需求
表現出有意識的哭鬧。
二、咿呀學語期(babbling)：約在 3~4 個月開始模仿照顧它成人的音韻(prosodic)及音位
(phonematic)特性。
三、言語不清期(lallation)：約在 6~12 個月大時，對於特定聲音(通常是最常照顧它的人)
開始更有反應，並且開始學習模仿。
四、言語模仿期(echolalia)：約在 9~10 個月大時，開始模仿一些小孩感到愉悅的聲音，如
媽媽、爸爸。
五、有意識言語(intentional speech)：開始學習有意識的片語、句子等。
小兒的言語障礙(speech disorder)主要分為四種：(一)、構音障礙(articulatory
disorder)；(二)、節律及流暢的障礙(disorder of fluency and rhythm)；(三)、語言能力
障礙(language disorder)；及(四)、音聲障礙(voice disorder)。其中以構音障礙為最常見，
此即一般閩南語中，笑稱咬字不清，發音不正確的小孩為「臭乳呆」
。特殊教育法中
將言語障礙，依障礙類型，分為下列四類：
(1). 構音異常：說話的語音有省略、替代、添加、歪曲、聲調錯誤或含糊不清等現象。
(2). 聲音異常：說話的音質、音調、音量或共鳴與個人之性別或年齡，有不相稱的現
象。
(3). 語暢異常：說話的節律有明顯且不自主的重複、延長、中斷，首語難發或急促不
清等現象。
(4). 語言發展異常：語言的語意、語法、語用、語形、語彙之發展，在理解與表達方
面，較之同年齡者有明顯偏差或遲緩的現象。
(5). 因此一般所謂的構音障礙主要是指說話的語音有替代(substitution)、省略
(omission)、歪曲(disortion)或添加(addition)等現象，以其中前兩種最為常見。
六、構音障礙就其成因可分為器質性病變和功能性障礙兩類，絕大部份的屬於後者，前
153
者佔的比例非常少。所謂功能性構音障礙是指沒有任何器官或構造上的異常，但卻
有構音上的問題，事實上大部份的小孩都或多或少有功能性的構音障礙，只是也許
程度不同。造成功能性構音障礙大多是小孩在言語準備期間的言語學習有問題所
致；其原因可分為先天的因素與後天的因素，從先天的因素來說，可能是語言中樞
的發展比較慢，神經肌肉的協調性不好，所以某些字音不能清晰正確的發出來。當
語言中樞的發展成熟以後，情況就會改善，換句話說，並不必做特別的矯治。但是
語言中樞要到多大才算成熟呢？一般以三至四歲為上限，如果超過四歲還是咬字不
清楚，那就不能再等而需要語言治療師來矯正某些後天的因素了，例如１:孩帶領者
的因素，例如由祖父母看顧的小孩，可能老人家年歲大，口齒不清，以致影響了孩
子的語言學習；或是父母太忙，根本沒時間教小孩說話，自然就說不清楚。２:孩童
玩伴的相互模仿，小孩的玩伴之中，也可能有「臭乳呆」
，而造成了錯誤的學習與示
範。像這類後天因素造成成的構音障礙，在治療時如果能有父母在旁一同學習矯正
的方法，回家後親自並反覆的教導，效果非常好。不過這些語言治療原則上還是愈
早愈好，如果已經八或九歲，可能已有一些很難矯正的發音習慣，治療上相當困難。
七、器質性構音障礙則是指確實有某種病變存在，例如舌繫帶過短、顎裂、聽力障礙等
等；大部份器質性構音障礙都是出在聽力，因為他的聽力不好，所以有些音聽不清
楚而無法正確的學習，自然就講不清楚了，大致說來，ㄗ、ㄘ、ㄙ、ㄓ、ㄔ、ㄕ、
ㄖ等音及國語的二聲與三聲，對聽障者而言是較困難的。治療上當然是先施行聽力
檢查以確定聽力障礙的程度，如果可以治療，就先治療聽力的問題，然後再配合語
言治療師的教導與指正，才可能矯正回清楚的發音。顎裂､兔唇､腦性麻痺､智能
不足等也都可能造成構音障礙，一般而言，器質性病變的患童絕對需要專業的語言
治療師施行語言治療，而且是愈早愈好，例如聽障幼兒在美國是要求在一歲以前就
開始語言治療的。
八、至於過去大多被認為是舌繫帶太短的問題，以現代醫學的立場來看，這樣的做法
根本無法解決「臭乳呆」的問題，因為造成講話不清楚的癥結，並不在繫帶。舌頭
只要舌尖能抵到上列的牙齒，就算正常，所以須剪舌繫帶的狀況極少，根據統計，
只有約千分之四的舌繫帶太短會造成構音障礙。而且嬰兒出生時，舌部都很短小，
舌尖亦未完全發育，往後才逐漸變長變薄，所以四歲以前，除非很明顥的纖維化而
影響吸吮及吞嚥的功能，很難診斷是否舌繫帶過緊過短，而施以治療。如果根本不
是這個原因而去剪舌繫帶，小孩白挨一刀不說，萬一傷口發炎造成組織的沾黏，反
而會影響舌部的運動，那就真是不划算了。對於一般構音障礙的治療，基本上應該
要先了解造成”臭乳呆”的原因，才可能找出治療的方向。其成因可分為器質性的病
變和功能性的障礙兩類，絕大部份的患童是屬於後者，前者佔的比例非常少。發現
有器質性的病變，就應立接受治療（包括病變本身的治療和語言治療）
。如果沒有器
質上的病變而又未滿三歲半，可以再等等看是否語言中樞成熟後就會自然好起來，
154
當然此時父母的教導也是成功與否的關鍵。如果功能性構音障礙超過三歲半還沒有
好起來，就應該由語言治療師施行語言治療，同時家長也要一起配合，一同為他造
一個清晰､正確的學習環境。
155
第四部、ENT 常見縮寫表
原文縮寫
Acute otitis externa AOE
Serous otitis media SOM
Meniere's disease MD
Benign proxysmal positional vertigo BPPV
Vestibular neuritis, Vestibular neuronitis VN
Acute paranasal sinusitis APS
Deviated nasal septum, Nasal septum deviation DNS (NSD)
Allergic fungal sinusitis AFS
Hand, foot, and mouth disease HFM
Infectious mononucleosis IM
Unilateral vocal fold paralysis UVFP
Short increment sensitivity index SISI
Bilateral vocal fold paralysis BVFP
Submucous resection SMR
Temperature controlled radiofrequency TCRF
Septomeatoplasty R+T
Tympanomastoidectomy T+M
Grommet tube insertion + adenoidectomy G+A
anteriolateral thigh flap ALT flap
Laryngomicrosurgery, microlaryngosurgery LMS (MLS)
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中國醫藥大學附設醫院

伍、歐氏管功能測驗 (Eustachian Tube Function Test) 陳建志/戴志展

(二). 一般 ENG 檢查次序包括：

6.記錄視運動性眼振(opticokinetic nystagmus, OKP)及視運動性後眼振(opticokinetic

7.視跡追標測驗(eye tracking test)；

8.溫差眼振測驗(caloric test)，需包括固視抑制測驗(visual supression test)；

二、Schuller’s projection 之操作:

三、由 Schuller’s projection 可觀察之發現:

四、聽神經瘤者,於 Stenver's projection 可觀察到內耳道非對稱性擴大、呈現喇叭狀

圖(↗)：cholesteatoma 造成 tegmen 及 semicircular canal 的 bony destruction

Pattern II Echoes in the first 3 cm Hypertrophied mucosa

3. 冠狀切面(coronal)CT scan 顯示重點包括：

(二). 輕輕抓住拉出病人舌頭，將 70o 喉鏡置入病人喉頭上方；

Phase Open phase Closed phase Vertical level

中國醫藥學院附設醫院 21.5 x 28 cm x 50 份 87.09 MR-8403

中國醫藥學院附設醫院 21.5 x 28 cm x 50 份 87.09 MR-8404

(二). 耳後切線（retroauricular incision）

1.慢性鼻竇炎及鼻息肉。 1.腦脊髓液鼻漏(CSF rhinorrhea)之修補。

2.徽菌性鼻竇炎(fungal sinusitis)。 2.眼框壓術(orbital decompression)。

10.蝶竇之實質性病灶(solid lesions of sphenoid

最早的構想是在 1946 年由 Ikematsu 提出，後來由 Fujita 在 1981 年正式向世人引薦，

圖 1. 常見的軟喉症分類。a 後型，b 混合型，c 前型

積液性中耳炎(otitis media with effusion，OME)有許多同義的名稱，如漿液性中耳炎

1. 血管性：Osler-Weber-Rendu Disease ( hereditary hemorrhagic telangiectasia), 血管

圖 A: whole trunk and nerve

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