Ringkasan Daftar Tilik PKPO untuk Instalasi / Unit/ Ruangan

No Daftar Tilik nilai Keterangan

Bukti Regulasi dan kepatuhannya
1 Regulasi tentang :
a) Pedoman pelayanaan unit farmasi
b) Pedoman pengorganisasian unit farmasi
c) Pemilihan, perencanaan, pengadaan, penyimpanan,
peresepan, dispensing, pemberian, pemantauan
2 Regulasi tentang medication safety
3 Regulasi tentang pengendalian resistansi antimikroba
4 Penetapan komite/tim PPRA
5 Program kerja pengendalian resistansi antimikroba
6 Penetapan panduan praktik klinis (PPK)
7 panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan
profilaksis (PPAB)
Dokumen Bukti
1 Pengorganisasian
1) Bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun
2) Bukti pelaksanaan proses penyusunan formularium RS
3) Bukti sumber informasi obat untuk semua staf yang
terlibat dalam penggunaan obat
2 Pemilihan Perencanaan Pengadaan
1) Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap
formularium baik dari persediaan maupun
penggunaannya
2) Bukti tentang pelaksanaan evaluasi terhadap formularium
oleh Komite/Tim Farmasi dan Terapi sekurang-kurangnya
setahun sekali
3) Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP
4) Bukti pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan
apoteker
3 Penyimpanan
1) Laporan mutasi narkotika dan psikotropika
2) Bukti pelaksanaan supervisi penyimpanan sediaan farmasi
3) Bukti tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan
ketepatan dan kecepatan pemberian obat
4) Daftar BUD yang mengacu pada referensi terpercaya dan
terkini
5) Bukti pelaksanaan pelaporan sediaan farmasi dan BMHP
substandar (rusak).
6) Bukti pelaksanaan proses recall obat, BMHP dan implant
yang meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian
produk yang di-recall.
7) Bukti pelaksanaan proses pemusnahan sediaan farmasi
No Daftar Tilik nilai Keterangan
dan BMHP.
8)
4 Peresepan
1) Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat saat pasien masuk RS,
pindah antar unit pelayanan di dalam RS dan sebelum
pasien pulang
2) Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat pada
didokumentasikan dalam rekam medis
3) Bukti penulisan resep sesuai regulasi
4) Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap penulisan
resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak
terbaca
5) Bukti pelaksanaan resep khusus seperti emergensi,
automatic stop order, dan tapering
6) Bukti daftar obat yang diresepkan tercatat dalam RM
pasien dan menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer
7) Bukti edukasi penggunaan semua obat pulang yang
diserahkan kepada pasien
5 Penyiapan (dispensing)
1) Bukti pelaksanaan sistem distribusi dan dispensing yang
2) sama/seragam diterapkan di RS
3) Bukti hasil pemantauan suhu, kelembaban, tekanan
ruang, pemeliharaan LAF (Laminar Air Flow) cabinet, BSC
(Bio Safety Cabinet)
4) Bukti pelaksanaan pengkajian resep oleh staf yang
kompeten dan berwenang
5) Bukti proses telaah obat sebelum diserahkan oleh farmasi
6 Pemberian obat
1) Bukti pemberian informasi tentang obat yang akan
diberikan kepada pasien
2) Bukti pelaksanaan penilaian obat yang dibawa pasien dari
luar RS untuk kelayakan penggunaannya di RS
3) Bukti materi edukasi kepada pasien/keluarga jika obat
akan digunakan secara mandiri
4) Bukti pemantauan pelaksanaan penggunaan obat secara
mandiri sesuai edukasi
7 Pemantauan
1) Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat
2) Bukti pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek
samping obat
3) Bukti analisis laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat
4) Bukti pelaksanaan pelaporan kesalahan obat dilaksanakan
dengan akurat dan tepat waktu
5) Bukti pelaksanaan upaya untuk mendeteksi, mencegah
dan menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan
No Daftar Tilik nilai Keterangan
mutu proses penggunaan obat, berupa FMEA (Failure
Mode and Effect Analysis)
8 PPRA
1) Bukti laporan pelaksanaan program kerja pengendalian
2) resistansi antimikroba
3) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan
PPRA
4) Bukti laporan kegiatan komite/tim PRA secara berkala
5) kepada Direktur RS dan kepada Kementerian Kesehatan
6) Bukti pelaksanaan dan pengembangan penatagunaan
antimikroba
7) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi untuk
mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program
9 Observasi dan Simulasi PKPO
1) Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait
2) Lihat penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP sudah
benar dan aman
3) Narkotika psikotropika disimpan dan dilaporkan
penggunaannya
4) Pastikan semua obat dan zat kimia yang digunakan untuk
peracikan obat diberi label obat yang terdiri atas nama zat
dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan
khusus
5) Penyimpanan obat yang memerlukan penanganan khusus
dan bahan berbahaya dilaksanakan sesuai sifat dan risiko
bahan
6) Penyimpanan obat dan bahan radio aktif sesuai sifat dan
risiko bahan radioaktif
7) Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
Pengelolaan termasuk pengaturan pemberiannya kepada
subjek.
8) Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk
9) Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
peraturan perundang-undangan dan pedoman terkait
10) Penyimpanan Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi
yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
ambulans dikelola secara seragam dalam hal
penyimpanan, pemantauan, penggantian karena
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian. Troli emergensi harus terkunci
dengan segel bernomor seri
11) Lihat label obat tercantum. Batas waktu obat dapat
digunakan (BUD= beyond use date)
12) Lihat pelaksanaan dispensing sediaan obat non steril
13) Lihat kebersihan ruangan dispensing sediaan obat non
steril dan obat steril (sitostatika, non sitostatika, nutrisi
No Daftar Tilik nilai Keterangan
parenteral),
14) Lihat pelaksanaan dispensing sediaan obat steril
sitostatika,
15) Lihat pelaksanaan dispensing sediaan obat steril non
sitostatika
16) Obat untuk pasien rawat inap dikemas dalam bentuk unit
dose (untuk satu kali waktu pemberian)
17) Lihat obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi
identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara
pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan
tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD)
18) Tersedia data klinis yang dapat diakses oleh apoteker pada
saat melakukan pengkajian resep
19) Pengkajian resep oleh apoteker
20) Pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien
21) Pelaksanaan double check untuk pemberian obat high
alert kepada pasien
Dokumen Pengelolaan SDM:
1 1) STRA dan SIPA) semua apoteker dan
2) Bukti hasil supervisi pelayanan kefarmasian
2 Bukti sertifikat pelatihan dispensing sediaan obat steril non
sitostatika dari staf yang melakukan dispensing sediaan obat
steril non sitostatika
3 Bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan oleh staf klinis
yang kompeten dan berwenang dengan pembatasan yang
ditetapkan (lihat SPK dan RKKnya)
4 Bukti pelatihan tentang kesalahan obat (medication error)
Sarana prasarana, lingkungan dan sumber daya lain
1