KOP RA

Nomor : 10 Juli 2023

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP RA

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-567/DJ.I/Dt.I.I/HK.02.1/02/2023 Antara

Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala RA ......................... Tentang
Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOP RA, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan
dana BOP RA Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp ........................... (......................................)
untuk ............... peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOP-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOP-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOP-06)
4. Kuitansi (BOP-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA dalam format excel ; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas, kami
sampaikan terima kasih.

Kepala RA .................

...........................................,
 KOP RA

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ...................................

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. ......................................................
Terbilang : ................................................................
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Raudhatul
Athfal pada Raudhatul Athfal .................................. Tahun Anggaran
2023 Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat
Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Raudhatul Athfal
................................... tentang Penyaluran dan Penggunaan Dana
Bantuan Operasional Penyelenggaraan Raudhatul Athfal pada
Raudhatul Athfal Nomor B-567/DJ.I/Dt.I.I/HK.02.1/02/2023 &
............................................. Tanggal 8 Bulan Februari Tahun 2023

Garut, 10 Juli 2023

Kepala RA,

Materai Rp 10.000,-

......................................

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

MOH ISOM
 KOP RA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................
NIK : .......................................
Jabatan : Kepala RA ....................
Alamat : ............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan Raudhatul Athfal (BOP RA) Tahun
Anggaran 2023.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya simpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Garut, 10 Juli 2023

Kepala RA .............................

Materai 10.000

...................................
 KOP RA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................
Jabatan : Kepala RA
Nama Madrasah : .........................................
Alamat Madrasah : ........................................................................................

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor

............................................................. dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK
Madrasah dengan Raudhatul Athfal ................................ tentang Penggunaan Dana Bantuan
Operasional Raudhatul Athfal Nomor B-567/DJ.I/Dt.I.I/HK.02.1/02/2023 dan………………………..
mendapatkan dana BOP RA sebesar Rp ............................ ( .............................................. )

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2023 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap
ke 1 ( satu ) dengan nilai bantuan sebesar Rp. ............................... ( .....................................),
dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp .............................. ( ............................................ )
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ....................... ( ................................... )
c. jumlah total sisa dana : Rp . ( ..............)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah 100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut, 10 Juli 2023

Kepala RA ............................

Materai 10.000

..............................