Imię i nazwisko studenta: Rok akademicki:

Numer albumu:
Kierunek: Pielęgniarstwo
Rok studiów: II
Tryb studiów: stacjonarne
Grupa: 12
Choroby wewnętrzne i pielęgniarstwo internistyczne - zajęcia praktyczne

ARKUSZ DO NANOSZENIA PLANU OPIEKI

Imię i nazwisko pacjenta*: H. K.

Wiek: 38
Nr sali: 5
Oddział: Internistyczny

Opis przypadku:

Kobieta, H.K. lat 38, przyjęta do oddziału internistycznego z powodu niskiego

samopoczucia. Od dwóch miesięcy czuje się słaba, szybko się męczy wykonując niewielki
wysiłek. Chora zgłaszała zawroty głowy i uczucie senności oraz brak apetytu. Pacjentka nie
odczuwała bólu w klatce piersiowej, nie odksztuszała wydzieliny, nie zgłaszała też duszności,
nocnej gorączki i dreszczy w ostatnim czasie. W przeciągu roku schudła 20kg, a jej waga
w ostatnich dwóch miesiącach jest stała. Z wywiadu wynika, że od czasu unormowania się
wagi chora często miewała zakażenia górnych dróg oddechowych, dróg moczowych. Badania
w morfologii krwi obwodowej wykonanych ambulatoryjnie stwierdzono stężenie
hemoglobiny 6,8gr na decylitr a liczba krwinek czerwonych obniżyła się do 1,4. Oddawanie
moczu i stolca w normie. Pacjentka mieszka z mężem, warunki życiowe dobre.

Parametry:
RR 110/70 słupa rtęci
KR 110, miarowe symetryczne
Oddech: 16/min
Temp: 36,5°C
Saturacja: 95
Masa ciała: 56kg
Wzrost: 161cm

*Podać tylko inicjały

Kierunek: PIELĘGNIARSTWO
STUDIA STACJONARNE

POTRZEBY,
L.p. PROBLEMY CEL OPIEKI PLAN OPIEKI
PIELĘGNACYJNE

1. Osłabienie i szybka męczliwość. Poprawa wydolności fizycznej - zapewnienie choremu warunków do wypoczynku,
pacjenta, zapewnienie odpoczynku i - poinformowanie pacjenta o konieczności odpowiedniego
bezpieczeństwa dozowania wysiłku,
- zapewnienie mikroklimatu na sali, w której przebywa chory,
- pomiar podstawowych parametrów życiowych pacjenta
i saturacji, dokumentowanie ich w karcie obserwacji,
- podanie leków na zlecenie lekarza,
- przygotowanie chorego do samoopieki: nauczenie pacjenta
samodzielnego pomiaru i oceny tętna, ciśnienia tętniczego
krwi, uprzedzenie o konieczności planowania wysiłku
fizycznego, unikania gwałtownej zmiany pozycji ciała,
zachęcenie do podjęcia systematycznego i umiarkowanego
wysiłku fizycznego i ćwiczeń oddechowych w celu poprawy
wydolności fizycznej.
2. Zawroty głowy. Zredukowanie zawrotów głowy - kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych
pacjenta i zapisywanie pomiarów 2 razy dziennie lub częściej
(przy znacznych odchyleniach od normy); całodobowe
monitorowanie pomiaru ciśnienia tętniczego krwi ze
szczególnym zwróceniem uwagi, czy istnieje naturalny spadek
ciśnienia tętniczego w nocy, podwyższone ciśnienie tętnicze

3. Nadmierne uczucie senności. Zmniejszenie nadmiernego uczucia
senności
4. Brak apetytu. Poprawa stanu odżywienia.
5. Spadek masy ciała. -uzyskanie należnej masy ciała
zgodnie z wartością BMI,
-zapobieganie odwodnieniu,
regulacja wypróżnień.
krwi znacznie przekraczające oczekiwane wartości (2–3 dni)
wymaga kontaktu z lekarzem,
- w razie potrzeby pomoc w niektórych czynnościach,
- mobilizowanie chorego do umiarkowanego wysiłku
fizycznego i omówienie z nim zakresu aktywności fizycznej,
dostosowanego do jego możliwości,
- uświadomienie pacjentowi konieczności stopniowej zmiany
pozycji (unikania gwałtownego wstawania czy schylania się).
- ocena stanu psychicznego chorego w kierunku objawów
sugerujących niedotlenienie mózgu, wynikiem czego może być
senność,
- podawanie leków na zlecenie lekarza.
- codzienne ocenianie stanu odżywienia pacjenta z użyciem
skali (np. mininutritional assessment),
- poinformowanie pacjenta o konieczności stosowania diety
wysokobiałkowej i wysokoenergetycznej; przy dużych
niedoborach odżywianie chorego drogą pozajelitową,
- dostosowanie konsystencji i temperatury posiłku do zmian
w jamie ustnej pacjenta,
- pomoc choremu podczas jedzenia w przypadku ograniczonej
wydolności psychofizycznej.
- wyjaśnienie pacjentowi przyczyny spadku masy ciała,
- zapoznanie chorego z metodami zwiększania kaloryczności
posiłków,
- stosowanie diety wysokoenergetycznej, wysokobiałkowej,
- udział w farmakoterapii–stosowanie leków zmniejszających
stężenie hormonów tarczycy, leków przeciwbiegunkowych
(zgodnie ze zleceniem lekarza).
6. Nieprawidłowe wartości badań
ambulatoryjnych.
7. Dyskomfort spowodowany
stanem zdrowia.
8. Obawy i lęk przed leczeniem.
9. Obniżona odporność i ryzyko
infekcji.
10. Obniżony nastrój wynikające z
rozpoznania choroby.
11. Zaparcia wynikające z małej
Farmakoterapia
Zredukowanie niepokoju
Zapewnienie poczucia
bezpieczeństwa
Zmniejszenie ryzyka infekcji
Poprawa samopoczucia
psychicznego
Przywrócenie prawidłowego
- rozmowa z pacjentem dotycząca jego stanu zdrowia,
- podanie leków na zlecenie lekarza,
- ponowne wykonanie badań.
- rozmowa z pacjentem dotycząca jego samopoczucia i obaw,
- nauczenie pacjenta metod relaksacji i radzenia sobie ze
stresem,
- zachęcenie pacjenta do podjęcia aktywności odwracających
uwagę od zmartwień,
- zaproponowanie skorzystania z konsultacji psychologicznej,
- podanie leków uspokajających na zlecenie lekarza,
- udzielenie wsparcia psychicznego pacjentowi i jego rodzinie,
- przy dużym niepokoju podanie leków uspokajających na
zlecenie lekarza,
- stałe kontrolowanie stanu pacjenta,
- zapewnienie pacjentowi warunków do spokojnego
wypoczynku.
- ocenianie ryzyka i podatności na infekcje,
- poinformowanie chorego i jego bliskich o środkach
bezpieczeństwa, sposobach ograniczania ryzyka infekcji,
objawach wymagających zgłoszenia,
- stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki.
- rozmowa z pacjentem dotycząca jego samopoczucia i obaw
i towarzyszących emocji,
- wzbudzanie w chorym wiary w możliwość poprawy
i utrzymania lepszej kondycji,
- współpraca z rodziną chorego w zakresie mobilizowania go
do wysiłku.
- rozmowa z pacjentem dotycząca czasu trwania dolegliwości
ilości ruchu i braku apetytu.
wydalania i objawów z tym związanych,
- zastosowanie diety bogatoresztkowej wspomagającej
wypróżnianie (zwiększenie ilości błonnika),
- polecenie przyjmowania większej ilości płynów doustnych,
- zastosowanie masażu brzucha kilka razy dziennie,
- podanie doustnych środków przeczyszczających na zlecenie
lekarza,
- w razie konieczności zastosowanie lewatywy lub wlewki
doodbytniczej,
- zapewnienie pacjentowi intymności i spokoju podczas
toalety.