Proces pielęgnowania – Pacjent z oparzeniem twarzy i

kończyn górnych
Opis przypadku

Pacjent 52 lata W.B. w dniu wczorajszym został oparzony paląc ognisko, oparzeniu
uległy kończyny górne i twarz. Kończyny górne oparzenia II stopnia, twarz I i II
stopnia. Przebywa w oddziale – zgłasza bóle oparzonych części ciała, dreszcze. Ma
zleconą ampułkę pyralginy doraźnie. Zlecone są płyny 1000 ml\NaCl, 1000 ml PWU.
Antybiotyki 3x dziennie Zinacef 1,5 g. Zgłasza bóle gardła. Zmieniana pościeli w
razie potrzeby (pościel sterylna). Parametry życiowe RR – 140\90mmHg, tętno 56
ud/min, temperatura 37,7 stopnia Celsjusza.
 Problem/ Diagnoza Cel Plan Opieki
pielęgniarska

Ból wywołany raną Uśmierzenie bólu 1. Chłodzenie rany oparzeniowej

oparzeniową
2. Zapewnienie obwodowego dostępu żylnego

3. Ułożenie pacjenta w pozycji minimalizującej ból i zastosowanie

udogodnień, np. podkłady żelowe

4. Obserwacja pacjenta w kierunku zapotrzebowania pacjenta na leki

przeciwbólowe

5. Ocena skali bólu

6. Podaż leków p/bólowych wg indywidualnej karty zleceń

7. Dokumentowanie

Ryzyko zaburzeń objętości Utrzymanie prawidłowego stanu 1. Prowadzenie godzinowej zbiórki moczu
płynów ustrojowych nawodnienia pacjenta
2. Prowadzenie bilansu płynów (założenie karty intensywnego nadzoru
(pozwala to na regulowanie podaży płynów, zapobieganiu ich niedoborom lub
nadmiernej ilości przyczyniającej się do powstania obrzęków)

Ryzyko wystąpienia Zapobieganie zakażeniu 1. Obserwacja w celu wczesnego wykrycia objawów zakażenia rany
zakażenia oparzeniowej

2. Zwrócenie uwagi na zwiększone ocieplenie i obrzęk tkanek, zmianę

zabarwienia rany

3. Zmianę opatrunków z zachowaniem wszelkich zasad aseptyki i antyseptyki

 4. Zmiana pościeli w razie konieczności (pościel sterylna)

Zaburzenia termoregulacji Utrzymanie prawidłowej 1. Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych

temperatur ciała
2. Zapewnienie stałej temperatury oraz wilgotności w sali pacjenta

3. Odpowiednie dostosowanie temperatury i wilgotności w gabinecie

zabiegowym przed przystąpieniem do zmiany opatrunków

4. Dokumentowanie wykonanych czynności

Ból gardła Zminimalizowanie dolegliwości 1. Podawanie preparatów do ssania lub płukania jamy ustnej
bólowych
2. Podawanie letnich posiłków w małych ilościach

3. Dbanie o higienę jamy ustnej

4. Podawanie leków wg indywidualnej karty zleceń

5. Dokumentowanie

Deficyt samoopieki Zwiększenie wydolności 1. Pomoc przy wykonywaniu toalety ciała

samoopiekuńczej
2. Pomoc pacjentowi podczas karmienia i spożywania posiłków

3. Pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych

4. Stosowanie ćwiczeń zwiększających zakres ruchów (ćwiczenia

wykonywane po konsultacji z rehabilitantem)

5. Mobilizowanie do samodzielnego wykonywania ćwiczeń

4. Dokumentowanie wykonanych czynności