Łódź, dnia ___.____.2023 r.

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Łódzki Urząd Wojewódzki w Łodzi

Wydział Spraw Obywatelskich i Cudzoziemców
ul. Piotrkowska 103
90 – 425 Łódź

OŚWIADCZENIE PODMIOTU POWIERZAJĄCEGO WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI w

związku z dyspozycją art. 117a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań stosownie do art.

233 §1 Kodeksu Karnego (ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm).
Oświadczam w imieniu podmiotu _____________________________________________________
powierzającego wykonywanie pracy cudzozimcowi, że w dniu złożenia ninejszego oświadczenia
podmiot powierzający:
1. Posiada środki finansowe i żródło dochodu niezbędne do pokrycia zobowiązań
wynikających z powierzenia pracy cudzoziemcowi.
2. Prowadzi rzeczywistą działalność gospodarczą uzasadniającą powierzenie pracy
danemu cudzoziemcowi w danym okresie, w tym nie zawiesił działalności, nie
został wykreślony z właściwego rejestru lub jego działalność nie jest w okresie
likwidacji.
3. Nie zalega w opłacaniu skladek na ubezpieczenie społeczne, na ubezpieczenie
zdrowotne, na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych oraz na Fundusz Emerytur Pomostowych;
4. Zgłasza do ubezpieczenia społecznego pracowników lub inne osoby objęte
obowiązkowym ubezpieczeniem spolecznym.
5. Nie zalega w uiszczeniu podatków.
Dodatkowo oświadczam, że informacją o wymiarze odprowadzonych składek przez ostatnie 6
miesięsy jest poufna i nie może być przekazana pracownikom i osobom trzecim.
Uprzejmie proszę o pozytywne rozpatrenie sprawy o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i
pracę dla Pani _________________ w związku z tym, iż bardzo potrzebujemy pracownika na
stanowisko ______________.

________________________