‫دانشگاه تفرش‬

‫اداره امور خوابگاه ها‬

‫عک‬
‫مشخصات فردی دانشجو‬

‫س‬
‫‪*4‬‬
‫‪3‬د‬
‫ٍل‬
‫غعِ‬ ‫‪.........................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫شوارُ داًشجَیی‪:‬‬

‫ًَبت دٍم‬ ‫رٍزاًِ‬ ‫ًَع دٍرُ‪:‬‬ ‫‪......................................................................................................................................................................................‬‬ ‫رشتِ تحصیلی‪:‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫ًام‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫ًام خاًَادگی‪:‬‬

‫کذهلی‪:‬‬ ‫هحل تَلذ‪:‬‬ ‫شوارُ شٌاسٌاهِ‪:‬‬ ‫ًام پذر‪:‬‬

‫هجرد‬ ‫ٍضعیت تاّل‪ :‬هتاّل‬ ‫اللیت دیٌی‬ ‫دیي‪ :‬اسالم‬ ‫زى‬ ‫هرد‬ ‫جٌسیت‪:‬‬ ‫تاریخ تَلذ‪:‬‬

‫آدرس هحل سکًَت‪:‬‬

‫شوارُ تلفي ّوراُ‪:‬‬ ‫شوارُ تلفي ٍ کذ شْرستاى‪:‬‬

‫اعالعات هربَط بِ خاًَادُ داًشجَ‬

‫هشخصات خاًَادگی‪:‬‬
‫تَضیحات‬ ‫تعذاد عائلِ‬ ‫شغل‬ ‫تحصیالت‬ ‫سي‬ ‫ًام ٍ ًام خاًَادگی‬ ‫ًسبت‬
‫پذر‬
‫هادر‬

‫‪...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫تلفي تواس ٍ آدرس هحل کار پذر‪:‬‬

‫تَضیحات‬ ‫تعذاد عائلِ‬ ‫شغل‬ ‫تحصیالت‬ ‫سي‬ ‫ًام ٍ ًام خاًَادگی‬ ‫ًسبت‬
‫برادر‬

‫خَاّر‬

‫اعالعات هربَط بِ ّوسر داًشجَ ‪:‬‬

‫تعذاد فرزًذ‬ ‫شغل‬ ‫تحصیالت‬ ‫تاریخ تَلذ‬ ‫ًام خاًَادگی‬ ‫ًام‬

‫ًام دٍ ًفر هعرف کِ با خصَصیات خاًَادگی شوا آشٌا باشٌذ را رکر کٌیذ‪.‬‬

‫تلفي‬ ‫آدرس دلیك هحل سکًَت یا هحل کار‬ ‫شغل‬ ‫ًام ٍ ًام خاًَادگی‬

‫ایٌجاًب ‪ ....................................................‬صحت تواهی اعالعات تکویل گردیذُ فَق را تاییذ ًوَدُ ٍ هتعْذ هی گردم کِ ّر گًَِ تغییر احتوالی را سریعاً بِ ایي‬
‫ادارُ اعالع هی دّن‪ .‬ضوٌاً حك برخَرد لاًًَی در صَرت ٍجَد ّر گًَِ اعالعات ًادرست اعالم گردیذُ تَسظ ایٌجاًب برای داًشگاُ هحفَػ هی باشذ‪.‬‬

‫تاریخ تکویل ٍ اهضا‬