‫الـجـمـهـوريـة الـجـزائــريــة الـديـمـقـراطـيــة الـشـعـبـيـة‬

‫وزارة الــــنــــقـــــــل‬
‫مــديرية الـنقـل لوالية سعـيدة‬

‫استمارة طــلــب دفــتــر الـمـقــاعـــد‬

‫اإلســــــــــــــــم ‪ ....................................... :‬اللـــقـــــــــــــب ‪............................................... :‬‬
‫إعادة كتابة االسم و اللقب بالحروف الالتينية ‪........................................................................... :‬‬
‫تــاريـخ ومـكــان االزدياد‪.................................................................................................... :‬‬
‫العـــنــــــــــــوان‪.............................................................................................................. :‬‬
‫الـــبـــلـــــديـــــــة‪.................................... :‬الــرمــز الـبـريـدي‪.................................................:‬‬
‫رخـصـة الـسـيـاقـة الـصـنــف‪ ...... :‬رقــم ‪ .................. :‬صــدرت فـي‪ ..................... :‬بــ ‪.............. :‬‬
‫حــــرر فــــي ‪ ................................................ :‬بــ ‪.......................................... :‬‬
‫اإلمـــضــــــاء‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫الـجـمـهـوريـة الـجـزائــريــة الـديـمـقـراطـيــة الـشـعـبـيـة‬

‫وزارة الــــنــــقـــــــل‬
‫مــديرية الـنقـل لوالية سعـيدة‬

‫تصريح شرفي‬
‫أنا المـمضي أسفلــه السيــــــد‪.................................................................................................:‬‬
‫مولــود بتاريــــــخ‪..............................................................................................................:‬‬
‫السـاكـــــــ ن‪......................................................................................................................:‬‬
‫الحامل لرخصة السياقة رقم‪..........................:‬مسلمـة بتـــــــاريخ‪........................:‬بــــ‪..................:‬‬
‫أصرح بشرفي أني لم أكن موضوع سحب لرخصة السياقة خالل العامين السابقين‪.‬‬
‫حــــــــــــــرر في‪....................................:‬بـــ‪...................................................:‬‬

‫مصادقة البلدية‬ ‫توقيع المعني‬

 ‫الـجـمــهــوريــــــة الـجـزائــريــــــة الـديـمــقــراطـيــــــة الــشــعــبـيــــــة‬

‫واليـــــــــة ســعـــيـــــــدة‬
‫مـــديــــريـــــة الـنــقــــــــل‬

‫‪ -‬شـــــهــــــادة طــــبــــيـــــة‬

‫خــاصــة بــســائــقــي ســيـــارات األجــــرة‬

‫االسم واللقـب‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫تــاريـخ ومـكان الميالد‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫اإلقـامــــة‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫صفـة سـائـق سـيـارة األجـرة ‪ :‬جديد ــــــ قديم ـــــ (رقـم الـبـاب) ـــــــــــــ‬

‫‪ )01‬شـهـادة طبية صـادرة عن الـطبـيب المختص في األمراض العقلية ‪.‬‬

‫تلصق هنا صورة شمسية‬ ‫إسـم ولـقـب الـطـبـيـب‪-------------------------------- :‬‬
‫بعد فحص الشخص المذكورأعاله أشهد بأنه غير مصاب بأي مرض عقلي أو فقدان الوعي ‪.‬‬
‫يوضع عليها خاتم كل من‬
‫إمـضـاء وخـاتـم الـطـبـيـب‬ ‫التاريـخ ‪:‬‬
‫األطباء‬

‫‪ )02‬شـهـادة طبية صـادرة عن الـطبـيب العام ‪.‬‬

‫إسـم ولـقـب الـطـبـيـب الـعـام ‪ :‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫بعد فحص الشخص المذكورأعاله أشهد بأن له صحة جيدة و بالتالي قادرعلى سياقة سيارات األجرة‪.‬‬

‫إمـضـاء وخـاتـم الـطـبـيـب‬ ‫الـتـاريـخ ‪:‬‬

‫‪ )03‬شهادة طب ية صادرة عن الطبيب الـمختص في أمراض العـيون‪.‬‬

‫إسم ولـقـب الطبيـب ‪ :‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫بعد فحص الشخص المذكور أعاله أشهد بأنه غير مصاب بمرض من أمراض العيون وله رؤية جيدة‪ ،‬بالتالي قادر على‬
‫‪10/‬‬ ‫العين اليسرى‪:‬‬ ‫‪10/‬‬ ‫العين اليمنى‪:‬‬ ‫على سياقة سيارات األجرة‪.‬‬

‫إمـضـاء وخـاتـم الـطـبـيـب‬ ‫الـتـاريـخ‪:‬‬

‫سعيدة في‪....................… :‬‬

‫السيــــــد ‪.............................. :‬‬

‫العـنــوان ‪................................:‬‬
‫‪............................................‬‬
‫رقم الهاتف‪..............................:‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير النقل‬

‫لوالية سعيدة‬

‫الموضوع ‪ :‬طلب المشاركة في التكوين لنيل دفتر المقاعد‬

‫يشرفي ان اتقدم الى سيادتكم الموقرة بطلبي هذا المتمثل في طلب‬

‫المشاركــة في التكويــن لنيـل دفتــر المقاعــد من أجل ممارسة نشاط سيارة االجرة ‪.‬‬
‫ارجوا ان تاخذوا طلبي هذا بعين االعتبار و لكم مني أسمى عبارات‬
‫التقدير و االحترام ‪.‬‬

‫المعني باالمر‬