SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SRI YANTO, S.Pd.I NIP. 198505062020121003

2. Tempat/Tgl. Lahir : Teluk Kiambang/06 Mei 1985
3. JenisKelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negri Sipil( CPNS )
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama- Guru Kelas SD Negeri 013 Penjuru
7. Pangkat Golongan : Penata Muda /III.a
8. Unit Kerja : SD Negeri 013 Penjuru
9. Masa Kerja Golongan : 1 Tahun 2 Bulan
10. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) No. 15 Tahun 2019
11. Gaji Pokok : Rp.2.063.520
12. NIK : 1404020605850007
13. NPWP : 66.002.267.4-213.000
14. Alamat/Tempat Tinggal : Dusun Suka Makmur RT.003 RW.002 Bagan Jaya Kec.Enok
15. Hand Phone : 082384661004
16. NIP Pasangan (jika PNS/P3K) :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …………………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …………………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal
Nama Istri/suami/anak Pekerjaan / Keterangan
No. Kelahiran
tanggungan Perkawainan Sekolah (AK. AT. AA)
( umur )

1. FATHUL JANAH 18-10-1984 10-03-2011 Guru Sekolah Istri

2. RAFA RIFANO 25-11-2011 - Sekolah AK
3. ALIANDO RIFANO 22-11-2015 - Tidak/Belum AK
4. MUHAMMAD EL FATIH 25-08-2021 - Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji ).
Keterngan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu). Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang paling berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui : Indragiri Hilir, 08 Februari 2022

Kepala SD Negeri 013 Penjuru Yang menerangkan,

RAJIMAN, S.Pd.I, M.Pd SRI YANTO, S.Pd.I

NIP. 196609112008011007 NIP. 198505062020121003

CATATAN :
Melampirkan Surat Keterangan Aktif Kuliah bagi anak tertunjang yang berusia ≥ 21-25 tahun.
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat