Professional Documents
Culture Documents
Giải Tình Huống Giữa Kỳ Lâm Sàng Nhi Tham Khảo
Giải Tình Huống Giữa Kỳ Lâm Sàng Nhi Tham Khảo
Giải Tình Huống Giữa Kỳ Lâm Sàng Nhi Tham Khảo
TIM MẠCH
Tình huống 13: Trẻ 15 tháng, 10kg vào viện vì thở nhanh + tím hơn bình
thưởng
1/ sơ bộ: Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do nhiễm trùng theo dõi biến chứng
toan chuyển hóa / Tim bẩm sinh tím, shunt P=>T , không tăng tuần hoàn phổi nghĩ
TOF biến chứng cơn tím thiếu oxy
( lưu ý: TOF rất ít biến chứng suy tim không nên chẩn đoán biến chứng suy tim dù là
bé này có suy tim độ I theo ROSS)
phân biệt : 1. phân biệt TOF với APSO ,
2. TOF với hẹp ĐMP nặng + TLN + dày thất phải ( tam chứng Fallot)
Biện luận:
- TOF : bé có tím lúc bình thường; ATTT liên sườn 2 cạnh ức trái + T2 mờ =>
hẹp phổi và giảm áp phổi; không có viêm phổi tái diễn + không ran ở phổi =>
không tăng tuần hoàn phổi ; (Tuy nhiên lâm sàng tam chứng Fallot và APSO
cũng tương tự nên cần hỏi , khám và cận lâm sàng thêm); ngón tay , chân dùi
trống => phù hợp với TOF
- Tím hơn so với bình thường khi có yếu tố kích phát: tiêu chảy, thở nhanh, tim
nhanh trên nền TOF => nghĩ đến biến chứng con tím thiếu oxy
- Tiêu chảy cấp không mất nước: tiêu phân lỏng 3-4 lần/ ngày , thời gian 3 ngày ,
không nhầy máu và không có dấu hiệu mất nước
- Nghĩ đến nhiễm trùng vì không có các yếu tố gợi ý khác về dị ứng sữa , ngộ
độc thức ăn.Hơn nữa bé có sốt. Nhiễm trùng có thể là vi khuẩn hoặc siêu vi ở
đây chưa khai thác được tính chất phân, các triệu chứng đi kèm và nhiệt độ sốt
nhưng bé này có bệnh nền là tim bẩm sinh ( TOF) theo dõi biến chứng toan
chuyển hóa ( thở nhanh sâu) => do đó nên dùng kháng sinh để giảm nguy cơ
xảy ra các biến chứng nặng hơn
- Theo dõi toan chuyển hóa: thở nhanh sâu 54 lần/ phút
2/ Hỏi - khám – CLS => kết quả mong đợi
Hỏi:
- Yếu tố nguy cơ , nguyên nhan gây tim bẩm sinh: nhiễm TORCH 3 tháng đầu,
đái tháo đường , rượu , thuốc an thần …
- Tiền sử gia đình : ba , mẹ , anh chị em TBS?
- Tiền sử tím : tím sớm/ muộn? phát hiện TBS khi nào? Có được siêu âm chẩn
đoán chưa? Bé có thường hay lên cơn tím không?
- Ở nhà hay khu vực có ai bị tiêu chảy hoặc đang có dịch gì không?
Khám thêm:
- Ngực có biến dạng? Harzer (+) ? Tim tăng động dọc bờ trái xương ức?
- Tím da niêm không?
- Đánh giá phát triển thể chất, tâm thần, vận động
Góc học tập YAB41 CTUMP
- Khám tìm các biến chứng khác ngoài cơn tím: tắc mạch não , áp xe não , viêm
nội tâm mạc nhiễm khuẩn, rối loạn nhịp tim, thiếu máu thiếu sắt
Cận lâm sàng:
- Công thức máu: chú ý HC, Hb, Hct tăng, tiểu cầu có thể giảm. Bạch cầu tăng
và % NEU đánh giá nhiễm trùng
- Xquang ngực thẳng: hình ảnh chiếc hài, giảm tưới máu ngoại vi ( phế trường
sáng)
- ECG: dày thất phải, trục lệch ( P ) block nhánh P
- Siêu âm tim: có hẹp ĐMP? Lỗ TLT như thế nào? Dày thất phải? ĐMC cưỡi
ngựa bao nhiêu %? Áp lực ĐMP (PAPs)? Đánh giá các tổn thương giải phẩu đi
kèm.
- Khí máu động mạch: SaO2 giảm? pH máu giảm? HCO3- giảm? ( toan chuyển
hóa) PaCO2 giảm ( bù trừ)
- Soi cấy phân : hồng cầu? vi khuẩn?
3/ pH = 7,2 , PaO2: 60 mmHg ; PaCO2 : 40mmHg; HCO3-: 10mEq/l ;
BE=10mEq/l( kiềm dư thiếu nhiều)
Y lệnh xử trí :
- Nằm phòng bệnh nặng
- Tư thế gối – ngực
- Thở oxy qua canula 5 lít / phút ( có thể dùng mask túi như phác đồ)
- Ceftriaxon 1g ( nhớ để hình tròn)
0,8 g (TMC) 8h
- NaHCO3 84% 10ml pha NaCl đủ 20ml (TMC) 8h
- Sacendol 150mg 3 gói
1 gói uống khi sốt
- Grazincure 60 ml
5ml x 2 uống
- Bio flora 100mg
1 gói x 2 uống
- Oremute 5 x04 gói
Pha 1 gói với 200ml nước chín để nguội , uống 100 ml sau mỗi lần tiêu phân
lỏng
Theo dõi Hct nếu tăng cao => truyền dịch
Theo dõi DHST , tri giác , kiểu thơ, dấu hiệu nặng
Khi tình trạng bé ổn => chuyển đi các trung tâm can thiệp tim mạch.
Góc học tập YAB41 CTUMP
HÔ HẤP
Tình huống 15: bé trai , 3 tháng, 5,3 kg , vào viện sốt + thở mệt
1/ cách 1:
Viêm phổi nặng ( theo ARI ) nghĩ do tụ cầu biến chứng suy hô hấp cấp mức độ
trung bình- nặng + theo dõi nhiễm trùng huyết + viêm mô tế bào vùng mông nghĩ do
tụ cầu
Cách 2:
Viêm phế quản phổi nghĩ do tụ cầu biến chứng suy hô hấp trung bình – nặng + theo
dõi nhiễm trùng huyết + theo dõi viêm phổi thùy + viêm mô tế bào vùng mông nghĩ
do tụ cầu
phân biệt: Viêm phổi do phế cầu
Biện luận:
- Viêm phổi nặng: thở nhanh + co kéo cơ hô hấp phụ
- SHH tb- nặng : co kéo cơ hô hấp phụ + phập phồng cánh mũi – tím tái
- Nghĩ do tụ cầu : nhọt da ở mông . Tuy nhiên có thể là độc lập với nhau =>
không loại trừng nguyên nhân thường gặp của viêm phổi loại phế cầu
- Theo dõi nhiễm trùng huyết : sốt cao , vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc , thở
nhanh + 2 ổ nhiễm trùng ở da và phổi
- Theo dõi viêm phổi thùy : HC đông đặc
- Viêm mô tế bào da mông nghĩ tụ cầu: tụ cầu chen tiến nhanh, rầm rộ, sốt cao,
đẽ biểu hiện nhiễm trùng máu
- Tiêu lỏng có thể là triệu chứng của viêm phổi có thể là TCC tuy nhiên chưa
khai thác số lần đi tiêu nên chưa chuẩn đoán được
2/ CLS
CTM: chú ý BC ( %Neu), Hb
Xquang ngực thẳng: hình ảnh non phổi đậm, thâm nhiễm lan tỏa, phát sinh mạch
máu ra 1/3 ngoài, khối mờ cả 1 thùy phổi (P), hình ảnh tràn dịch màng phổi
- CRP: tăng cao ?
- Procalcitonin: T > 2ng/ml ?
- Hút dịch phế quản ETA cấy làm vi sinh/KSD
- Cấy máu tìm tác nhân + KSD
- Cấy vi khuẩn vùng nhọt mông
- Khi máu động máu: Đánh giá tình trạng SHH, máu
3/
Hình ảnh Xquang cho thấy viêm phổi thùy + viêm lan tỏa 2 phổi
BC: 24000/mm3 uNeutrophil tăng. Dấu hiệu nhiễm trùng, bạch cầu phát triển
cao gợi ý nhiễm trùng máu
KMĐM: nhiễm toan, suy hô hấp trong -> Thở nhanh PaCO2 không cao lắm ->
không giải thích được pH=7,3 -> TD toan chuyển hóa (HCO3)
: Viêm phổi nặng( Theo ARI) nghĩ do TC b/c mức độ trung bình + viêm
phổi thùy trên bên (P) + TD nhiễm trùng huyết –> TD toan chuyển hóa - Viêm
mô tế bào vùng mông nghĩ do tụ cầu
Xử trí
Góc học tập YAB41 CTUMP
Anh
TIÊU HÓA
Tình huống 19 bé 16 th (10kg), tiêu chảy 8 ngày
1/ :
TCC có mấ nước nghĩ do tụ cầu – Viêm phế quản phối nghĩ do tụ cầu – Viêm mô tế
bào hậu môn nghĩ do tụ cầu
Phân biệt: TCC có mất nước nghic do Cryptoporidium – VPQP nghĩ do phế cầu
chưa ghi nhận biến chứng – Viêm mô tế bào vùng hậu môn nghĩ do tụ cầu
Biện luận:
- TCC: Tiêu lỏng 6l/d 8 ngày
- Nghĩ do tụ cầu vì có ổ nhọt ở mông vk có thể theo đường máu tới cả phổi và
tiêu hóa tuy nhiên lâm sàng không rầm rộ (DH nhiễm trùng máu) và triệu
chứng tiêu chảy cũng không diễn tiến nhanh nên cần phân biệt với NN thường
gây tiêu chảy ở trẻ < 2T là Rotavirus và ETEC, bệnh đã hơn 7 ngày vẫn còn
diễn biến nên ít nghĩ Rota, tuy nhiên ETEC phân cũng hơi tanh và đục nên
cũng ít nghĩ tới ETEC. Nấm Cryptoporidium cũng là 1 tác nhân gây tiêu chảy
phân lỏng nhiều lần ở trẻ <2T
-Nếu VK không vào máu thì vp cũng có thể do tác nhân thường gặp ở tuổi này là
phế cầu
- Viêm phế quản phổi: Thở nhanh, ran ẩm, rít ngáy
- Viêm mô tb do tụ cầu vì đây là NN thường gặp gây nhạt
- Có mất nước: bé có 2/4 dấu hiệu là mặt trũng và nếp véo da mất chậm
2/ Cụ thể
(1) Oxacilline 1g
0,5g x 3 (TMC) mỗi 8h
(1) Cefotaxim 1g
0,5g x 3 (TMC) mỗi 8h
- Grazincure
5ml x 2 (u)
- Bioflora 100mg
1 gói x 2 2 (u)
- AT Domperidon 5mg/5ml
2,5ml x 2 (u)
Bù dịch đường uống 750ml/4h
- 1 gói Oremute 5 pha 200ml nước uống trong 1h x 4 lần
Sau 2h và 4h đánh giá lại dấu mất nước
TD dấu mất nước, số lần tiêu lỏng, lượng phần, số lần nôn, to
Góc học tập YAB41 CTUMP
SƠ SINH
Tình huống 22: song thai 1, 33 tuần, 1900g
1/ SHH sơ sinh mức độ nặng nghĩ do bệnh màng trong, TD xuất huyết tiêu
hóa CRNN , sơ sinh non vừa, nhẹ cân, sinh mổ /song thai con đầu
*Biện luận:
- SHH sơ sinh nặng: theo Silverman
+ Thở rên: 2đ
+ Co lõm ngực: 1đ
+ Co kéo liên sườn: 1đ
+ Ngực bụng nghịch chiều: 2đ
6đ -> Phân loại SHH nặng
- Nghĩ do BMT vì bé SHH sớm sau sinh và SHH năng, khong ghi nhận dấu
hiệu bệnh cảnh ngoại khoa, không dấu gợi ý nhiễm trùng từ mẹ và bc non,
tháng (33th) thì tỉ lệ BMT cũng khá cao
- Non vừa: Theo WHO 32 tuần – 33 tuần 6 ngày là non vừa
- Nhẹ cân: CN bé 1900g nằm trong mức 1,5-2,49kg
- Apgar 1p 6đ tuy nhiên sau 5p đã hồi sức tốt (8đ)
- Bé ọc dịch nâu/non tháng: theo dõi VRHT hoặc XHTH nhưng bé này mới
sinh ra vài giờ đầu nên ít nghĩ VRHT
2/ Đề nghị CLS:
- Chụp Xquang ngực – bụng
- CTM
- Khí máu ĐM
- Glucose máu
- Canxi ion hóa
- PT, aPTT
- Siêu âm ổ bụng, siêu âm xuyên tháp
3/ Xử trí
Hướng : Nhập NICU
- Hổ trợ hô hấp
- Nuôi ăn đường TM, đặt sonde dạ dày theo dõi
- Ủ ấm
- Theo dõi và xem xét bơm sulfactant
+ Cụ thể:
- Đặt sonde dạ dày
- Ủ ấm bằng warmer
- Thở oxy/NCPAP
+ 5cm H2O
+ FiO2: 60%
- Glucose 10%
(TTM/BTTĐ) 5,5ml/h trong 24h
Góc học tập YAB41 CTUMP
- TD: mạch, nhịp thở, nhịp tim, màu da, to, công hô hấp, tự giác, dịch ra từ sonde
đ
Xem xét chỉ định đặt NKQ bơm sulfactant khi xq cho thấy hình ảnh BMT và
không đáp ứng NCPAP
Góc học tập YAB41 CTUMP