番号 作成日： 2024年1月10日

インドネシア送り出し機関 LPK TOEI TEKNOLOGI INDONESIA

No
プリガナ
姓名
Furigana
英字表記
foto berwarna jika
Nama perempuan gunakan
住所 Alfabet foto yg tdk berjilbab

Alamat
生年月日 年齢 性別

Tanggal Lahir 年 月 日 Usia JK

婚姻 宗教 パスポート
子供
Status Agama Anak Paspor

学歴 Riwayat Pendidikan
期 間 学校名 専攻

Periode Nama Sekolah Jurusan

年 月 ～ 年 月
年 月 ～ 年 月
年 月 ～ 年 月
年 月 ～ 年 月
年 月 ～ 年 月

職歴 Pengalaman kerja
期 間 勤 務 先
職種 月 収
Periode Nama Perusahaan Jenis Pekerjaan Upah Bulanan
年 月 ～ 年 月
年 月 ～ 年 月
年 月 ～ 年 月
年 月 ～ 年 月
年 月 ～ 年 月

続柄 姓名 家族構成 Data Keluarga年齢

生年月日 職 業 月 収

Hubungan Nama Tanggal lahir Usia Pekerjaan Upah Bulanan

父 年 月 日
母 年 月 日
兄 年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
訪日経験 年 月 ～ 年 月
外国語
Pernah
渡航経験ke Jepang 年
Bln ～
Thn 月 Thn Bln
～ 年 月
Bahasa Asing ( 国 )
電話番号 血液型 Negara Lain
身長 Negara Thn
体重
Bln ～ Thn Bln

No Handphone Gol. Darah TB BB

飲酒 右視力 喫煙
Riwayat medis Mata Kanan
ケガ歴
Minum 左視力 Merokok
Riwayat cidera Alkohol Mata Kiri
目標貯金額は？

Target Tabungan?
使用目的は？

Akan digunakan untuk?

日本にいる知り合いは？
Ada yang kenal di Jepang?
日本へ行く目的

Tujuan Ke Jepang

長所(ちょうしょ) :

短所(たんしょ) :
アピール
Appeal
お祈(いの)り:
アピール
Appeal

断食(だんじき):