30.form Pasien Nyeri Paliatif NOVEMBER 2023

Form 02
BULAN/TAHUN : Januari / 2023

STATUS JENIS KELAMIN
NO.
NO NAMA NIK UMUR
REG. B L R P L
Ny.
3578146
Trisyani
1 1 √ 6035800 57 √
Boentara
01
n
Ny. 3578146
2 2 √ 50 √
Supartik 1066300
01
Ny. Dian 3578145

3 3 √ Indahyan 2096100 53 √
i 01
Ny. Eni
3578144
4 4 √ Hekmaw 34 √
1037100
ati
03
Ny. Rini 3578146

5 5 √ 42 √
Astutik 2087300
03
Ny.Tuwin 3578146
6 6 √ 40 √
atun 2017200
04
Ny. 3578146
7 7 √ 43 √
Sampurti 2017200
04
3578145
Ny.
8 8 √ 1117300 45 √
Yusnani
02
Ny.
3524055
9 9 √ Kustiyan 41 √
1048100
ah
02
3578145
10 10 √ Ny. Reni 46 √
0056500
02
3578145
Ny. SRI
11 11 √ 8036000 46 √
MARIANI
02
3578147
Ny.
12 12 √ 0065600 47 √
Martini
17
Ny.
3578145
13 13 √ Mufaroka 72 √
4064600
h
01
Ny. Heni 3578106

14 14 √ Widiawat 3088100 37 √
i 01
Ny. 3525085
15 15 √ 52 √
Veranita 7088200
01
ELIA 3578146
16 16 √ 49 √
ARIANI 5116900
04
H. 3578147
17 17 √ 64 √
Rukilah 0065400
89
Purwanin 3517056
18 18 √ 48 √
g Dyah 8117000
01
3578142
19 19 √ Tiknan 54 √
6066400
05
Mustikaw 3524055
20 20 √ 44 √
ati 5097400
01
Indah 3578144
21 21 √ 39 √
Winarni 6118200
02
SUPRAP 3578144
22 22 √ 63 √
TI 6065600
01
SUAIFA 3578284
23 23 √ 51 √
H 4056800
02
LULUK
3578306
24 24 √ ENDRIA 38 √
6078100
NI
01
SUWAR 3578144
25 25 √ 62 √
NI,NY 1065700
02
NUR 3578285
26 26 √ 44 √
AFINAH 0107500
04
KAYLA
3578156
27 27 √ NAJLA 14 √
8060500
HAIRILIA
05
H.
3578143
28 28 √ SAMSU 64 √
0065500
RI
09
MULYAT 3578317
29 29 √ 64 √
I 0065500
24
NAILIS
3578314
30 30 √ SAÀDA 29 √
8029000
H
03
JUBAID 5206024
31 31 √ 50 √
AH 4026900
04
3578146
32 32 √ TITIN 0067500 44 √
02
3578146
33 33 √ HARTI 8087100 40 √
04
SARIYE 3578147
34 34 √ 55 √
M 0066400
14
LESSYE
SANDRA 3578147
35 35 √ 22 √
KUSMA 0089700
DEWI 01
3524270
36 36 √ BEJO 59 √
2016100
04
3523034
37 37 √ SUPI 48 √
1077100
09
MARIA
3578145
38 38 √ ULFA, 35 √
4048400
DRG
06
IR.
3578141
39 39 √ MUSTO 69 √
0015100
FA
02
DJOKO
3578141
40 40 √ PURWA 39
2078000
NTO
03
RESMA 3578146
41 41 √ 48 √
WATI 6017200
02
DEVI
3578145
42 42 √ ANGGR 12 √
6080700
AINI
02
PUPUT
3578145
43 43 √ IDAYAN 25 √
5029500
TI
03
SRI
3578146
44 44 √ SUNDA 54 √
7076500
RI, NY
03
MUSTID
45 45 √ 35781443 64 √
JA
DAVIN
AL
3523071
BARRA
46 46 √ 8111400 6 √
RIZQI
01
DANISW
ARA
DRS.
47 47 √ SHOLEH 3578143 60 √
EFENDI
FELICIA
KORNAL
48 48 √ IA 5305075 5 √
LAKAPE
NI
KABSAT
49 49 √ 3507164 72 √
UN
NAILIS
50 50 √ SAÀDA 3578314 30 √
H
ANDRIY
51 51 √ 3578145 45 √
ANI
SRI
52 52 √ SUNDA 3578146 55 √
RI, NY
TITIK
53 53 √ YULAIK 3578285 44 √
A
ALFI
HUSNI
54 54 √ 3578144 3 √
FAADIY
AH
SUPARN
55 55 √ 3578270 58 √
O
MARIA
CAECILI
56 56 √ A 35782461 57 √
SOEWA
RNO
R.
57 57 √ ZULAIH 35251855 66 √
A
SUMIAT
58 58 √ 3578146 49 √
UN
59 59 √ SUWERI 3523034 55 √
SISWAN
60 60 √ 35781910 50 √
TO
61 61 √ 35781450 49 √
RACHMAW
DIAYU
62 62 √ PRIMAS 3578144 32 √
TA
RINA
63 63 √ FEBRIY 3526074 28 √
ANTI
ZAHRAT
64 64 √ UL 35781468 23 √
FARIDA
65 65 √ 3578144 53 √
HERAWAT
WORO
66 66 √ SUKO 35781461 68 √
EKSI
67 67 √ LAUW 35781467 65 √
SIOE
YONG
68 68 √ 35740366 53 √
LELY
YUFI
69 69 √ YANTI 35783142 57 √
DIAH
SAIYIDA
TINA
70 70 √ 35781442 9 √
FADHIL
AH
ANG
71 71 √ PANCA 35782753 63 √
WATI
DIAYU
72 72 √ PRIMAS 35781441 33 √
TA
73 73 √ TATIK RU35783147 57 √
74 74 √ 35781459 37 √
RETNO D
ROHMA
75 75 √ T BAYU 33150728 17 √
SUSILO
76 76 √ SRI RICH35781459 56 √
SUMAR
77 77 √ 35781453 40 √
NI
DEMAS
78 78 √ 35261826 36 √
BANU
3523161
MOENA
79 79 √ 0113500 86 √
NDAR
01
SITI 3506156
80 80 √ JUWARI 1057500 47 √
YAH 01
RINA 3526074
81 81 √ FEBRIY 1029400 28 √
ANTI 03
SRI 3578274
81 81 √ LASTRI 3018100 41 √
ASIH 02
BAGUS
3515181
EKA
82 82 √ 8078600 35 √
PRASET
02
YA
RACHM
AT 3578141
83 83 √ PUTRA 8101000 11 √
OKTAVI 07
AN
KAYLA
6749756
NUR
84 84 √ 4515421 10 BULAN √
SYAHW
35
A
3578146
85 85 √ SRIGATI 49 √
4027300
04
3578145
SULIMA
86 86 √ 0104900 72 √
ALIFA
01
DANY 3578142
87 87 √ KRISDIA 3129100 30 √
NTONO 02
3578144
88 88 √ 7128600 35 √
ZAHARA 01
3578013
SUHAR
89 89 √ 0068500 36 √
DJONO
06
NIA 3578146
90 90 √ STEIFA 8079400 28 √
NI 01
3578147
SUYATO
91 91 √ 0065600 66 √
N
79
3527086
HOLIFA
92 92 √ 0078000 42 √
H
07
KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang R : Derajat Ringan (VAS 1-3)
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang S : Derajat Sedang (VAS 4-6)
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral B : Derajat Berat (VAS 7-10)
Surabaya,30 Januari 2023

Penanggung jawab:
Dewi Solicha,Amd.Kep
NIP
FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF KA
PUSKESMAS/Rumah Sakit :
ALAMAT DIAGNOSA
Dalam Luar Diagnos NYERI
Alamat Pasien
Kelurahan
KecamatanWilayah Wilayah a Stadium
PKM PKM (ICD X) Som TL Som BTLNos Vics
BALONG
SARI KARAN
√ C19.0 IIIB √
MADYA GPOH
7I/9 TANDES
TANDES
KIDUL TANDES √ C50.9 IIB √
01/40
TANDES
BALONG
SARI BALONG
√ C50.9 IIB √
PRAJA SARI
1/44-B TANDES
BALONG
SARI BALONG
√ C50.9 IIIB √
BLOK SARI
5G/19 TANDES
BALONG
SARI KARAN
√ C50.9 IIB √
MADYA GPOH
7G/25 TANDES
GADEL
SARI KARAN
√ C53.9 IIB √
BARAT GPOH
2/36 TANDES
GADEL
KARAN
SARI √ M83.9 − √
GPOH
TAMA 33
TANDES
BALONG
BALONG
SARI √ C53.9 IB √
SARI
8G/9 TANDES
TAMBAK
ASEMR
LUMPAN √ C53.9 IIB √
OWO
G BARU ASEMR
OWO
GADEL
JAYA KARAN
√ C50.9 IIB √
TIMUR GPOH
BB/05 TANDES
BIBIS MANUK
TAMA AN √ C56 IIIB √
III/26 KULON TANDES
MANUK
BIBIS
AN √ C53.9 IIB √
TAMA 05
KULON TANDES
TANDES
TANDES √ C50.9 IIIB √
LOR 3/3
TANDES
GADEL
JAYA
KARAN
TIMUR √ C50.9 IIIB √
GPOH
BLOK
EE/11 TANDES
TUBANA
KARAN
N INDAH √ C85.9 IIB √
GPOH
1/5
TANDES
GADEL
SARI KARAN
√ C53.9 IIB √
MADYA GPOH
III/34 TANDES
DARMO
INDAH KARAN
√ C11.9 IIB √
SARI 5- GPOH
BB/31 TANDES
DSN
ASEMR
SANGG √ C50.9 IIB √
OWO ASEMR
AR
OWO
GADEL
KARAN
TENGAH √ C11.0 IVB √
GPOH
III NO.23
TANDES
TUBANA
KARAN
N BARU √ C50.9 IIIB √
GPOH
D-14
TANDES
TANDES
KIDUL
GG.
MAKAM TANDES
BALONG
BALONG
SARI √ C50.9 IIB √
SARI
1D/1
TANDES
GREGE
ASEMR
S TIMUR √ C50.9 IIB √
OWO ASEMR
III NO. 7
OWO
PONDO
K
BENOW BENOW
√ C53.9 IIIB √
O INDAH O
BLOK
EQ-1 BENOW
O
BALONG
BALONG
SARI 8- √ C56 IIIB √
SARI
A/16
TANDES
GREGE
ASEMR
OWO ASEMR
NO. 72
OWO
GADEL
SARI KARAN
√ C73 IIB √
PRAJA GPOH
NO 9 TANDES
BALONG
BALONG
SARI I- √ c20 IIB √
SARI
A/4
TANDES
BUMISA
RI
SAMBIK
PRAJA √ c44 IIB √
EREP
SELATA
N II / 28 LONTAR
GADEL KARAN
√ c50.9 IIB √
TIMUR II GPOH
TANDES
BALONG
SARI
MADYA KARAN
√ c73 IIIB √
NO. 3 GPOH
BLOK 7
J/7 TANDES
GADEL
BARU KARAN
√ C50.9 IIIB √
I/18 GPOH
TOWER TANDES
GADEL
KARAN
TIMUR √ C50.10 IIB √
GPOH
GG.II/13 TANDES
JL.BIBIS MANUK
TAMA 1- AN √ C50.9 IIIB √
A/20 KULON
TANDES
BALONG
SARI BALONG
√ C50.9 IIB √
BLOK 1- SARI
F/4
TANDES
BADU ASEMR
√ C11.9 IIB √
KIDUL OWO ASEMR
OWO
TUBANA
KARAN
GPOH
2/24
TANDES
balongsa
BALONG
ri blok √ C50.9 IIIB √
SARI
6k/1
TANDES
BALONG
BALONGSA √ III B √
SARI
TANDES C20
KARAN
BALONGSA √ IIB √
GPOH
TANDES C69.0
KARAN
GADEL TI √ IIB √
GPOH
TANDES D21.0
SDN
KARAN
GADEL √ IIB √
GPOH
2/ 577
TANDES D21.0
KARAN
TUBANAN √ IIB √
GPOH
TANDES D21.0
KARAN
GADEL SA √ IIB √
GPOH
TANDES D00.2
MANUK
JL. BIBIS AN √ IIB √
KULON TANDES C56
KARAN
GPOH
TANDES C95.9
GEDANGAS
TANDES √ C18.9 IIB √
TANDES
KARAN
Gadel baru √ IIB √
GPOH
TANDES C95.9
KARAN
GPOH TANDES C53.9
KARAN
GPOH
TANDES C50.9
TANDES LTANDES √ IIB √
TANDES C50.9
KARAN
JL. TUBA √ C25.9 IIB √
GPOH
TANDES
ASEMR
TAMBAK P ASEMR √ IIB √
OWO
OWO C50.9
KARAN
Gadel baru √ C85.9 IIB √
GPOH
TANDES
TANJUN SUKOM
TANJUNGS √ √ C22.0 IIB √
GSARI ANUNG
GAL
KUTISA
KUTISARI √ C50.9 IIB √
RI
KUTISA
RI
ASEMR ASEMR
LABUHAN √ C50.9 IIB √
OWO OWO
BALONG
BALONGS √ C50.9 IIB √
SARI TANDES
KARAN
TUBANAN C50.9 IIB √
GPOH TANDES
TENGGERSEMEMI BENOW √ C76.0 IIB √

O
TANDES
LOR TANDES √ C09.0 IIB √
01/20 TANDES
BALONGSA
BALONGSTANDES √ C81.9 IIB √
KALIANAKKALIANA ASEMROWO √ C92.1 IIB √
KARAN
GPOH
INDAH KARAN
BARAT GPOH
GG.I
NO.16
TANDES
1/12 TANDES
JL.TMN.
DARMO
KARAN
INDAH TANDES √ C50.9 IIB √
GPOH
SEL.V/E
E-40
DARMO
INDAH
BARAT
2/F-27 TANDES
Jl
Balongsa
ri Tama BALONGS √ C50.9 IIB √
Selatan
9B-11
TANDES
BUMI SARI
LONTAR SAMBI √ C73 IIB √
KEREP
GEDANGAS
TANDES TANDES √ C50.2 IIB √
SUKOM
SATELIT TANJUNGANUNG √ C34.9 IIB √
GAL
BALONGSA
TANDES
BALONGSA
BALONGS √ C56 IIB √
TANDES
BALONG
SARI
MADYA
7-I/1 TANDES
Tubanan
KARAN
Makmur TANDES √ C91.0 IIB √
GPOH
90
KARAN
KARAN
GPOH TANDES √ C54.1 IIB √
GPOH
06/45
GADEL
KARAN
SARI TANDES √ C16.9 IIB √
GPOH
SDN 10
GADEL
SARI
KARAN
MADYA TANDES √ C43.1 IIB √
GPOH
GG 1-
C/11
BALONG
SARI
TAMA BALONGSTANDES √ C20 IIB √
TIMUR
9/17
BALONG
SARI
TAMA
1E/14
KALIAN
AK KALIAN ASEMR
√ C92.1 IIB √
BARAT AK OWO
80
BALONGSA
BALONGSA
KARAN
TUBANAN TANDES √ C00.5 IIB √
GPOH
BALONGSA
BALONGSTANDES √ IIB √
C05.0
TANDES LTANDES TANDES √ IIB √

C92.1
BALONGSA
TANDES
LOR TANDES TANDES √ C02.9 IIB √
1/03
KARAN
KARAN
GPOH
1/18
BALONG
SARI
TAMA BALONGSTANDES √ C00.9 IIB √
SELATA
N V/6
RAYA
TUBANA KARAN
N LAMA GPOH
51
JL.GADE
L
KARAN
TENGAH TANDES √ C34.9 IIB √
GPOH
GG.4
NO.30
TUBANA KARAN
N LAMA GPOH
FL : Fisik lain Kul : Kultural

Psi : Psikologis Spr : Spiritual
Sos : Sosial
ya,30 Januari 2023

anggung jawab:
Solicha,Amd.Kep
ASIEN NYERI PALIATIF KANKER
/Rumah Sakit :
KETERANGAN HASIL PENGOBATAN
YERI MENING PINDAH

B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B
GAL FASKES
Neropatik
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
dr. Dewi Ayuning Asih

NIP. 197911282006042028
PROBLEM LAIN (selain nyeri)
R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
0
0
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
hui,
esmas
Asih
6042028
Form 02
BULAN/TAHUN : februari / 2023

NO NO. REG NAMA NIK UMUR

B L R P L
Ny.
3578146
Trisyani
1 1 √ 6035800 57 √
Boentara
01
n
Ny. 3578146
2 2 √ 50 √
Supartik 1066300
01
Ny. Dian 3578145

3 3 √ Indahyan 2096100 53 √
i 01
Ny. Eni
3578144
4 4 √ Hekmaw 34 √
1037100
ati
03
Ny. Rini 3578146

5 5 √ 42 √
Astutik 2087300
03
Ny.Tuwin 3578146
6 6 √ 40 √
atun 2017200
04
Ny. 3578146
7 7 √ 43 √
Sampurti 2017200
04
3578145
Ny.
8 8 √ 1117300 45 √
Yusnani
02
Ny.
3524055
1048100
ah
02
3578145
10 10 √ Ny. Reni 46 √
0056500
02
3578145
Ny. SRI
11 11 √ 8036000 46 √
MARIANI
02
3578147
Ny.
12 12 √ 0065600 47 √
Martini
17
Ny.
3578145
13 13 √ Mufaroka 72 √
4064600
h
01
Ny. Heni 3578106

14 14 √ Widiawat 3088100 37 √
i 01
Ny. 3525085
15 15 √ 52 √
Veranita 7088200
01
ELIA 3578146
16 16 √ 49 √
ARIANI 5116900
04
H. 3578147
17 17 √ 64 √
Rukilah 0065400
89
Purwanin 3517056
18 18 √ 48 √
g Dyah 8117000
01
3578142
19 19 √ Tiknan 54 √
6066400
05
Mustikaw 3524055
20 20 √ 44 √
ati 5097400
01
Indah 3578144
21 21 √ 39 √
Winarni 6118200
02
SUPRAP 3578144
22 22 √ 63 √
TI 6065600
01
SUAIFA 3578284
23 23 √ 51 √
H 4056800
02
LULUK
3578306
24 24 √ ENDRIA 38 √
6078100
NI
01
SUWAR 3578144
25 25 √ 62 √
NI,NY 1065700
02
NUR 3578285
26 26 √ 44 √
AFINAH 0107500
04
KAYLA
3578156
27 27 √ NAJLA 14 √
8060500
HAIRILIA
05
H.
3578143
28 28 √ SAMSU 64 √
0065500
RI
09
MULYAT 3578317
29 29 √ 64 √
I 0065500
24
NAILIS
3578314
30 30 √ SAÀDA 29 √
8029000
H
03
JUBAID 5206024
31 31 √ 50 √
AH 4026900
04
3578146
32 32 √ TITIN 0067500 44 √
02
3578146
33 33 √ HARTI 8087100 40 √
04
SARIYE 3578147
34 34 √ 55 √
M 0066400
14
LESSYE
SANDRA 3578147
35 35 √ 22 √
KUSMA 0089700
DEWI 01
3524270
36 36 √ BEJO 59 √
2016100
04
3523034
37 37 √ SUPI 48 √
1077100
09
MARIA
3578145
38 38 √ ULFA, 35 √
4048400
DRG
06
IR.
3578141
39 39 √ MUSTO 69 √
0015100
FA
02
DJOKO
3578141
40 40 √ PURWA 39
2078000
NTO
03
RESMA 3578146
41 41 √ 48 √
WATI 6017200
02
DEVI
3578145
42 42 √ ANGGR 12 √
6080700
AINI
02
PUPUT
3578145
43 43 √ IDAYAN 25 √
5029500
TI
03
SRI
3578146
44 44 √ SUNDA 54 √
7076500
RI, NY
03
MUSTID
45 45 √ 35781443 64 √
JA
DAVIN
AL
3523071
BARRA
46 46 √ 8111400 6 √
RIZQI
01
DANISW
ARA
DRS.
47 47 √ SHOLEH 3578143 60 √
EFENDI
FELICIA
KORNAL
48 48 √ IA 5305075 5 √
LAKAPE
NI
KABSAT
49 49 √ 3507164 72 √
UN
NAILIS
50 50 √ SAÀDA 3578314 30 √
H
ANDRIY
51 51 √ 3578145 45 √
ANI
SRI
52 52 √ SUNDA 3578146 55 √
RI, NY
TITIK
53 53 √ YULAIK 3578285 44 √
A
ALFI
HUSNI
54 54 √ 3578144 3 √
FAADIY
AH
SUPARN
55 55 √ 3578270 58 √
O
MARIA
CAECILI
56 56 √ A 35782461 57 √
SOEWA
RNO
R.
57 57 √ ZULAIH 35251855 66 √
A
SUMIAT
58 58 √ 3578146 49 √
UN
59 59 √ SUWERI 3523034 55 √
SISWAN
60 60 √ 35781910 50 √
TO
61 61 √ 35781450 49 √
RACHMAW
DIAYU
62 62 √ PRIMAS 3578144 32 √
TA
RINA
63 63 √ FEBRIY 3526074 28 √
ANTI
ZAHRAT
64 64 √ UL 35781468 23 √
FARIDA
65 65 √ 3578144 53 √
HERAWAT
WORO
66 66 √ SUKO 35781461 68 √
EKSI
67 67 √ LAUW 35781467 65 √
SIOE
YONG
68 68 √ 35740366 53 √
LELY
YUFI
69 69 √ YANTI 35783142 57 √
DIAH
SAIYIDA
TINA
70 70 √ 35781442 9 √
FADHIL
AH
ANG
71 71 √ PANCA 35782753 63 √
WATI
DIAYU
72 72 √ PRIMAS 35781441 33 √
TA
73 73 √ TATIK RU35783147 57 √
74 74 √ 35781459 37 √
RETNO D
ROHMA
75 75 √ T BAYU 33150728 17 √
SUSILO
76 76 √ SRI RICH35781459 56 √
SUMAR
77 77 √ 35781453 40 √
NI
DEMAS
78 78 √ 35261826 36 √
BANU
3523161
MOENA
79 79 √ 0113500 86 √
NDAR
01
SITI 3506156
80 80 √ JUWARI 1057500 47 √
YAH 01
RINA 3526074
81 81 √ FEBRIY 1029400 28 √
ANTI 03
SRI 3578274
81 81 √ LASTRI 3018100 41 √
ASIH 02
BAGUS
3515181
EKA
82 82 √ 8078600 35 √
PRASET
02
YA
RACHM
AT 3578141
83 83 √ PUTRA 8101000 11 √
OKTAVI 07
AN
KAYLA
6749756
NUR
84 84 √ 4515421 10 BULAN √
SYAHW
35
A
3578146
85 85 √ SRIGATI 49 √
4027300
04
3578145
SULIMA
86 86 √ 0104900 72 √
ALIFA
01
DANY 3578142
87 87 √ KRISDIA 3129100 30 √
NTONO 02
3578144
88 88 √ 7128600 35 √
ZAHARA 01
3578013
SUHAR
89 89 √ 0068500 36 √
DJONO
06
NIA 3578146
90 90 √ STEIFA 8079400 28 √
NI 01
3578147
SUYATO
91 91 √ 0065600 66 √
N
79
3527086
HOLIFA
92 92 √ 0078000 42 √
H
07
KETERANGAN
Surabaya, 28 Februari 2023

Penanggung jawab:
NIP
ALAMAT DIAGNOSA
Alamat Pasien
Kelurahan
BALONG
SARI KARAN
√ C19.0 IIIB √
MADYA GPOH
7I/9 TANDES
TANDES
01/40
TANDES
BALONG
SARI BALONG
√ C50.9 IIB √
PRAJA SARI
1/44-B TANDES
BALONG
SARI BALONG
√ C50.9 IIIB √
BLOK SARI
5G/19 TANDES
BALONG
SARI KARAN
√ C50.9 IIB √
MADYA GPOH
7G/25 TANDES
GADEL
SARI KARAN
√ C53.9 IIB √
BARAT GPOH
2/36 TANDES
GADEL
KARAN
SARI √ M83.9 − √
GPOH
TAMA 33
TANDES
BALONG
BALONG
SARI
8G/9 TANDES
TAMBAK
ASEMR
OWO
G BARU ASEMR
OWO
GADEL
JAYA KARAN
√ C50.9 IIB √
TIMUR GPOH
BB/05 TANDES
BIBIS MANUK
III/26 KULON TANDES
MANUK
BIBIS
AN √ C53.9 IIB √
TAMA 05
KULON TANDES
TANDES
LOR 3/3
TANDES
GADEL
JAYA
KARAN
GPOH
BLOK
EE/11 TANDES
TUBANA
KARAN
GPOH
1/5
TANDES
GADEL
SARI KARAN
√ C53.9 IIB √
MADYA GPOH
III/34 TANDES
DARMO
INDAH KARAN
√ C11.9 IIB √
SARI 5- GPOH
BB/31 TANDES
DSN
ASEMR
OWO ASEMR
AR
OWO
GADEL
KARAN
GPOH
III NO.23
TANDES
TUBANA
KARAN
GPOH
D-14
TANDES
TANDES
KIDUL
GG.
MAKAM TANDES
BALONG
BALONG
SARI
1D/1
TANDES
GREGE
ASEMR
OWO ASEMR
III NO. 7
OWO
PONDO
K
BENOW BENOW
√ C53.9 IIIB √
O INDAH O
BLOK
EQ-1 BENOW
O
BALONG
BALONG
SARI
A/16
TANDES
GREGE
ASEMR
OWO ASEMR
NO. 72
OWO
GADEL
SARI KARAN
√ C73 IIB √
PRAJA GPOH
NO 9 TANDES
BALONG
BALONG
SARI
A/4
TANDES
BUMISA
RI
SAMBIK
EREP
SELATA
N II / 28 LONTAR
GADEL KARAN
√ c50.9 IIB √
TIMUR II GPOH
TANDES
BALONG
SARI
MADYA KARAN
√ c73 IIIB √
NO. 3 GPOH
BLOK 7
J/7 TANDES
GADEL
BARU KARAN
√ C50.9 IIIB √
I/18 GPOH
TOWER TANDES
GADEL
KARAN
GPOH
GG.II/13 TANDES
JL.BIBIS MANUK
A/20 KULON
TANDES
BALONG
SARI BALONG
√ C50.9 IIB √
BLOK 1- SARI
F/4
TANDES
BADU ASEMR
√ C11.9 IIB √
KIDUL OWO ASEMR
OWO
TUBANA
KARAN
GPOH
2/24
TANDES
balongsa
BALONG
SARI
6k/1
TANDES
BALONG
SARI
TANDES C20
KARAN
GPOH
TANDES C69.0
KARAN
GPOH
TANDES D21.0
SDN
KARAN
GADEL √ IIB √
GPOH
2/ 577
TANDES D21.0
KARAN
TUBANAN √ IIB √
GPOH
TANDES D21.0
KARAN
GPOH
TANDES D00.2
MANUK
KULON TANDES C56
KARAN
GPOH
TANDES C95.9
GEDANGAS
TANDES
KARAN
GPOH
TANDES C95.9
KARAN
GPOH TANDES C53.9
KARAN
GPOH
TANDES C50.9
TANDES C50.9
KARAN
GPOH
TANDES
ASEMR
OWO
OWO C50.9
KARAN
GPOH
TANDES
TANJUN SUKOM
GSARI ANUNG
GAL
KUTISA
RI
KUTISA
RI
ASEMR ASEMR
OWO OWO
BALONG
SARI TANDES
KARAN
GPOH TANDES

O
TANDES
01/20 TANDES
BALONGSA
KARAN
GPOH
INDAH KARAN
BARAT GPOH
GG.I
NO.16
TANDES
1/12 TANDES
JL.TMN.
DARMO
KARAN
GPOH
SEL.V/E
E-40
DARMO
INDAH
BARAT
2/F-27 TANDES
Jl
Balongsa
Selatan
9B-11
TANDES
BUMI SARI
KEREP
GEDANGAS
SUKOM
GAL
BALONGSA
TANDES
BALONGSA
TANDES
BALONG
SARI
MADYA
7-I/1 TANDES
Tubanan
KARAN
GPOH
90
KARAN
KARAN
GPOH
06/45
GADEL
KARAN
GPOH
SDN 10
GADEL
SARI
KARAN
GPOH
GG 1-
C/11
BALONG
SARI
TIMUR
9/17
BALONG
SARI
TAMA
1E/14
KALIAN
AK KALIAN ASEMR
√ C92.1 IIB √
BARAT AK OWO
80
BALONGSA
BALONGSA
KARAN
GPOH
BALONGSA
C05.0

C92.1
BALONGSA
TANDES
1/03
KARAN
KARAN
GPOH
1/18
BALONG
SARI
SELATA
N V/6
RAYA
TUBANA KARAN
N LAMA GPOH
51
JL.GADE
L
KARAN
GPOH
GG.4
NO.30
TUBANA KARAN
N LAMA GPOH

Sos : Sosial
a, 28 Februari 2023
anggung jawab:
Solicha,Amd.Kep
/Rumah Sakit :
YERI MENING PINDAH

GAL FASKES
Neropatik
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 197911282006042028
0
0
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
hui,
esmas
Asih
6042028
Form 02
BULAN/TAHUN : Maret / 2023


B L R P L
Ny.
3578146
Trisyani
1 1 √ 6035800 57 √
Boentara
01
n
Ny. 3578146
2 2 √ 50 √
Supartik 1066300
01
Ny. Dian 3578145

3 3 √ Indahyan 2096100 53 √
i 01
Ny. Eni
3578144
4 4 √ Hekmaw 34 √
1037100
ati
03
Ny. Rini 3578146

5 5 √ 42 √
Astutik 2087300
03
Ny.Tuwin 3578146
6 6 √ 40 √
atun 2017200
04
Ny. 3578146
7 7 √ 43 √
Sampurti 2017200
04
3578145
Ny.
8 8 √ 1117300 45 √
Yusnani
02
Ny.
3524055
1048100
ah
02
3578145
10 10 √ Ny. Reni 46 √
0056500
02
3578145
Ny. SRI
11 11 √ 8036000 46 √
MARIANI
02
3578147
Ny.
12 12 √ 0065600 47 √
Martini
17
Ny.
3578145
13 13 √ Mufaroka 72 √
4064600
h
01
Ny. Heni 3578106

14 14 √ Widiawat 3088100 37 √
i 01
Ny. 3525085
15 15 √ 52 √
Veranita 7088200
01
ELIA 3578146
16 16 √ 49 √
ARIANI 5116900
04
H. 3578147
17 17 √ 64 √
Rukilah 0065400
89
Purwanin 3517056
18 18 √ 48 √
g Dyah 8117000
01
3578142
19 19 √ Tiknan 54 √
6066400
05
Mustikaw 3524055
20 20 √ 44 √
ati 5097400
01
Indah 3578144
21 21 √ 39 √
Winarni 6118200
02
SUPRAP 3578144
22 22 √ 63 √
TI 6065600
01
SUAIFA 3578284
23 23 √ 51 √
H 4056800
02
LULUK
3578306
24 24 √ ENDRIA 38 √
6078100
NI
01
SUWAR 3578144
25 25 √ 62 √
NI,NY 1065700
02
NUR 3578285
26 26 √ 44 √
AFINAH 0107500
04
KAYLA
3578156
27 27 √ NAJLA 14 √
8060500
HAIRILIA
05
H.
3578143
28 28 √ SAMSU 64 √
0065500
RI
09
MULYAT 3578317
29 29 √ 64 √
I 0065500
24
NAILIS
3578314
30 30 √ SAÀDA 29 √
8029000
H
03
JUBAID 5206024
31 31 √ 50 √
AH 4026900
04
3578146
32 32 √ TITIN 0067500 44 √
02
3578146
33 33 √ HARTI 8087100 40 √
04
SARIYE 3578147
34 34 √ 55 √
M 0066400
14
LESSYE
SANDRA 3578147
35 35 √ 22 √
KUSMA 0089700
DEWI 01
3524270
36 36 √ BEJO 59 √
2016100
04
3523034
37 37 √ SUPI 48 √
1077100
09
MARIA
3578145
38 38 √ ULFA, 35 √
4048400
DRG
06
IR.
3578141
39 39 √ MUSTO 69 √
0015100
FA
02
DJOKO
3578141
40 40 √ PURWA 39
2078000
NTO
03
RESMA 3578146
41 41 √ 48 √
WATI 6017200
02
DEVI
3578145
42 42 √ ANGGR 12 √
6080700
AINI
02
PUPUT
3578145
43 43 √ IDAYAN 25 √
5029500
TI
03
SRI
3578146
44 44 √ SUNDA 54 √
7076500
RI, NY
03
MUSTID
45 45 √ 35781443 64 √
JA
DAVIN
AL
3523071
BARRA
46 46 √ 8111400 6 √
RIZQI
01
DANISW
ARA
DRS.
47 47 √ SHOLEH 3578143 60 √
EFENDI
FELICIA
KORNAL
48 48 √ IA 5305075 5 √
LAKAPE
NI
KABSAT
49 49 √ 3507164 72 √
UN
NAILIS
50 50 √ SAÀDA 3578314 30 √
H
ANDRIY
51 51 √ 3578145 45 √
ANI
SRI
52 52 √ SUNDA 3578146 55 √
RI, NY
TITIK
53 53 √ YULAIK 3578285 44 √
A
ALFI
HUSNI
54 54 √ 3578144 3 √
FAADIY
AH
SUPARN
55 55 √ 3578270 58 √
O
MARIA
CAECILI
56 56 √ A 35782461 57 √
SOEWA
RNO
R.
57 57 √ ZULAIH 35251855 66 √
A
SUMIAT
58 58 √ 3578146 49 √
UN
59 59 √ SUWERI 3523034 55 √
SISWAN
60 60 √ 35781910 50 √
TO
61 61 √ 35781450 49 √
RACHMAW
DIAYU
62 62 √ PRIMAS 3578144 32 √
TA
RINA
63 63 √ FEBRIY 3526074 28 √
ANTI
ZAHRAT
64 64 √ UL 35781468 23 √
FARIDA
65 65 √ 3578144 53 √
HERAWAT
WORO
66 66 √ SUKO 35781461 68 √
EKSI
67 67 √ LAUW 35781467 65 √
SIOE
YONG
68 68 √ 35740366 53 √
LELY
YUFI
69 69 √ YANTI 35783142 57 √
DIAH
SAIYIDA
TINA
70 70 √ 35781442 9 √
FADHIL
AH
ANG
71 71 √ PANCA 35782753 63 √
WATI
DIAYU
72 72 √ PRIMAS 35781441 33 √
TA
73 73 √ TATIK RU35783147 57 √
74 74 √ 35781459 37 √
RETNO D
ROHMA
75 75 √ T BAYU 33150728 17 √
SUSILO
76 76 √ SRI RICH35781459 56 √
SUMAR
77 77 √ 35781453 40 √
NI
DEMAS
78 78 √ 35261826 36 √
BANU
3523161
MOENA
79 79 √ 0113500 86 √
NDAR
01
SITI 3506156
80 80 √ JUWARI 1057500 47 √
YAH 01
RINA 3526074
81 81 √ FEBRIY 1029400 28 √
ANTI 03
SRI 3578274
81 81 √ LASTRI 3018100 41 √
ASIH 02
BAGUS
3515181
EKA
82 82 √ 8078600 35 √
PRASET
02
YA
RACHM
AT 3578141
83 83 √ PUTRA 8101000 11 √
OKTAVI 07
AN
KAYLA
6749756
NUR
84 84 √ 4515421 10 BULAN √
SYAHW
35
A
3578146
85 85 √ SRIGATI 49 √
4027300
04
3578145
SULIMA
86 86 √ 0104900 72 √
ALIFA
01
DANY 3578142
87 87 √ KRISDIA 3129100 30 √
NTONO 02
3578144
88 88 √ 7128600 35 √
ZAHARA 01
3578013
SUHAR
89 89 √ 0068500 36 √
DJONO
06
NIA 3578146
90 90 √ STEIFA 8079400 28 √
NI 01
3578147
SUYATO
91 91 √ 0065600 66 √
N
79
3527086
HOLIFA
92 92 √ 0078000 42 √
H
07
KETERANGAN
Surabaya, 31 Maret 2023

Penanggung jawab Paliatif
NIP
ALAMAT DIAGNOSA
Alamat Pasien
Kelurahan
BALONG
SARI KARAN
√ C19.0 IIIB √
MADYA GPOH
7I/9 TANDES
TANDES
01/40
TANDES
BALONG
SARI BALONG
√ C50.9 IIB √
PRAJA SARI
1/44-B TANDES
BALONG
SARI BALONG
√ C50.9 IIIB √
BLOK SARI
5G/19 TANDES
BALONG
SARI KARAN
√ C50.9 IIB √
MADYA GPOH
7G/25 TANDES
GADEL
SARI KARAN
√ C53.9 IIB √
BARAT GPOH
2/36 TANDES
GADEL
KARAN
SARI √ M83.9 − √
GPOH
TAMA 33
TANDES
BALONG
BALONG
SARI
8G/9 TANDES
TAMBAK
ASEMR
OWO
G BARU ASEMR
OWO
GADEL
JAYA KARAN
√ C50.9 IIB √
TIMUR GPOH
BB/05 TANDES
BIBIS MANUK
III/26 KULON TANDES
MANUK
BIBIS
AN √ C53.9 IIB √
TAMA 05
KULON TANDES
TANDES
LOR 3/3
TANDES
GADEL
JAYA
KARAN
GPOH
BLOK
EE/11 TANDES
TUBANA
KARAN
GPOH
1/5
TANDES
GADEL
SARI KARAN
√ C53.9 IIB √
MADYA GPOH
III/34 TANDES
DARMO
INDAH KARAN
√ C11.9 IIB √
SARI 5- GPOH
BB/31 TANDES
DSN
ASEMR
OWO ASEMR
AR
OWO
GADEL
KARAN
GPOH
III NO.23
TANDES
TUBANA
KARAN
GPOH
D-14
TANDES
TANDES
KIDUL
GG.
MAKAM TANDES
BALONG
BALONG
SARI
1D/1
TANDES
GREGE
ASEMR
OWO ASEMR
III NO. 7
OWO
PONDO
K
BENOW BENOW
√ C53.9 IIIB √
O INDAH O
BLOK
EQ-1 BENOW
O
BALONG
BALONG
SARI
A/16
TANDES
GREGE
ASEMR
OWO ASEMR
NO. 72
OWO
GADEL
SARI KARAN
√ C73 IIB √
PRAJA GPOH
NO 9 TANDES
BALONG
BALONG
SARI
A/4
TANDES
BUMISA
RI
SAMBIK
EREP
SELATA
N II / 28 LONTAR
GADEL KARAN
√ c50.9 IIB √
TIMUR II GPOH
TANDES
BALONG
SARI
MADYA KARAN
√ c73 IIIB √
NO. 3 GPOH
BLOK 7
J/7 TANDES
GADEL
BARU KARAN
√ C50.9 IIIB √
I/18 GPOH
TOWER TANDES
GADEL
KARAN
GPOH
GG.II/13 TANDES
JL.BIBIS MANUK
A/20 KULON
TANDES
BALONG
SARI BALONG
√ C50.9 IIB √
BLOK 1- SARI
F/4
TANDES
BADU ASEMR
√ C11.9 IIB √
KIDUL OWO ASEMR
OWO
TUBANA
KARAN
GPOH
2/24
TANDES
balongsa
BALONG
SARI
6k/1
TANDES
BALONG
SARI
TANDES C20
KARAN
GPOH
TANDES C69.0
KARAN
GPOH
TANDES D21.0
SDN
KARAN
GADEL √ IIB √
GPOH
2/ 577
TANDES D21.0
KARAN
TUBANAN √ IIB √
GPOH
TANDES D21.0
KARAN
GPOH
TANDES D00.2
MANUK
KULON TANDES C56
KARAN
GPOH
TANDES C95.9
GEDANGAS
TANDES
KARAN
GPOH
TANDES C95.9
KARAN
GPOH TANDES C53.9
KARAN
GPOH
TANDES C50.9
TANDES C50.9
KARAN
GPOH
TANDES
ASEMR
OWO
OWO C50.9
KARAN
GPOH
TANDES
TANJUN SUKOM
GSARI ANUNG
GAL
KUTISA
RI
KUTISA
RI
ASEMR ASEMR
OWO OWO
BALONG
SARI TANDES
KARAN
GPOH TANDES

O
TANDES
01/20 TANDES
BALONGSA
KARAN
GPOH
INDAH KARAN
BARAT GPOH
GG.I
NO.16
TANDES
1/12 TANDES
JL.TMN.
DARMO
KARAN
GPOH
SEL.V/E
E-40
DARMO
INDAH
BARAT
2/F-27 TANDES
Jl
Balongsa
Selatan
9B-11
TANDES
BUMI SARI
KEREP
GEDANGAS
SUKOM
GAL
BALONGSA
TANDES
BALONGSA
TANDES
BALONG
SARI
MADYA
7-I/1 TANDES
Tubanan
KARAN
GPOH
90
KARAN
KARAN
GPOH
06/45
GADEL
KARAN
GPOH
SDN 10
GADEL
SARI
KARAN
GPOH
GG 1-
C/11
BALONG
SARI
TIMUR
9/17
BALONG
SARI
TAMA
1E/14
KALIAN
AK KALIAN ASEMR
√ C92.1 IIB √
BARAT AK OWO
80
BALONGSA
BALONGSA
KARAN
GPOH
BALONGSA
C05.0

C92.1
BALONGSA
TANDES
1/03
KARAN
KARAN
GPOH
1/18
BALONG
SARI
SELATA
N V/6
RAYA
TUBANA KARAN
N LAMA GPOH
51
JL.GADE
L
KARAN
GPOH
GG.4
NO.30
TUBANA KARAN
N LAMA GPOH

Sos : Sosial
ya, 31 Maret 2023

gung jawab Paliatif
Solicha,Amd.Kep
/Rumah Sakit :
YERI MENING PINDAH

GAL FASKES
Neropatik
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP. 197911282006042028
0
0
0
√
√
√
√
√
√
√
√
0
0
√
hui,
esmas
Asih
6042028
Form 02
FORMULIR REKAPITULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
BULAN/TAHUN : April / 2023

STATUS JENIS KELAMIN ALAMAT DIAGNOSA
NO NO. REG NAMA NIK UMUR Dalam Luar NYERI

Diagnosa
B L R P L Alamat Pasien Kelurahan Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X)
PKM PKM Som TL Som BTLNos VicsNeropatik
1 1 √ Ny. Trisyani Boentaran 3578146603580001 57 √ BALONGSARI MADYA 7I/9 KARANGPOH TANDES √ C19.0 IIIB √
2 2 √ Ny. Supartik 3578146106630001 50 √ TANDES KIDUL 01/40 TANDES TANDES √ C50.9 IIB √
3 3 √ Ny. Dian Indahyani 3578145209610001 53 √ BALONGSARI PRAJA 1/44-B BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIB √
4 4 √ Ny. Eni Hekmawati 3578144103710003 34 √ BALONGSARI BLOK 5G/19 BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIIB √
5 5 √ Ny. Rini Astutik 3578146208730003 42 √ BALONGSARI MADYA 7G/25 KARANGPOH TANDES √ C50.9 IIB √
6 6 √ Ny.Tuwinatun 3578146201720004 40 √ GADEL SARI BARAT 2/36 KARANGPOH TANDES √ C53.9 IIB √
7 7 √ Ny. Sampurti 3578146201720004 43 √ GADEL SARI TAMA 33 KARANGPOH TANDES √ M83.9 − √
8 8 √ Ny. Eni Ismiati 3327096405920009 30 √ TANDES KIDUL GG. SAWAH NO. BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIIB √
9 9 √ Ny. Kustiyanah 3524055104810002 41 √ TAMBAK LUMPANG BARU ASEMROWO ASEMROWO √ C53.9 IIB √
10 10 √ Ny. Reni 3578145005650002 46 √ GADEL JAYA TIMUR BB/05 KARANGPOH TANDES √ C50.9 IIB √
MANUKAN
11 11 √ Ny. SRI MARIANI 3578145803600002 46 √ BIBIS TAMA III/26 TANDES √ C56 IIIB √
KULON
MANUKAN
12 12 √ Ny. Martini 3578147006560017 47 √ BIBIS TAMA 05 TANDES √ C53.9 IIB √
KULON
13 13 √ Ny. Mufarokah 3578145406460001 72 √ TANDES LOR 3/3 TANDES TANDES √ C50.9 IIIB √
14 14 √ Ny. Heni Widiawati 3578106308810001 37 √ GADEL JAYA TIMUR BLOK EE/11 KARANGPOH TANDES √ C50.9 IIIB √
15 15 √ Ny. Veranita 3525085708820001 52 √ TUBANAN INDAH 1/5 KARANGPOH TANDES √ C85.9 IIB √
16 16 √ ELIA ARIANI 3578146511690004 49 √ GADEL SARI MADYA III/34 KARANGPOH TANDES √ C53.9 IIB √
17 17 √ H. Rukilah 3578147006540089 64 √ DARMO INDAH SARI 5-BB/31 KARANGPOH TANDES √ C11.9 IIB √
18 18 √ Purwaning Dyah 3517056811700001 48 √ DSN SANGGAR ASEMROWO ASEMROWO √ C50.9 IIB √
19 19 √ Tiknan 3578142606640005 54 √ GADEL TENGAH III NO.23 KARANGPOH TANDES √ C11.0 IVB √
20 20 √ Mustikawati 3524055509740001 44 √ TUBANAN BARU D-14 KARANGPOH TANDES √ C50.9 IIIB √
21 21 √ Indah Winarni 3578144611820002 39 √ TANDES KIDUL GG. MAKAM TANDES TANDES √ C50.9 IIIB √
22 22 √ SUPRAPTI 3578144606560001 63 √ BALONGSARI 1D/1 BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIB √
23 23 √ SUAIFAH 3578284405680002 51 √ GREGES TIMUR III NO. 7 ASEMROWO ASEMROWO √ C50.9 IIB √
PONDOK BENOWO INDAH BLOK
24 24 √ LULUK ENDRIANI 3578306607810001 38 √ BENOWO BENOWO √ C53.9 IIIB √
EQ-1
25 25 √ SUWARNI,NY 3578144106570002 62 √ BALONGSARI 8-A/16 BALONGSARI TANDES √ C56 IIIB √
26 26 √ NUR AFINAH 3578285010750004 44 √ GREGES TIMUR NO. 72 ASEMROWO ASEMROWO √ C50.9 IIB √
27 27 √ KAYLA NAJLA HAIRILIA 3578156806050005 14 √ GADEL SARI PRAJA NO 9 KARANGPOH TANDES √ C73 IIB √
28 28 √ H. SAMSURI 3578143006550009 64 √ BALONGSARI I-A/4 BALONGSARI TANDES √ c20 IIB √
29 29 √ MULYATI 3578317006550024 64 √ BUMISARI PRAJA SELATAN II / 28 SAMBIKEREP LONTAR √ c44 IIB √
30 30 √ NAILIS SAÀDAH 3578314802900003 29 √ GADEL TIMUR II KARANGPOH TANDES √ c50.9 IIB √

BALONG SARI MADYA NO. 3 BLOK
31 31 √ JUBAIDAH 5206024402690004 50 √ KARANGPOH TANDES √ c73 IIIB √
7 J/7
32 32 √ TITIN 3578146006750002 44 √ GADEL BARU I/18 TOWER KARANGPOH TANDES √ C50.9 IIIB √
33 33 √ HARTI 3578146808710004 40 √ GADEL TIMUR GG.II/13 KARANGPOH TANDES √ C50.10 IIB √

MANUKAN
34 34 √ SARIYEM 3578147006640014 55 √ JL.BIBIS TAMA 1-A/20 TANDES √ C50.9 IIIB √
KULON
35 35 √ LESSYE SANDRA KUSMA DEWI 3578147008970001 22 √ BALONGSARI BLOK 1-F/4 BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIB √
36 36 √ BEJO 3524270201610004 59 √ BADU KIDUL ASEMROWO ASEMROWO √ C11.9 IIB √
37 37 √ SUPI 3523034107710009 48 √ TUBANAN INDAH 2/24 KARANGPOH TANDES √ C50.09 IIB √
38 38 √ MARIA ULFA, DRG 3578145404840006 35 √ balongsari blok 6k/1 BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIIB √
39 39 √ IR. MUSTOFA 3578141001510002 69 √ BALONGSARI BLOK 6H/18 BALONGSARI TANDES √ C20 III B √
40 40 √ DJOKO PURWANTO 3578141207800003 39 BALONGSARI MADYA 7-E/3 KARANGPOH TANDES √ C69.0 IIB √
41 41 √ RESMAWATI 3578146601720002 48 √ GADEL TIMUR II/02 KARANGPOH TANDES √ D21.0 IIB √
42 42 √ DEVI ANGGRAINI 3578145608070002 12 √ SDN GADEL 2/ 577 KARANGPOH TANDES √ D21.0 IIB √
43 43 √ PUPUT IDAYANTI 3578145502950003 25 √ TUBANAN BARU GG.7 BLOK H-7 KARANGPOH TANDES √ D21.0 IIB √
44 44 √ SRI SUNDARI, NY 3578146707650003 54 √ GADEL SARI MADYA 2/22 KARANGPOH TANDES √ D00.2 IIB √
MANUKAN
45 45 √ MUSTIDJA 3578144306660004 64 √ JL. BIBIS TAMA 2/90 TANDES √ C56 IIB √
KULON
46 46 √ DAVIN AL BARRA RIZQI DANISWARA 3523071811140001 6 √ GADEL SARI MADYA II NO.47 KARANGPOH TANDES √ C95.9 IIB √
47 47 √ DRS. SHOLEH EFENDI 3578143010600001 60 √ GEDANGASIN 2/57 TANDES TANDES √ C18.9 IIB √
48 48 √ FELICIA KORNALIA LAKAPENI 5305075507150001 5 √ Gadel baru barat 2 KARANGPOH TANDES √ C95.9 IIB √
49 49 √ KABSATUN 3507164101480050 72 √ GADEL TIMUR II KARANGPOH TANDES √ C53.9 IIB √
50 50 √ NAILIS SAÀDAH 3578314802900003 30 √ Gadel baru barat 2 KARANGPOH TANDES √ C50.9 IIB √
51 51 √ ANDRIYANI 3578145411750001 45 √ TANDES LOR 03/4 TANDES TANDES √ C50.9 IIB √
52 52 √ SRI SUNDARI, NY 3578146707650003 55 √ JL. TUBANAN INDAH 05 KARANGPOH TANDES √ C25.9 IIB √
53 53 √ TITIK YULAIKA 3578285505760004 44 √ TAMBAK POKAK GG. I NO. 10 ASEMROWO ASEMROWO √ C50.9 IIB √
54 54 √ ALFI HUSNI FAADIYAH 3578144806170001 3 √ Gadel baru barat 2 KARANGPOH TANDES √ C85.9 IIB √
SUKOMANUNG
55 55 √ SUPARNO 3578270807620002 58 √ TANJUNGSARI 77-75 TANJUNGSARI √ √ C22.0 IIB √
GAL
56 56 √ MARIA CAECILIA SOEWARNO 3578246106640002 57 √ KUTISARI INDAH BARAT 1/102 KUTISARI KUTISARI √ C50.9 IIB √
57 57 √ R. ZULAIHA 3525185505550001 66 √ LABUHAN TANJUNGORI ASEMROWO ASEMROWO √ C50.9 IIB √
58 58 √ SUMIATUN 3578146007660006 49 √ BALONGSARI TAMA V BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIB √
59 59 √ SUWERI 3523034107720136 55 √ TUBANAN LAMA KARANGPOH TANDES C50.9 IIB √
60 60 √ SISWANTO 3578191005710001 50 √ TENGGER REJO MULYO V-A / 01 SEMEMI BENOWO √ C76.0 IIB √
61 61 √ RACHMAWATI 3578145012720006 49 √ TANDES LOR 01/20 TANDES TANDES √ C09.0 IIB √
62 62 √ DIAYU PRIMASTA 3578144104890003 32 √ BALONGSARI TAMA BLOK 3-B/4 BALONGSARI TANDES √ C81.9 IIB √
63 63 √ RINA FEBRIYANTI 3526074102940003 28 √ KALIANAK BARAT 80 KALIANAK ASEMROWO √ C92.1 IIB √

KARANGPOH INDAH BARAT GG.I
64 64 √ ZAHRATUL FARIDA 3578146808980002 23 √ KARANGPOH TANDES √ C50.0 IIB √
NO.16
65 65 √ HERAWATI 3578144808680003 53 √ TANDES KIDUL 1/12 TANDES TANDES √ C50.9 IIB √
JL.TMN.DARMO INDAH SEL.V/EE-
66 66 √ WORO SUKO EKSI 3578146102540003 68 √ KARANGPOH TANDES √ C50.9 IIB √
40
67 67 √ LAUW SIOE YONG 3578146705560001 65 √ DARMO INDAH BARAT 2/F-27 TANDES TANDES √ C79.8 IIB √
68 68 √ LELY 3574036601690002 53 √ Jl Balongsari Tama Selatan 9B-11 BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIB √
69 69 √ YUFI YANTI DIAH 3578314206650003 57 √ BUMI SARI PRAJA TIMUR II / 12 LONTAR SAMBI KEREP √ C73 IIB √
70 70 √ SAIYIDATINA FADHILAH 3578144206130001 9 √ GEDANGASIN 2/95 TANDES TANDES √ C50.2 IIB √

SUKOMANUNG
71 71 √ ANG PANCAWATI 3578275306590001 63 √ SATELIT INDAH 4/BN-15 TANJUNGSARI √ C34.9 IIB √
GAL
73 73 √ TATIK RUJIATI 3578314705650003 57 √ BALONGSARI PRAJA 1/32 BALONGSARI TANDES √ C56 IIB √
74 74 √ RETNO DEWI 3578145908840004 37 √ BALONGSARI MADYA 7-I/1 BALONGSARI TANDES √ C53.9 IIB √
75 75 √ ROHMAT BAYU SUSILO 3315072809040002 18 √ Tubanan Makmur 90 KARANGPOH TANDES √ C91.0 IIB √
76 76 √ SRI RICHANAH 3578145907660002 56 √ KARANGPOH 06/45 KARANGPOH TANDES √ C54.1 IIB √
77 77 √ SUMARNI 3578145303820004 40 √ GADEL SARI SDN 10 KARANGPOH TANDES √ C16.9 IIB √
78 78 √ DEMAS BANU 3526182607860004 36 √ GADEL SARI MADYA GG 1-C/11 KARANGPOH TANDES √ C43.1 IIB √
79 79 √ MOENANDAR 3523161011350001 86 √ BALONGSARI TAMA TIMUR 9/17 BALONGSARI TANDES √ C20 IIB √
80 80 √ SITI JUWARIYAH 3506156105750001 47 √ BALONGSARI TAMA 1E/14 BALONGSARI TANDES √ C71.9 IIB √
81 81 √ SRI LASTRI ASIH 3578274301810002 41 √ BALONGSARI TAMA TIMUR BLOK 6G BALONGSARI TANDES √ C02.9 IIB √
82 82 √ BAGUS EKA PRASETYA 3515181807860002 35 √ BALONGSARI KRAJAN 3/109-G BALONGSARI TANDES √ C17.2 IIB √
83 83 √ RACHMAT PUTRA OKTAVIAN 3578141810100007 11 √ TUBANAN BAARU BLOK L-17 KARANGPOH TANDES √ C00.5 IIB √
84 84 √ SRIGATI 3578146402730004 49 √ TANDES LOR 2/49-B TANDES TANDES √ C92.1 IIB √
85 85 √ SULIMA ALIFA 3578145010490001 72 √ BALONGSARI BLOK 5-A/11 BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIB √
86 86 √ DANY KRISDIANTONO 3578142312910002 30 √ TANDES LOR 1/03 TANDES TANDES √ C02.9 IIB √
87 87 √ ZAHARA AISARA HAWA, AMD 3578144712860001 35 √ KARANGPOH 1/18 KARANGPOH TANDES √ C79.8 IIB √
88 88 √ SUHARDJONO 3578013006850006 36 √ BALONGSARI TAMA SELATAN V/6 BALONGSARI TANDES √ C00.9 IIB √
89 89 √ NIA STEIFANI 3578146807940001 28 √ RAYA TUBANAN LAMA 51 KARANGPOH TANDES √ C71.9 IIB √
90 90 √ SUYATON 3578147006560079 66 √ JL.GADEL TENGAH GG.4 NO.30 KARANGPOH TANDES √ C34.9 IIB √
91 91 √ HOLIFAH 3527086007800007 42 √ TUBANAN LAMA KARANGPOH TANDES √ C50.9 IIB √
KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang R : Derajat Ringan (VAS 1-3) FL : Fisik lain Kul : Kultural
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang S : Derajat Sedang (VAS 4-6) Psi : Psikologis Spr : Spiritual
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral B : Derajat Berat (VAS 7-10) Sos : Sosial
Surabaya, 28 April 2023

Dewi Solicha, Amd.Kep

NIP. 198703052023212004
ASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
SMAS/Rumah Sakit :
KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES
√ 0
√
√
0
√
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balongsari

NIP. 197911282006042028
Form 02
BULAN/TAHUN : Mei / 2023

STATUS JENIS KELAMIN ALAMAT DIAGNOSA KETERANGAN

Diagnosa
B L R P L Alamat Pasien Kelurahan Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium MENINGGAL
(ICD X)
PKM PKM Som TL Som BTL Nos VicsNeropatik

TANDES KIDUL GG. SAWAH NO.
8 8 √ Ny. Eni Ismiati 3327096405920009 30 √ BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIIB √ √
24
11 11 √ Ny. SRI MARIANI 3578145803600002 46 √ BIBIS TAMA III/26 MANUKAN KULON TANDES √ C56 IIIB √
12 12 √ Ny. Martini 3578147006560017 47 √ BIBIS TAMA 05 MANUKAN KULON TANDES √ C53.9 IIB √
24 24 √ LULUK ENDRIANI 3578306607810001 38 √ PONDOK BENOWO INDAH BLOK EQ-1 BENOWO BENOWO √ C53.9 IIIB √
31 31 √ JUBAIDAH 5206024402690004 50 √ BALONG SARI MADYA NO. 3 BLOK 7 J/7 KARANGPOH TANDES √ c73 IIIB √
34 34 √ SARIYEM 3578147006640014 55 √ JL.BIBIS TAMA 1-A/20 MANUKAN KULON TANDES √ C50.9 IIIB √
45 45 √ MUSTIDJA 3578144306660004 64 √ JL. BIBIS TAMA 2/90 MANUKAN KULON TANDES √ C56 IIB √
55 55 √ SUPARNO 3578270807620002 58 √ TANJUNGSARI 77-75 TANJUNGSARI SUKOMANUNGGAL √ √ C22.0 IIB √
64 64 √ ZAHRATUL FARIDA 3578146808980002 23 √ KARANGPOH INDAH BARAT GG.I NO.16 KARANGPOH TANDES √ C50.0 IIB √
66 66 √ WORO SUKO EKSI 3578146102540003 68 √ JL.TMN.DARMO INDAH SEL.V/EE-40 KARANGPOH TANDES √ C50.9 IIB √
71 71 √ ANG PANCAWATI 3578275306590001 63 √ SATELIT INDAH 4/BN-15 TANJUNGSARI SUKOMANUNGGAL √ C34.9 IIB √
81 81 √ SRI LASTRI ASIH 3578274301810002 41 √ BALONGSARI TAMA TIMUR BLOK 6G NO. BALONGSARI TANDES √ C02.9 IIB √
KETERANGAN
Surabaya, 28 Mei 2023


NIP. 198703052023212004
APITULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
PINDAH
B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
FASKES
√ √
√
√
Mengetahui,

NIP. 197911282006042028
Form 02
BULAN/TAHUN : Juni / 2023

STATUS
NO NO. REG NAMA

B L R
1 1 √ Ny. Trisyani Boentaran
2 2 √ Ny. Supartik
3 3 √ Ny. Dian Indahyani
4 4 √ Ny. Eni Hekmawati
5 5 √ Ny. Rini Astutik
6 6 √ Ny.Tuwinatun
7 7 √ Ny. Sampurti
8 8 √ Ny. Eni Ismiati
9 9 √ Ny. Kustiyanah
10 10 √ Ny. Reni
11 11 √ Ny. SRI MARIANI
12 12 √ Ny. Martini
13 13 √ Ny. Mufarokah
14 14 √ Ny. Heni Widiawati
15 15 √ Ny. Veranita
16 16 √ ELIA ARIANI
17 17 √ H. Rukilah
18 18 √ Purwaning Dyah
19 19 √ Tiknan
20 20 √ Mustikawati
21 21 √ Indah Winarni
22 22 √ SUPRAPTI
23 23 √ SUAIFAH
24 24 √ LULUK ENDRIANI
25 25 √ SUWARNI,NY
26 26 √ NUR AFINAH
27 27 √ KAYLA NAJLA HAIRILIA
28 28 √ H. SAMSURI
29 29 √ MULYATI
30 30 √ NAILIS SAÀDAH
31 31 √ JUBAIDAH
32 32 √ TITIN
33 33 √ HARTI
34 34 √ SARIYEM
35 35 √ LESSYE SANDRA KUSMA DEWI
36 36 √ BEJO
37 37 √ SUPI
38 38 √ MARIA ULFA, DRG
39 39 √ IR. MUSTOFA
40 40 √ DJOKO PURWANTO
41 41 √ RESMAWATI
42 42 √ DEVI ANGGRAINI
43 43 √ PUPUT IDAYANTI
44 44 √ SRI SUNDARI, NY
45 45 √ MUSTIDJA
46 46 √ DAVIN AL BARRA RIZQI DANISWARA
47 47 √ DRS. SHOLEH EFENDI
48 48 √ FELICIA KORNALIA LAKAPENI
49 49 √ KABSATUN
51 51 √ ANDRIYANI
53 53 √ TITIK YULAIKA
54 54 √ ALFI HUSNI FAADIYAH
55 55 √ SUPARNO
56 56 √ MARIA CAECILIA SOEWARNO
57 57 √ R. ZULAIHA
58 58 √ SUMIATUN
59 59 √ SUWERI
60 60 √ SISWANTO
61 61 √ RACHMAWATI
62 62 √ DIAYU PRIMASTA
63 63 √ RINA FEBRIYANTI
64 64 √ ZAHRATUL FARIDA
65 65 √ HERAWATI
66 66 √ WORO SUKO EKSI
67 67 √ LAUW SIOE YONG
68 68 √ LELY
69 69 √ YUFI YANTI DIAH
70 70 √ SAIYIDATINA FADHILAH
71 71 √ ANG PANCAWATI
73 73 √ TATIK RUJIATI
74 74 √ RETNO DEWI
75 75 √ ROHMAT BAYU SUSILO
76 76 √ SRI RICHANAH
77 77 √ SUMARNI
78 78 √ DEMAS BANU
79 79 √ MOENANDAR
80 80 √ SITI JUWARIYAH
81 81 √ SRI LASTRI ASIH
82 82 √ BAGUS EKA PRASETYA
83 83 √ RACHMAT PUTRA OKTAVIAN
84 84 √ SRIGATI
85 85 √ SULIMA ALIFA
86 86 √ DANY KRISDIANTONO
87 87 √ ZAHARA AISARA HAWA, AMD
88 88 √ SUHARDJONO
89 89 √ NIA STEIFANI
90 90 √ SUYATON
91 91 √ HOLIFAH
KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
FORMULIR REKA
JENIS KELAMIN ALAMAT
NIK UMUR
P L Alamat Pasien
3578146603580001 57 √ BALONGSARI MADYA 7I/9
3578146106630001 50 √ TANDES KIDUL 01/40
3578145209610001 53 √ BALONGSARI PRAJA 1/44-B
3578144103710003 34 √ BALONGSARI BLOK 5G/19
3578146208730003 42 √ BALONGSARI MADYA 7G/25
3578146201720004 40 √ GADEL SARI BARAT 2/36
3578146201720004 43 √ GADEL SARI TAMA 33

3327096405920009 30 √
24
3524055104810002 41 √ TAMBAK LUMPANG BARU
3578145005650002 46 √ GADEL JAYA TIMUR BB/05
3578145803600002 46 √ BIBIS TAMA III/26
3578147006560017 47 √ BIBIS TAMA 05
3578145406460001 72 √ TANDES LOR 3/3
3578106308810001 37 √ GADEL JAYA TIMUR BLOK EE/11
3525085708820001 52 √ TUBANAN INDAH 1/5
3578146511690004 49 √ GADEL SARI MADYA III/34
3578147006540089 64 √ DARMO INDAH SARI 5-BB/31
3517056811700001 48 √ DSN SANGGAR
3578142606640005 54 √ GADEL TENGAH III NO.23
3524055509740001 44 √ TUBANAN BARU D-14
3578144611820002 39 √ TANDES KIDUL GG. MAKAM
3578144606560001 63 √ BALONGSARI 1D/1

3578284405680002 51 √ GREGES TIMUR III NO. 7
3578306607810001 38 √ PONDOK BENOWO INDAH BLOK EQ-1
3578144106570002 62 √ BALONGSARI 8-A/16
3578285010750004 44 √ GREGES TIMUR NO. 72
3578156806050005 14 √ GADEL SARI PRAJA NO 9
3578143006550009 64 √ BALONGSARI I-A/4
3578317006550024 64 √ BUMISARI PRAJA SELATAN II / 28
3578314802900003 29 √ GADEL TIMUR II
5206024402690004 50 √ BALONG SARI MADYA NO. 3 BLOK 7 J/7
3578146006750002 44 √ GADEL BARU I/18 TOWER
3578146808710004 40 √ GADEL TIMUR GG.II/13
3578147006640014 55 √ JL.BIBIS TAMA 1-A/20
3578147008970001 22 √ BALONGSARI BLOK 1-F/4
3524270201610004 59 √ BADU KIDUL
3523034107710009 48 √ TUBANAN INDAH 2/24
3578145404840006 35 √ balongsari blok 6k/1
3578141001510002 69 √ BALONGSARI BLOK 6H/18
3578141207800003 39 BALONGSARI MADYA 7-E/3
3578146601720002 48 √ GADEL TIMUR II/02
3578145608070002 12 √ SDN GADEL 2/ 577
3578145502950003 25 √ TUBANAN BARU GG.7 BLOK H-7
3578146707650003 54 √ GADEL SARI MADYA 2/22
3578144306660004 64 √ JL. BIBIS TAMA 2/90
3523071811140001 6 √ GADEL SARI MADYA II NO.47
3578143010600001 60 √ GEDANGASIN 2/57
5305075507150001 5 √ Gadel baru barat 2
3507164101480050 72 √ GADEL TIMUR II

3578314802900003 30 √ Gadel baru barat 2
3578145411750001 45 √ TANDES LOR 03/4
3578146707650003 55 √ JL. TUBANAN INDAH 05
3578285505760004 44 √ TAMBAK POKAK GG. I NO. 10
3578144806170001 3 √ Gadel baru barat 2
3578270807620002 58 √ TANJUNGSARI 77-75
3578246106640002 57 √ KUTISARI INDAH BARAT 1/102
3525185505550001 66 √ LABUHAN TANJUNGORI
3578146007660006 49 √ BALONGSARI TAMA V
3523034107720136 55 √ TUBANAN LAMA
3578191005710001 50 √ TENGGER REJO MULYO V-A / 01
3578145012720006 49 √ TANDES LOR 01/20
3578144104890003 32 √ BALONGSARI TAMA BLOK 3-B/4
3526074102940003 28 √ KALIANAK BARAT 80

3578146808980002 23 √
NO.16
3578144808680003 53 √ TANDES KIDUL 1/12
3578146102540003 68 √ JL.TMN.DARMO INDAH SEL.V/EE-40
3578146705560001 65 √ DARMO INDAH BARAT 2/F-27
3574036601690002 53 √ Jl Balongsari Tama Selatan 9B-11
3578314206650003 57 √ BUMI SARI PRAJA TIMUR II / 12
3578144206130001 9 √ GEDANGASIN 2/95
3578275306590001 63 √ SATELIT INDAH 4/BN-15
3578314705650003 57 √ BALONGSARI PRAJA 1/32
3578145908840004 37 √ BALONGSARI MADYA 7-I/1
3315072809040002 18 √ Tubanan Makmur 90
3578145907660002 56 √ KARANGPOH 06/45

3578145303820004 40 √ GADEL SARI SDN 10
3526182607860004 36 √ GADEL SARI MADYA GG 1-C/11
3523161011350001 86 √ BALONGSARI TAMA TIMUR 9/17
3506156105750001 47 √ BALONGSARI TAMA 1E/14
3526074102940003 28 √ KALIANAK BARAT 80
3578274301810002 41 √ BALONGSARI TAMA TIMUR BLOK 6G NO
3515181807860002 35 √ BALONGSARI KRAJAN 3/109-G
3578141810100007 11 √ TUBANAN BAARU BLOK L-17
3578146402730004 49 √ TANDES LOR 2/49-B
3578145010490001 72 √ BALONGSARI BLOK 5-A/11
3578142312910002 30 √ TANDES LOR 1/03
3578144712860001 35 √ KARANGPOH 1/18
3578013006850006 36 √ BALONGSARI TAMA SELATAN V/6
3578146807940001 28 √ RAYA TUBANAN LAMA 51
3578147006560079 66 √ JL.GADEL TENGAH GG.4 NO.30
3527086007800007 42 √ TUBANAN LAMA
R : Derajat Ringan (VAS 1-3) FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4-6)Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-10) Sos : Sosial
Surabaya, 28 Juni 2023


NIP. 198703052023212004
ALAMAT DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kelurahan Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X)
PKM PKM Som TL
KARANGPOH TANDES √ C19.0 IIIB
TANDES TANDES √ C50.9 IIB
BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIB
BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIIB
KARANGPOH TANDES √ C50.9 IIB
KARANGPOH TANDES √ M83.9 − √
ASEMROWO ASEMROWO √ C53.9 IIB
MANUKAN KULON TANDES √ C56 IIIB
MANUKAN KULON TANDES √ C53.9 IIB
TANDES TANDES √ C50.9 IIIB
KARANGPOH TANDES √ C11.0 IVB

BENOWO BENOWO √ C53.9 IIIB
BALONGSARI TANDES √ C56 IIIB
KARANGPOH TANDES √ C73 IIB
BALONGSARI TANDES √ c20 IIB
SAMBIKEREP LONTAR √ c44 IIB
KARANGPOH TANDES √ c50.9 IIB
KARANGPOH TANDES √ c73 IIIB
MANUKAN KULON TANDES √ C50.9 IIIB
BALONGSARI TANDES √ C20 III B
KARANGPOH TANDES √ D21.0 IIB
MANUKAN KULON TANDES √ C56 IIB

TANJUNGSARI SUKOMANUNGGAL √ √ C22.0 IIB
KUTISARI KUTISARI √ C50.9 IIB
KARANGPOH TANDES C50.9 IIB
SEMEMI BENOWO √ C76.0 IIB
BALONGSARI TANDES √ C81.9 IIB √
KALIANAK ASEMROWO √ C92.1 IIB
LONTAR SAMBI KEREP √ C73 IIB
TANJUNGSARI SUKOMANUNGGAL √ C34.9 IIB
BALONGSARI TANDES √ C56 IIB

Kul : Kultural
Spr : Spiritual
DIAGNOSA KETERANGAN HASIL PENGOBATAN
NYERI PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R
FASKES
Som BTLNos VicsNeropatik
√
√ √
√ √
√ √
√ √ √
√ √
√ √
√ √
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ba

NIP. 1979112820060420
NGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
√
√
√
√
√
0
Mengetahui,

NIP. 197911282006042028
Form 02
BULAN/TAHUN : Juli / 2023


Diagnosa
(ICD X)
PKM PKM Som TL Som BTL

8 8 √ Ny. Eni Ismiati 3327096405920009 30 √ BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIIB √
24

64 64 √ ZAHRATUL FARIDA 3578146808980002 23 √ KARANGPOH TANDES √ C50.0 IIB √
NO.16

81 81 √ SRI LASTRI ASIH 3578274301810002 41 √ BALONGSARI TAMA TIMUR BLOK 6G NO BALONGSARI TANDES √ C02.9 IIB √
KETERANGAN
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang S : Derajat Sedang (VAS 4-6)Psi : Psikologis Spr : Spiritual
Surabaya, 28 Juli 2023


NIP. 198703052023212004
PITULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
DIAGNOSA KETERANGAN HASIL PENGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
NYERI PINDAH
FASKES
Nos VicsNeropatik
0
√ √
√ 0
√
√
Mengetahui,

NIP. 197911282006042028
Form 02
BULAN/TAHUN : Agustus / 2023


Diagnosa
(ICD X)
PKM PKM Som TL Som BTL Nos VicsNeropatik

24
KETERANGAN
Surabaya, 28 Agustus 2023


NIP. 198703052023212004
ANKER
PINDAH
FASKES
√ √
√ 0
0
√
Mengetahui,

NIP. 197911282006042028
Form 02
BULAN/TAHUN : SEPTEMBER / 2023

STATUS
NO NO. REG NAMA

B L R
1 1 √ Ny. Trisyani Boentaran
2 2 √ Ny. Supartik
3 3 √ Ny. Dian Indahyani
4 4 √ Ny. Eni Hekmawati
5 5 √ Ny. Rini Astutik
6 6 √ Ny.Tuwinatun
7 7 √ Ny. Sampurti
8 8 √ Ny. Eni Ismiati

9 9 √ Ny. Kustiyanah
10 10 √ Ny. Reni
11 11 √ Ny. SRI MARIANI
12 12 √ Ny. Martini
13 13 √ Ny. Mufarokah
14 14 √ Ny. Heni Widiawati
15 15 √ Ny. Veranita
16 16 √ ELIA ARIANI
17 17 √ H. Rukilah
18 18 √ Purwaning Dyah
19 19 √ Tiknan
20 20 √ Mustikawati
21 21 √ Indah Winarni
22 22 √ SUPRAPTI
23 23 √ SUAIFAH
24 24 √ LULUK ENDRIANI
25 25 √ SUWARNI,NY
26 26 √ NUR AFINAH
27 27 √ KAYLA NAJLA HAIRILIA
28 28 √ H. SAMSURI
29 29 √ MULYATI
31 31 √ JUBAIDAH
32 32 √ TITIN
33 33 √ HARTI
34 34 √ SARIYEM
35 35 √ LESSYE SANDRA KUSMA DEWI
36 36 √ BEJO
37 37 √ SUPI
38 38 √ MARIA ULFA, DRG
39 39 √ IR. MUSTOFA
40 40 √ DJOKO PURWANTO
41 41 √ RESMAWATI
42 42 √ DEVI ANGGRAINI
43 43 √ PUPUT IDAYANTI
45 45 √ MUSTIDJA
46 46 √ DAVIN AL BARRA RIZQI DANISWARA
47 47 √ DRS. SHOLEH EFENDI
48 48 √ FELICIA KORNALIA LAKAPENI
49 49 √ KABSATUN
51 51 √ ANDRIYANI
53 53 √ TITIK YULAIKA
54 54 √ ALFI HUSNI FAADIYAH
55 55 √ SUPARNO
56 56 √ MARIA CAECILIA SOEWARNO
57 57 √ R. ZULAIHA
58 58 √ SUMIATUN
59 59 √ SUWERI
60 60 √ SISWANTO
61 61 √ RACHMAWATI
64 64 √ ZAHRATUL FARIDA
65 65 √ HERAWATI
66 66 √ WORO SUKO EKSI
67 67 √ LAUW SIOE YONG
68 68 √ LELY
69 69 √ YUFI YANTI DIAH
70 70 √ SAIYIDATINA FADHILAH
71 71 √ ANG PANCAWATI
73 73 √ TATIK RUJIATI
74 74 √ RETNO DEWI
75 75 √ ROHMAT BAYU SUSILO
76 76 √ SRI RICHANAH
77 77 √ SUMARNI
78 78 √ DEMAS BANU
79 79 √ MOENANDAR
80 80 √ SITI JUWARIYAH
81 81 √ SRI LASTRI ASIH
82 82 √ BAGUS EKA PRASETYA
83 83 √ RACHMAT PUTRA OKTAVIAN
84 84 √ SRIGATI
85 85 √ SULIMA ALIFA
86 86 √ DANY KRISDIANTONO
87 87 √ ZAHARA AISARA HAWA, AMD
88 88 √ SUHARDJONO
89 89 √ NIA STEIFANI
90 90 √ SUYATON
91 91 √ HOLIFAH
KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang
R : Rujukan Non Visc : Nonsiseptif Visceral
FORMULIR RE
JENIS KELAMIN ALAMA
NIK UMUR
P L Alamat Pasien
3578146603580001 57 √ BALONGSARI MADYA 7I/9
3578146106630001 50 √ TANDES KIDUL 01/40
3578145209610001 53 √ BALONGSARI PRAJA 1/44-B
3578144103710003 34 √ BALONGSARI BLOK 5G/19
3578146208730003 42 √ BALONGSARI MADYA 7G/25
3578146201720004 40 √ GADEL SARI BARAT 2/36
3578146201720004 43 √ GADEL SARI TAMA 33

3327096405920009 30 √
24
3524055104810002 41 √ TAMBAK LUMPANG BARU
3578145005650002 46 √ GADEL JAYA TIMUR BB/05
3578145803600002 46 √ BIBIS TAMA III/26
3578147006560017 47 √ BIBIS TAMA 05
3578145406460001 72 √ TANDES LOR 3/3
3578106308810001 37 √ GADEL JAYA TIMUR BLOK EE/11
3525085708820001 52 √ TUBANAN INDAH 1/5
3578146511690004 49 √ GADEL SARI MADYA III/34
3578147006540089 64 √ DARMO INDAH SARI 5-BB/31
3517056811700001 48 √ DSN SANGGAR
3578142606640005 54 √ GADEL TENGAH III NO.23
3524055509740001 44 √ TUBANAN BARU D-14
3578144611820002 39 √ TANDES KIDUL GG. MAKAM
3578144606560001 63 √ BALONGSARI 1D/1
3578284405680002 51 √ GREGES TIMUR III NO. 7
3578306607810001 38 √ PONDOK BENOWO INDAH BLOK EQ-1
3578144106570002 62 √ BALONGSARI 8-A/16
3578285010750004 44 √ GREGES TIMUR NO. 72
3578156806050005 14 √ GADEL SARI PRAJA NO 9
3578143006550009 64 √ BALONGSARI I-A/4
3578317006550024 64 √ BUMISARI PRAJA SELATAN II / 28
3578314802900003 29 √ GADEL TIMUR II
5206024402690004 50 √ BALONG SARI MADYA NO. 3 BLOK 7 J/7
3578146006750002 44 √ GADEL BARU I/18 TOWER
3578146808710004 40 √ GADEL TIMUR GG.II/13
3578147006640014 55 √ JL.BIBIS TAMA 1-A/20
3578147008970001 22 √ BALONGSARI BLOK 1-F/4
3524270201610004 59 √ BADU KIDUL
3523034107710009 48 √ TUBANAN INDAH 2/24
3578145404840006 35 √ balongsari blok 6k/1
3578141001510002 69 √ BALONGSARI BLOK 6H/18
3578141207800003 39 BALONGSARI MADYA 7-E/3
3578146601720002 48 √ GADEL TIMUR II/02
3578145608070002 12 √ SDN GADEL 2/ 577
3578145502950003 25 √ TUBANAN BARU GG.7 BLOK H-7
3578146707650003 54 √ GADEL SARI MADYA 2/22
3578144306660004 64 √ JL. BIBIS TAMA 2/90
3523071811140001 6 √ GADEL SARI MADYA II NO.47
3578143010600001 60 √ GEDANGASIN 2/57
5305075507150001 5 √ Gadel baru barat 2
3507164101480050 72 √ GADEL TIMUR II
3578314802900003 30 √ Gadel baru barat 2
3578145411750001 45 √ TANDES LOR 03/4
3578146707650003 55 √ JL. TUBANAN INDAH 05
3578285505760004 44 √ TAMBAK POKAK GG. I NO. 10
3578144806170001 3 √ Gadel baru barat 2
3578270807620002 58 √ TANJUNGSARI 77-75
3578246106640002 57 √ KUTISARI INDAH BARAT 1/102
3525185505550001 66 √ LABUHAN TANJUNGORI
3578146007660006 49 √ BALONGSARI TAMA V
3523034107720136 55 √ TUBANAN LAMA
3578191005710001 50 √ TENGGER REJO MULYO V-A / 01
3578145012720006 49 √ TANDES LOR 01/20
3526074102940003 28 √ KALIANAK BARAT 80
3578146808980002 23 √
NO.16
3578144808680003 53 √ TANDES KIDUL 1/12
3578146102540003 68 √ JL.TMN.DARMO INDAH SEL.V/EE-40
3578146705560001 65 √ DARMO INDAH BARAT 2/F-27
3574036601690002 53 √ Jl Balongsari Tama Selatan 9B-11
3578314206650003 57 √ BUMI SARI PRAJA TIMUR II / 12
3578144206130001 9 √ GEDANGASIN 2/95
3578275306590001 63 √ SATELIT INDAH 4/BN-15
3578314705650003 57 √ BALONGSARI PRAJA 1/32
3578145908840004 37 √ BALONGSARI MADYA 7-I/1
3315072809040002 18 √ Tubanan Makmur 90
3578145907660002 56 √ KARANGPOH 06/45
3578145303820004 40 √ GADEL SARI SDN 10
3526182607860004 36 √ GADEL SARI MADYA GG 1-C/11
3523161011350001 86 √ BALONGSARI TAMA TIMUR 9/17
3506156105750001 47 √ BALONGSARI TAMA 1E/14
3526074102940003 28 √ KALIANAK BARAT 80
3578274301810002 41 √ BALONGSARI TAMA TIMUR BLOK 6G NO
3515181807860002 35 √ BALONGSARI KRAJAN 3/109-G
3578141810100007 11 √ TUBANAN BAARU BLOK L-17
3578146402730004 49 √ TANDES LOR 2/49-B
3578145010490001 72 √ BALONGSARI BLOK 5-A/11
3578142312910002 30 √ TANDES LOR 1/03
3578144712860001 35 √ KARANGPOH 1/18
3578013006850006 36 √ BALONGSARI TAMA SELATAN V/6
3578146807940001 28 √ RAYA TUBANAN LAMA 51
3578147006560079 66 √ JL.GADEL TENGAH GG.4 NO.30
3527086007800007 42 √ TUBANAN LAMA
R : Derajat Ringan (VAS 1-3) FL : Fisik lain

S : Derajat Sedang (VAS 4-6) Psi : Psikologis
B : Derajat Berat (VAS 7-10) Sos : Sosial
Surabaya, 28 September 2023


NIP. 198703052023212004
ALAMAT DIAGNOSA
Dalam Luar NYERI
Diagnosa
Kelurahan Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium
(ICD X)
PKM PKM Som TL
KARANGPOH TANDES √ M83.9 − √

MANUKAN KULON TANDES √ C56 IIIB
MANUKAN KULON TANDES √ C53.9 IIB
KARANGPOH TANDES √ C11.0 IVB
BENOWO BENOWO √ C53.9 IIIB
BALONGSARI TANDES √ C56 IIIB
KARANGPOH TANDES √ C73 IIB
BALONGSARI TANDES √ c20 IIB
SAMBIKEREP LONTAR √ c44 IIB
KARANGPOH TANDES √ c50.9 IIB
KARANGPOH TANDES √ c73 IIIB
MANUKAN KULON TANDES √ C50.9 IIIB
BALONGSARI TANDES √ C20 III B
MANUKAN KULON TANDES √ C56 IIB
KARANGPOH TANDES √ IIB
C95.9
TANJUNGSARI SUKOMANUNGGAL √ √ C22.0 IIB
KUTISARI KUTISARI √ C50.9 IIB
KARANGPOH TANDES C50.9 IIB
SEMEMI BENOWO √ C76.0 IIB
BALONGSARI TANDES √ C81.9 IIB √
LONTAR SAMBI KEREP √ C73 IIB
TANJUNGSARI SUKOMANUNGGAL √ C34.9 IIB
Kul : Kultural
Spr : Spiritual
DIAGNOSA KETERANGAN HASIL PENGOBATAN
NYERI PINDAH
MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R
FASKES
Som BTLNos VicsNeropatik
√ √
√ √
√ √
√ √ √
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√ √
√ √
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
√ √
√
√
√
√ √
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√ √
√
√ √
√
√
√
√ √
√
√ √
√ √
√
√
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√
√ √
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ba

NIP. 1979112820060420
NGOBATAN PROBLEM LAIN (selain nyeri)
R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
√
0
√
0
√
0
0
0
0
0
√
0
0
0
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mengetahui,

NIP. 197911282006042028
Form 02
BULAN/TAHUN : OKTOBER / 2023


Diagnosa
(ICD X)
PKM PKM Som TL Som BTL

24
46 46 √ DAVIN AL BARRA RIZQI DANISWARA 3523071811140001 6 √ GADEL SARI MADYA II NO.47 KARANGPOH TANDES √ IIB √
C95.9
KETERANGAN
Surabaya, 28 Oktober 2023

NIP. 198703052023212004
NYERI PINDAH
FASKES
Nos VicsNeropatik
0
√ √
0
0
0
0
0
0
0
√
0
0
√
0
√
√
0
0
√
√
0
√ 0
√
√
0
√
√
0
√ 0
0
0
0
√
√
0
√
0
0
0
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√
0
√ √
√
0
√ √ 0
0
0
√ √
0
√
√
0
√
√
Mengetahui,
NIP. 197911282006042028
Form 02
FORMULIR REKAPITULASI PASIEN
PUSKESMAS/Ruma
BULAN/TAHUN : NOVEMBER / 2023

STATUS JENIS KELAMIN ALAMAT

B L R P L Alamat Pasien Kelurahan
1 1 √ Ny. Trisyani Boentaran 3578146603580001 57 √ BALONGSARI MADYA 7I/9 KARANGPOH
2 2 √ Ny. Supartik 3578146106630001 50 √ TANDES KIDUL 01/40 TANDES
3 3 √ Ny. Dian Indahyani 3578145209610001 53 √ BALONGSARI PRAJA 1/44-B BALONGSARI
4 4 √ Ny. Eni Hekmawati 3578144103710003 34 √ BALONGSARI BLOK 5G/19 BALONGSARI
5 5 √ Ny. Rini Astutik 3578146208730003 42 √ BALONGSARI MADYA 7G/25 KARANGPOH
6 6 √ Ny.Tuwinatun 3578146201720004 40 √ GADEL SARI BARAT 2/36 KARANGPOH
7 7 √ Ny. Sampurti 3578145004750001 43 √ GADEL SARI TAMA 33 KARANGPOH

8 8 √ Ny. Eni Ismiati 3327096405920009 30 √ BALONGSARI
24
9 9 √ Ny. Kustiyanah 3524055104810002 41 √ TAMBAK LUMPANG BARU ASEMROWO
10 10 √ Ny. Reni 3578145005650002 46 √ GADEL JAYA TIMUR BB/05 KARANGPOH
11 11 √ Ny. SRI MARIANI 3578145803600002 46 √ BIBIS TAMA III/26 MANUKAN KULON
12 12 √ Ny. Martini 3578147006560017 47 √ BIBIS TAMA 05 MANUKAN KULON
13 13 √ Ny. Mufarokah 3578145406460001 72 √ TANDES LOR 3/3 TANDES
14 14 √ Ny. Heni Widiawati 3578106308810001 37 √ GADEL JAYA TIMUR BLOK EE/11 KARANGPOH
15 15 √ Ny. Veranita 3525085708820001 52 √ TUBANAN INDAH 1/5 KARANGPOH
16 16 √ ELIA ARIANI 3578146511690004 49 √ GADEL SARI MADYA III/34 KARANGPOH
17 17 √ H. Rukilah 3578147006540089 64 √ DARMO INDAH SARI 5-BB/31 KARANGPOH
18 18 √ Purwaning Dyah 3517056811700001 48 √ DSN SANGGAR ASEMROWO
19 19 √ Tiknan 3578142606640005 54 √ GADEL TENGAH III NO.23 KARANGPOH
20 20 √ Mustikawati 3524055509740001 44 √ TUBANAN BARU D-14 KARANGPOH
21 21 √ Indah Winarni 3578144611820002 39 √ TANDES KIDUL GG. MAKAM TANDES
22 22 √ SUPRAPTI 3578144606560001 63 √ BALONGSARI 1D/1 BALONGSARI
23 23 √ SUAIFAH 3578284405680002 51 √ GREGES TIMUR III NO. 7 ASEMROWO
24 24 √ LULUK ENDRIANI 3578306607810001 38 √ PONDOK BENOWO INDAH BLOK EQ-1 BENOWO
25 25 √ SUWARNI,NY 3578144106570002 62 √ BALONGSARI 8-A/16 BALONGSARI
26 26 √ NUR AFINAH 3578285010750004 44 √ GREGES TIMUR NO. 72 ASEMROWO
27 27 √ KAYLA NAJLA HAIRILIA 3578156806050005 14 √ GADEL SARI PRAJA NO 9 KARANGPOH
28 28 √ H. SAMSURI 3578143006550009 64 √ BALONGSARI I-A/4 BALONGSARI
29 29 √ MULYATI 3578317006550024 64 √ BUMISARI PRAJA SELATAN II / 28 SAMBIKEREP
30 30 √ NAILIS SAÀDAH 3578314802900003 29 √ GADEL TIMUR II KARANGPOH
31 31 √ JUBAIDAH 5206024402690004 50 √ BALONG SARI MADYA NO. 3 BLOK 7 J/7 KARANGPOH
32 32 √ TITIN 3578146006750002 44 √ GADEL BARU I/18 TOWER KARANGPOH
33 33 √ HARTI 3578146808710004 40 √ GADEL TIMUR GG.II/13 KARANGPOH
34 34 √ SARIYEM 3578147006640014 55 √ JL.BIBIS TAMA 1-A/20 MANUKAN KULON
35 35 √ LESSYE SANDRA KUSMA DEWI 3578147008970001 22 √ BALONGSARI BLOK 1-F/4 BALONGSARI
36 36 √ BEJO 3524270201610004 59 √ BADU KIDUL ASEMROWO
37 37 √ SUPI 3523034107710009 48 √ TUBANAN INDAH 2/24 KARANGPOH
38 38 √ MARIA ULFA, DRG 3578145404840006 35 √ balongsari blok 6k/1 BALONGSARI
39 39 √ IR. MUSTOFA 3578141001510002 69 √ BALONGSARI BLOK 6H/18 BALONGSARI
40 40 √ DJOKO PURWANTO 3578141207800003 39 BALONGSARI MADYA 7-E/3 KARANGPOH
41 41 √ RESMAWATI 3578146601720002 48 √ GADEL TIMUR II/02 KARANGPOH
42 42 √ DEVI ANGGRAINI 3578145608070002 12 √ SDN GADEL 2/ 577 KARANGPOH
43 43 √ PUPUT IDAYANTI 3578145502950003 25 √ TUBANAN BARU GG.7 BLOK H-7 KARANGPOH
44 44 √ SRI SUNDARI, NY 3578146707650003 54 √ GADEL SARI MADYA 2/22 KARANGPOH
45 45 √ MUSTIDJA 3578144306660004 64 √ JL. BIBIS TAMA 2/90 MANUKAN KULON
46 46 √ DAVIN AL BARRA RIZQI DANISWARA 3523071811140001 6 √ GADEL SARI MADYA II NO.47 KARANGPOH
47 47 √ DRS. SHOLEH EFENDI 3578143010600001 60 √ GEDANGASIN 2/57 TANDES
48 48 √ FELICIA KORNALIA LAKAPENI 5305075507150001 5 √ Gadel baru barat 2 KARANGPOH
49 49 √ KABSATUN 3507164101480050 72 √ GADEL TIMUR II KARANGPOH
50 50 √ NAILIS SAÀDAH 3578314802900003 30 √ Gadel baru barat 2 KARANGPOH
51 51 √ ANDRIYANI 3578145411750001 45 √ TANDES LOR 03/4 TANDES
52 52 √ SRI SUNDARI, NY 3578146707650003 55 √ JL. TUBANAN INDAH 05 KARANGPOH

53 53 √ TITIK YULAIKA 3578285505760004 44 √ TAMBAK POKAK GG. I NO. 10 ASEMROWO
54 54 √ ALFI HUSNI FAADIYAH 3578144806170001 3 √ Gadel baru barat 2 KARANGPOH
55 55 √ SUPARNO 3578270807620002 58 √ TANJUNGSARI 77-75 TANJUNGSARI
56 56 √ MARIA CAECILIA SOEWARNO 3578246106640002 57 √ KUTISARI INDAH BARAT 1/102 KUTISARI
57 57 √ R. ZULAIHA 3525185505550001 66 √ LABUHAN TANJUNGORI ASEMROWO
58 58 √ SUMIATUN 3578146007660006 49 √ BALONGSARI TAMA V BALONGSARI
59 59 √ SUWERI 3523034107720136 55 √ TUBANAN LAMA KARANGPOH
60 60 √ SISWANTO 3578191005710001 50 √ TENGGER REJO MULYO V-A / 01 SEMEMI
61 61 √ RACHMAWATI 3578145012720006 49 √ TANDES LOR 01/20 TANDES
62 62 √ DIAYU PRIMASTA 3578144104890003 32 √ BALONGSARI TAMA BLOK 3-B/4 BALONGSARI
63 63 √ RINA FEBRIYANTI 3526074102940003 28 √ KALIANAK BARAT 80 KALIANAK
64 64 √ ZAHRATUL FARIDA 3578146808980002 23 √ KARANGPOH INDAH BARAT GG.I NO.16 KARANGPOH
65 65 √ HERAWATI 3578144808680003 53 √ TANDES KIDUL 1/12 TANDES
66 66 √ WORO SUKO EKSI 3578146102540003 68 √ JL.TMN.DARMO INDAH SEL.V/EE-40 KARANGPOH
67 67 √ LAUW SIOE YONG 3578146705560001 65 √ DARMO INDAH BARAT 2/F-27 TANDES
68 68 √ LELY 3574036601690002 53 √ Jl Balongsari Tama Selatan 9B-11 BALONGSARI
69 69 √ YUFI YANTI DIAH 3578314206650003 57 √ BUMI SARI PRAJA TIMUR II / 12 LONTAR
70 71 √ ANG PANCAWATI 3578275306590001 63 √ SATELIT INDAH 4/BN-15 TANJUNGSARI
71 72 √ DIAYU PRIMASTA 3578144104890003 33 √ BALONGSARI TAMA BLOK 3-B/4 BALONGSARI
72 73 √ TATIK RUJIATI 3578314705650003 57 √ BALONGSARI PRAJA 1/32 BALONGSARI
73 74 √ RETNO DEWI 3578145908840004 37 √ BALONGSARI MADYA 7-I/1 BALONGSARI
74 75 √ ROHMAT BAYU SUSILO 3315072809040002 18 √ Tubanan Makmur 90 KARANGPOH
75 76 √ SRI RICHANAH 3578145907660002 56 √ KARANGPOH 06/45 KARANGPOH
76 77 √ SUMARNI 3578145303820004 40 √ GADEL SARI SDN 10 KARANGPOH
77 78 √ DEMAS BANU 3526182607860004 36 √ GADEL SARI MADYA GG 1-C/11 KARANGPOH
78 79 √ MOENANDAR 3523161011350001 86 √ BALONGSARI TAMA TIMUR 9/17 BALONGSARI
79 80 √ SITI JUWARIYAH 3506156105750001 47 √ BALONGSARI TAMA 1E/14 BALONGSARI
80 81 √ RINA FEBRIYANTI 3526074102940003 28 √ KALIANAK BARAT 80 KALIANAK
81 81 √ SRI LASTRI ASIH 3578274301810002 41 √ BALONGSARI TAMA TIMUR BLOK 6G NO BALONGSARI
82 82 √ BAGUS EKA PRASETYA 3515181807860002 35 √ BALONGSARI KRAJAN 3/109-G BALONGSARI
83 83 √ RACHMAT PUTRA OKTAVIAN 3578141810100007 11 √ TUBANAN BAARU BLOK L-17 KARANGPOH
84 84 √ SRIGATI 3578146402730004 49 √ TANDES LOR 2/49-B TANDES
85 85 √ SULIMA ALIFA 3578145010490001 72 √ BALONGSARI BLOK 5-A/11 BALONGSARI
86 86 √ DANY KRISDIANTONO 3578142312910002 30 √ TANDES LOR 1/03 TANDES
87 87 √ ZAHARA AISARA HAWA, AMD 3578144712860001 35 √ KARANGPOH 1/18 KARANGPOH
88 88 √ SUHARDJONO 3578013006850006 36 √ BALONGSARI TAMA SELATAN V/6 BALONGSARI
89 89 √ NIA STEIFANI 3578146807940001 28 √ RAYA TUBANAN LAMA 51 KARANGPOH
90 90 √ SUYATON 3578147006560079 66 √ JL.GADEL TENGAH GG.4 NO.30 KARANGPOH
91 91 √ HOLIFAH 3527086007800007 42 √ TUBANAN LAMA KARANGPOH
KETERANGAN
B : Baru Som TL : Somatik Tulang R : Derajat Ringan (VAS 1-3) FL : Fisik lain
L : Lama Som BTL : Somatik Bukan Tulang S : Derajat Sedang (VAS 4-6) Psi : Psikologis
Surabaya, 28 November 2023


NIP. 198703052023212004
TULASI PASIEN NYERI PALIATIF KANKER
USKESMAS/Rumah Sakit :

Dalam Luar NYERI
Diagnosa PINDAH
Kecamatan Wilayah Wilayah Stadium MENINGGAL B-B B-S B-R S-B S-S S-R R-B R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR
(ICD X) FASKES
PKM PKM Som TL Som BTLNos VicsNeropatik
TANDES √ C19.0 IIIB √ 0
TANDES √ C50.9 IIB √ √
TANDES √ C50.9 IIB √ 0
TANDES √ M83.9 − √ 0
TANDES √ C50.9 IIIB √ √ √
ASEMROWO √ C53.9 IIB √ 0
TANDES √ C56 IIIB √ 0
TANDES √ C11.0 IVB √ √
TANDES √ C50.9 IIIB √ √
BENOWO √ C53.9 IIIB √ 0
TANDES √ C56 IIIB √ √
ASEMROWO √ C50.9 IIB √ √
TANDES √ C73 IIB √ 0
TANDES √ c20 IIB √ √ 0
LONTAR √ c44 IIB √ √
TANDES √ c50.9 IIB √ √
TANDES √ c73 IIIB √ 0
TANDES √ C50.9 IIIB √ √
TANDES √ C50.9 IIB √ √ 0
TANDES √ C20 III B √ √
TANDES √ D21.0 IIB √ √
TANDES √ D21.0 IIB √ 0
TANDES √ D21.0 IIB √ √
TANDES √ D00.2 IIB √ 0

SUKOMANUNGGAL √ √ C22.0 IIB √ √
KUTISARI √ C50.9 IIB √ √
TANDES C50.9 IIB √ √
BENOWO √ C76.0 IIB √ √
SAMBI KEREP √ C73 IIB √ √
SUKOMANUNGGAL √ C34.9 IIB √ √
TANDES √ C56 IIB √ √ √
TANDES √ C71.9 IIB √ √ √
TANDES √ C17.2 IIB √ √ √ 0
TANDES √ C50.9 IIB √ √ √
Kul : Kultural
Spr : Spiritual
Mengetahui,

NIP. 197911282006042028

30.form Pasien Nyeri Paliatif NOVEMBER 2023

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

30.form Pasien Nyeri Paliatif NOVEMBER 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Form 02

BULAN/TAHUN : Januari / 2023

Ny. Dian 3578145

Ny. Rini 3578146

Ny. Heni 3578106

Surabaya,30 Januari 2023

TENGGERSEMEMI BENOW √ C76.0 IIB √

KALIANAKKALIANA ASEMROWO √ C92.1 IIB √

TANDES LTANDES TANDES √ IIB √

FL : Fisik lain Kul : Kultural

ya,30 Januari 2023

KETERANGAN HASIL PENGOBATAN

YERI MENING PINDAH

dr. Dewi Ayuning Asih

R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR

BULAN/TAHUN : februari / 2023

NO NO. REG NAMA NIK UMUR

Ny. Dian 3578145

Ny. Rini 3578146

Ny. Heni 3578106

Surabaya, 28 Februari 2023

TENGGERSEMEMI BENOW √ C76.0 IIB √

KALIANAKKALIANA ASEMROWO √ C92.1 IIB √

TANDES LTANDES TANDES √ IIB √

FL : Fisik lain Kul : Kultural

KETERANGAN HASIL PENGOBATAN

YERI MENING PINDAH

dr. Dewi Ayuning Asih

R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR

BULAN/TAHUN : Maret / 2023

NO NO. REG NAMA NIK UMUR

Ny. Dian 3578145

Ny. Rini 3578146

Ny. Heni 3578106

Surabaya, 31 Maret 2023

TENGGERSEMEMI BENOW √ C76.0 IIB √

KALIANAKKALIANA ASEMROWO √ C92.1 IIB √

TANDES LTANDES TANDES √ IIB √

FL : Fisik lain Kul : Kultural

ya, 31 Maret 2023

KETERANGAN HASIL PENGOBATAN

YERI MENING PINDAH

dr. Dewi Ayuning Asih

R-S R-R VAS FL PSI SOS KUL SPR

BULAN/TAHUN : April / 2023

NO NO. REG NAMA NIK UMUR Dalam Luar NYERI

7 7 √ Ny. Sampurti 3578146201720004 43 √ GADEL SARI TAMA 33 KARANGPOH TANDES √ M83.9 − √

18 18 √ Purwaning Dyah 3517056811700001 48 √ DSN SANGGAR ASEMROWO ASEMROWO √ C50.9 IIB √

20 20 √ Mustikawati 3524055509740001 44 √ TUBANAN BARU D-14 KARANGPOH TANDES √ C50.9 IIIB √

22 22 √ SUPRAPTI 3578144606560001 63 √ BALONGSARI 1D/1 BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIB √

28 28 √ H. SAMSURI 3578143006550009 64 √ BALONGSARI I-A/4 BALONGSARI TANDES √ c20 IIB √

29 29 √ MULYATI 3578317006550024 64 √ BUMISARI PRAJA SELATAN II / 28 SAMBIKEREP LONTAR √ c44 IIB √

30 30 √ NAILIS SA`ADAH 3578314802900003 29 √ GADEL TIMUR II KARANGPOH TANDES √ c50.9 IIB √

33 33 √ HARTI 3578146808710004 40 √ GADEL TIMUR GG.II/13 KARANGPOH TANDES √ C50.10 IIB √

36 36 √ BEJO 3524270201610004 59 √ BADU KIDUL ASEMROWO ASEMROWO √ C11.9 IIB √

37 37 √ SUPI 3523034107710009 48 √ TUBANAN INDAH 2/24 KARANGPOH TANDES √ C50.09 IIB √

41 41 √ RESMAWATI 3578146601720002 48 √ GADEL TIMUR II/02 KARANGPOH TANDES √ D21.0 IIB √

49 49 √ KABSATUN 3507164101480050 72 √ GADEL TIMUR II KARANGPOH TANDES √ C53.9 IIB √

51 51 √ ANDRIYANI 3578145411750001 45 √ TANDES LOR 03/4 TANDES TANDES √ C50.9 IIB √

57 57 √ R. ZULAIHA 3525185505550001 66 √ LABUHAN TANJUNGORI ASEMROWO ASEMROWO √ C50.9 IIB √

58 58 √ SUMIATUN 3578146007660006 49 √ BALONGSARI TAMA V BALONGSARI TANDES √ C50.9 IIB √

59 59 √ SUWERI 3523034107720136 55 √ TUBANAN LAMA KARANGPOH TANDES C50.9 IIB √