KIDNEY / BLADDER / URINARY STONES QUESTIONNAIRE TO BE COMPLETED

BY PERSON TO BE COVERED
SOAL SELIDIK BATU KARANG BUAH PINGGANG / PUNDI KENCING / SALURAN
URINARI UNTUK DILENGKAPKAN OLEH ORANG YANG DILINDUNGI
New NRIC No.
Proposal No.
No. Cadangan No. KP Baru - -
Certificate No. Old NRIC/BC/Passport No.
No. Sijil No. KP Lama/Sijil Kelahiran/
Pasport

IMPORTANT NOTICE:
In relation to takaful contracts wholly unrelated to your trade, business or profession
TAKE NOTE that you are under a duty to take reasonable care not to make any misrepresentation when:
(a) answering specific questions that are relevant to the decision of the Takaful Operator whether to accept the risk or not and the rates and terms
to be applied; and
(b) confirming or amending any matter previously disclosed by you in relation to your takaful contract.

Your duty of disclosure under Paragraph 5 of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013 shall continue until the time the contract is
entered into, varied or renewed.

In relation to takaful contracts related to your trade, business or profession

TAKE NOTE that you are under a duty to disclose to the Takaful Operator any matter that –
(a) you know to be relevant to the decision of the Takaful Operator on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied; or
(b) a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant.

Your duty of disclosure under Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013 shall continue until the time the contract is
entered into, varied or renewed.
If you do not understand your obligations as stated above, please seek clarification.
If you are in any doubt about whether certain facts are material, these facts should be disclosed.

NOTIS PENTING:
Berkenaan kontrak takaful yang tidak berkaitan sepenuhnya dengan perdagangan, perniagaan atau kerjaya anda
SILA AMBIL PERHATIAN bahawa anda bertanggungjawab untuk mengambil langkah yang munasabah agar tidak melakukan gambaran salah
semasa:
(a) Menjawab soalan-soalan khusus yang berkaitan dengan keputusan Pengendali Takaful sama ada untuk menerima risiko serta terma dan
syarat yang dikenakan; dan
(b) Mengesahkan atau mengubah sebarang perkara yang anda telah dedahkan sebelumnya berkaitan dengan kontrak takaful anda.
Anda mempunyai kewajipan untuk membuat pendedahan mengikut Perenggan 5 dalam Jadual 9 bagi Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013
dan hendaklah diteruskan sehingga kontrak dibuat, diubah atau diperbaharui.

Berkenaan kontrak takaful yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau kerjaya anda
SILA AMBIL PERHATIAN bahawa anda bertanggungjawab membuat pendedahan kepada Pengendali Takaful bagi sebarang perkara yang –
(a) Anda mengetahui berkaitan dengan keputusan Pengendali Takaful sama ada untuk menerima risiko serta terma dan syarat yang dikenakan;
atau
(b) Seseorang yang secara munasabah dapat menjangkakan untuk menjadi relevan.

Anda mempunyai kewajipan untuk membuat pendedahan mengikut perenggan 4(1) dalam jadual 9 bagi Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013
dan hendaklah diteruskan sehingga kontrak dibuat, diubah atau diperbaharui.
Jika anda ragu-ragu dengan kewajipan di atas, sila dapatkan kepastian.
Jika anda ragu-ragu sama ada sesetengah fakta adalah material, anda hendaklah mendedahkannya.

Name of Person to be Covered:

Nama Orang yang akan Dilindungi:

1. When was the first date diagnosed with stones? (Date/Month/Year)

Bilakah tarikh pertama kali didiagnos dengan batu karang? (Hari/Bulan/Tahun)

2. Please provide exact diagnosis (Kidney Stones OR Bladder Stones OR Urinary Stones).
Sila nyatakan diagnosis yang tepat (Batu Karang Buah Pinggang ATAU Batu Karang Pundi Kencing ATAU Batu Karang Saluran Urinari).

NBZ-QKBUS1-V00-022022-TAKAFUL
Great Eastern Takaful Berhad (916257-H)
Head Office: Menara Great Eastern 303 Jalan Ampang 50450 Kuala Lumpur Page 1 of 3 8912547275
Telephone: +603 4259 8338 Fax: +603 4259 8808 Customer Service Careline: 1 300 13 8338
E-mail: i-greatcare@greateasterntakaful.com Website: www.greateasterntakaful.com
 Proposal No. Certificate No.
No. Cadangan No. Sijil

3. If kidney stone, please state affected side (right, left or both).

Jika batu karang buah pinggang, sila nyatakan bahagian terlibat (kanan, kiri atau kedua-duanya).

4. Do you have any symptoms currently? (eg high blood pressure, blood in urine, protein in urine, jaundice etc)
Adakah terdapat sebarang gejala terkini? (contoh: tekanan darah tinggi, darah di dalam urin. protein dalam urin, jaundis dan sebagainya)

5. Please provide name and address of doctor consulted for stones.

Sila nyatakan nama dan alamat doktor yang merawat untuk batu karang.

6. What was the treatment given?

Apakah rawatan yang diberikan?

7. Any surgery done? Please provide details including date and type of surgery.
Adakah sebarang pembedahan dilakukan? Sila nyatakan butiran termasuk tarikh dan jenis pembedahan.

8. Any hospital admissions? If yes, how many days of admission?

Adakah anda dimasukkan ke hospital? Jika ya, sila nyatakan berapa hari kemasukan ke hospital.

9. Are you currently on follow-up, medication or treatment? If yes, please provide date of last follow up and type of medication or treatment.
Adakah sekarang anda mempunyai rawatan susulan, mengambil sebarang ubat-ubatan atau di bawah rawatan?Jika ya, sila nyatakan tarikh
terakhir rawatan susulan dan berikan jenis ubat-ubatan atau rawatan.

10. Are there any recurrence episodes? If yes, please provide below details:
Adakah terdapat sebarang episod yang berulang? Jika ya, sila nyatakan butiran di bawah:

a) Please state frequency of attack

Sila nyatakan frekuensi serangan

b) How many attacks so far?

Berapakah serangan setakat ini?

c) Date of last attack

Tarikh terakhir serangan

11. Do you have copy of related medical reports? If Yes, please submit together with this questionnaire.
Adakah anda mempunyai salinan laporan perubatan berkaitan? Jika Ya, sila hantar bersama borang soal selidik ini.

Page 2 of 3 3032547273
Proposal No. Certificate No.
No. Cadangan No. Sijil

I declare that the answers I have given are to the best of my knowledge, true and that I have not withheld any material information that may
influence the assessment or acceptance of this proposal. I agree that this form shall constitute the basis of my Proposal for Family Takaful and that
failure to disclose any material fact known to me may invalidate the certificate.
Saya mengakui bahawa semua jawapan yang telah diberi adalah benar dan mengikut pengetahuan saya, dan saya tidak menyembunyikan
apa-apa maklumat yang mungkin mempengaruhi penaksiran atau penerimaan cadangan ini. Saya bersetuju bahawa borang ini akan menjadi asas
kepada Cadangan untuk Takaful Keluarga saya dan kegagalan untuk mendedahkan fakta-fakta yang penting yang diketahui oleh saya mungkin
akan membatalkan sijil ini.

Dated at the day of 20

Ditandatangani di pada haribulan

Signature of Person to be Covered Signature of WitnessTandatangan Saksi

Tandatangan Orang yang akan Dilindungi
Name Nama:
NRIC No. Kad Pengenalan:
Address Alamat:

Page 3 of 3 8309547275
This page is intentionally left blank

5169547276