MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL ‘ee AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD Mora: 16:20:22 NUMERO AUTORIZACION Pop 6452458 Fecha; 2710972023, [ENTIOAD RESPON: lec C)_Nomen (BLE DEL PAGO XSOCIAGION INDIGENA DEL CAUCA [Congo 760010306001 —Dveccn del Prestador GALLE 18 NORTE # N34 TRECUPERACION DE LA SALUD MEDIANA Y ALTA COMPLEJIOAD_Y J reek [See mA DaTOn DEL PACIENTE fore I [warn ee He ctacs essbcrnsacton ace) eomcn caster img eee cree em soe Fa seermcntamnne Epa sm ertonsn eves 1018 Hosmatieet ee icons [sonar eee Sa SR en Tatoo SIFTS eS TE ee re ae | Tans Oa Soreonaas SERVOS AITOREADS a Ubicacién del paciente al momento de la solictd dela autorizacii, {Gf conta Exon] Howpaectn Seve | See one I | Flurgenioe Nae pel [Codigo CUPS Cantidad _Deser = me Especialidad “390280 T CONSUL IME VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIAY TRANATOLOGA Tiny NUMERO DE SOUCITUD ORIGEN 1 Fecha 20250027 Hora. 1626) PAGOS COMPARTIDOS Porcentaje del valor dels Servos de esta autorizacion a pagar por la entidad responsable del pago % 700 semanas de attiaccn det paciene a ta solid de ta autorizacin 0 Reclamo de tquete, bono 0 vale de pag9 JRecaudo de pestador Concept ‘Valor en paso Porcentaje (%t)_ Valor Maximo (Tope) en pesos ‘Cuota Moderadora f Copago Tom Tom [Cuota de Recuperacion Co Ct foo ee! c INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA [Namire de quien tora jelono [GUSTAVO YOVANNY CUENE GUEGIA [Cargo 0 actividad AUX DE ENFERMERIA Esta ord de servicio es nica intranstertbie Solo vasa en ta 8 autoriada SUJETO AUDITORIA MEDICA <> Pogina.a t de 1 Powered by (9 CamScanner