PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]

KAPANEWON [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]

Alamat : Ngabangan, Sidoluhur, Godean, Sleman, Yogyakarta. 55264

No.Telp. (0274) 797353 | Surat Elektronik : sidoluhurdesa@gmail.com
Laman : http://sidoluhur.desa.id

[judul_surat]
Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kapanewon [nama_kec],

[Sebutan_kabupaten] [nama_kab], menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama : [nama]
2. NIK : [no_ktp]
3. Jenis Kelamin : [sex]
4. Tempat / Tanggal Lahir : [ttl]
5. Agama : [agama]
6. Alamat : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des],
Kapanewon [nama_kec], [Sebutan_kabupaten]
[nama_kab]
Telah meninggal dunia pada:

1. Hari / Tanggal / Jam : [form_hari], [form_tanggal_mati], [form_jam]

2. Bertempat di : [form_tempat_mati]
3. Penyebab Kematian : [sebab_nama]

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

1. Nama Lengkap : [nama_pelapor]

2. NIK : [nik_pelapor]
3. Tanggal Lahir : [tanggal_lahir_pelapor]
4. Pekerjaan : [pekerjaanpelapor]
5. Alamat : [alamat_pelapor]
6. Hubungan dengan yang mati : [hubungan_pelapor]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]

[kode_desa] [kode_surat]