REPUBLIC OF THE PHILIPPINES

PROVINCE OF BATAAN
CITY OF BALANGA
BARANGAY TALISAY
TANGGAPAN NG LUPONG TAGAPAMAYAPA
barangaytalisay69@gmail.com
Tel no. (240-47-59)

KP Pormularyo Blg.__

_____________________________ USAPIN NG BARANGAY BLG. ____

_____________________________
(Mga) NAGSUSUMBONG UKOL / PARA SA:
_________________________________
_________________________________
LABAN KAY / KINA:
_____________________________ _________________________________
_____________________________ _________________________________
(Mga) IPINAGSUSUMBONG

PATAWAG
(Bilang _____________)

KAY: ________________________________ _________________________________

________________________________ _________________________________
(Mga) Ipinagsusumbong

Ikaw ay ipinatatawag upang humarap sa akin ng personal kasama ang iyong mga
testigo, sa ika- ___ araw ng __________, 20 __ ganap na ika- ____ ng / _umaga / ____
hapon / _____ gabi upang sagutin ang reklamo laban sa iyo na idinulog sa harap ko; ang sipi
ay kakabit nito, para sa isang pamamagitan/pag-aayos ng inyong mga alitan ng
nagrereklamo/mga nagrereklamo.
Binabalaan ka na ang iyong pagtanggi o sinadyang di pagharap upang sundin ang
pagtawag na ito ay maghahadlang sa iyo para makapaghain ng ganting-sumbong na
magmumula sa reklamong ito.
Kung sakali at mabigo ka, ay haharapin mo ang kaparusahan na paglapastangan ng
hukuman.
Ngayong ______ araw ng ________________, 20____.

_______________________________________
TERESITO REMO O. CAMACHO
Punong Barangay/Tagapangulo ng Pangkat