FC-TH FORMULIR TANGGUNG JAWAB HUKUM / TJH SURAT TUNTUTAN Saya yang sertanda tangan dibewah il: Nama fie narra ae (ap) Alamat area i ‘No. KTP/SIM. . ‘Sebagai pe milk kendaraan spire Pm Mf. AN... Meneranghan bahwa kendaraan saya tersebut, tidak dlasuransikan dengan pihak manapun /sedang casuransikan di. v», telah mengalami kerusakan akibat ditabrak daiam peristiva | ‘yang terjaci pada: wat ee ae Waktu Tokas!Kejian ae ae ‘ioe. Ab = 8h Pengemud Says fren wits, kisi 9103 000020. SemrnSaate PMR waa al P 4 tae Boy tubing i ce at ete ern ats rhein ae sepeias rg Ae ei ean mn ea fi eae Peto Ra pe hit HA i Vetdataan ire day” Odo 2 Wife Kendaraan yang telah el jarean saya tersebut adalah: Mobil Merk aye Asuee. Jeni. Nomor Pot si A GAO accor Pengemud (Nama): a. eka. iud “. No.KTP/SIM (erneitigs4en0s Maka denijan ini, kepada pihak yang telah menabrak saya mengajukan TUNTUTAN supaya kendaraan milik saya tersebut diperbaiki kembal seperti konaisi semula. Demikign rat tuntutan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun. Kota, Gow Tal. Bin...\\..Th, 208% jan penggugat bukan kendaraan/mobil, Harap semua kata-kata da Penggugat harus disesualkan. Begitu juga keterangan yang, berkasan dengan kerugian TIH tersebut. Hae