AKUTNI PROLJEV U OOM

Proljev je povećanje broja stolica na ≥ 3 dnevno, mada može uključivati i samo

povećan volumen ili promjenu konzistencije stolica. Akutni proljev je onaj koji traje
<14 dana, perzistentni 14-30, a kronični >30 dana. Uzročnici akutnog proljeva su
najčešće virusi (rotavirusi, norovirusi, adenovirusi..), rijetko bakterije (Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, E.coli, Yersinia enterocolitica..) ili
protozoe (Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba..).
Najčešće se radi o kratkotrajnoj, samoograničavajućoj bolesti.
Klinički razlikujemo vodeni proljev od krvavo sluzavog (dizenteričnog, invazivnog)
proljeva koji je često praćen febrilitetom i bolovima u donjem dijelu trbuha.
Komplikacije uključuju hemoragični kolitis, toksični megakolon, HUS, širenje infekcije
(meningitis, encefalitis, apscesi, sepsa..) reaktivni artritis/spondiloartritis,
postinfektivni SIC, malnutriciju i kaheksiju, Guillain-Barre sy.

VIRUSNI BAKTERIJSKI
traju nekoliko dana > 7 dana
vodene sluzavo-krvave
obilne oskudne
temp <38 temp >38.5
difuzni grčevi jaki bolovi posebno u
donjem dijelu trbuha
povraćanje -

ANAMNEZA

-duljina trajanja simptoma, učestalost i karakteristike stolica

krvavo sluzave, oskudne→ bakterija
obilne, vodene →virus
-pridruženi simptomi - temp (bakt), znaci dehidracije (vrtoglavica, oligurija..), jaki
bolovi u donjem dijelu abd (bakt, Yersinia), difuzni grčevi (virusi), tenezmi (UC),
povračanje (virus)..
-epidemiološka anamneza
-je li slučaj izoliran ili su kontakti bolesni
-putovanja (paraziti)
-hrana - točno vrijeme nastanka simptoma nakon uzimanja hrane →
dokumentirati izvor i prijaviti
<6h Staphylococcus
8-16 Clostridium perfrigens
>16 virusi, bakt
-kontakti sa životinjama (perad - Salmonella)
-uzimanje antibiotika (kinoloni, cefalosporini, koamoksiklav, klindamicin) ili
hospitalizacija u prethodna 3mj - sumnja na C.difficile (pseudomembranozni kolitis)!
-dosadašnje bolesti - ciroza (Vibrio), hemokromatoza (Yersinia), trudnice (Listeria -
sirovo meso i mliječni proizvodi)
-lijekovi - IPP (češće infekcije), imunosupresivi
FIZIKALNI NALAZ

-znaci dehidracije - suhe sluznice, oslabljeni turgor, oligurija, poremečena svijest,

↓RR, ↑ puls, kapilarno punjenje >2sec
-temp, abd distenzija (ileus), defans (peritonitis), DR (krv, sluz)

U bolnicu upućujemo pacijente sa težom kliničkom slikom - obilnim proljevima i

povraćanjem, vrućicom, krvi u stolici, jakim abdominalnim bolovima i simptomima
dehidracije, a posebno uz komorbiditete (IBD, teška kardiovaskularna bolest,
imunosupresija..)

INDIKACIJE ZA MIKROBIOLOŠKE PRETRAGE STOLICE

-iste kao i indikacije za primjenu ab terapije - možemo se odlučiti prvo testirati pa

čekati ili početi ab terapiju empirijski
-ako izoliramo uzročnika lakše ćemo posumnjati na moguću komplikaciju bolesti (npr
Guillain-Barreov sindrom nakon Campylobactera)
-testiramo ako pacijent ima nešto od sljedećeg:

->6 obilnih vodenih stolica dnevno, znaci dehidracije

-jaki bolovi u trbuhu
- učestale oskudne krvave ili sluzave stolice
-temp >38.5
->70g, komorbiditeti (srčano, jetreno, bubrežno zatajenje..), IBD, imunosuprimirani
(pod IS th, neutropenija..), trudnice, homoseksualni muškarci
-trajanje >7 dana
-epidemiološki razlozi (rad s hranom, zdravstveni radnici, radnici u kolektivima - vrtić,
starački domovi)

Rutinski se traži Salmonella, Shigella i Campylobacter (1 uzorak dovoljan). Ukoliko

sumnjamo na druge uzročnike (krvavo sluzavi proljev - E.coli, Entamoeba) to treba
posebno naglasiti.
Kod proljeva nakon upotrebe antibiotika ili hospitalizacije tražimo toksin C.difficile
(1 uzorak dovoljan, ali mora biti tekuća stolica).
Parazite ima smisla tražiti tek kod proljeva koji traju >7d. Pacijent nosi bar 2, idealno
3 svježe stolice (3 različita dana - dovoljna 1 uputnica sa naznakom 3x).
Za razliku od parazita koje je teže uočiti, negativan nalaz bakterija isključuje
bakterijsku infekciju, ali za ljude koji rade sa hranom da bi se smjeli vratiti na posao
moraju imati 2 neg uzorka u razmaku od 7d (ne zaboraviti prijavu zarazne bolesti!
→ZZJZ preuzima dalje).
Cod C.difficile toksin je pozitivan još 6 mj, ne radi se kontrola stolice nakon liječenja.
Uzorci za koje tražimo testiranje na bakterije i toksin mogu se do dostavljanja držati
u frižideru (za parazite se nose odmah, u jutarnjoj smjeni).
LIJEČENJE

- REHIDRACIJA idealno peroralnim putem (samo kod teške dehidracije i.v.

kristaloidima) - koristimo prokuhanu vodu, sol i šećer (razrijeđeni voćni sokovi, slane
nemasne juhe); kod jače izraženih simtoma ORS (Rehidromix..)
-ključno je uzimati male količine učestalo (žlica po žlica)!

INDIKACIJE ZA PRIMJENU ANTIBIOTIKA

-primjenjuju se empirijski
-visoka temp, >6st dnevno, teška dehidracija, krvavo sluzave stolice, >70g,
komorbiditeti, epidemiološki razlozi

-opasnost primjene ab je razvoj HUS kod enterohemoragične E.coli (EHEC), ali korist
premašuje rizik pa se primjena preporuča i kad nam je uzročnik nepoznat

-cirpfloksacin 2x500 ili norfloksacin 2x400mg 3-5 dana; kod alergija azitromicin
1x500/3d
-kod sumnje na C.difficile dajemo metronidazol 3x500mg/14d

-ako su uzeti uzorci stolice, a nije započeta empirijska terapija, liječenje dovršavamo
ovino o razvoju kliničke slike - ako dolazi do poboljšanja ne dajemo ab (ako izoliramo
EHEC nikad!)
-parazitarne infekcije liječimo i ako je došlo do poboljšanja kliničke slike

-lijekove koji usporavaju peristaltiku (loperamid) smijemo upotrebljavati samo kod

sumnje na virusne proljeve (bez temp, krvi ili sluzi..), uz oprez - uzima se početno 2
tbl te po 2 tbl nakon svake stolice do max 8tbl/d, kroz max 2d

-lijekovi koji smanjuju sekreciju (racekatodril) - kupuje se

-probiotici mogu smanjiti trajanje bolesti (dokazano samo za one sa LGG i S.boulardi)

DIJETA

-nemasna hrana s malo vlakana - krekeri, tost, riža, jaja, bijela riba, piletina, banane
-izbjegavati umjetna sladila
-ključno je jesti male količine, više puta dnevno i pridržavati se dijete još nekoliko
dana nakon prestanka proljeva!

OPREZ!

-proljev može utjecati na apsorpciju pojedinih lijekova - oprez kod varfarina,

antikonvulziva i kontraceptiva
-pojedini lijekovi mogu provocirati dehidraciju - diuretici, ACE
Autor: Adrijana Tomas (adrijanatomas@gmail.com)

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-resource-rich-set
tings
https://www.spg.pt/wp-content/uploads/2015/07/2016-acute-diarrhea.pdf
https://empendium.com/mcmtextbook/chapter/B31.II.4.24.1.
http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/12929/Pristup-odraslom-bolesniku-s-akutnim-proljevom.h
tml
https://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html
https://clinox.info/clinical-support/local-pathways-and-guidelines/Clinical%20Guidelines/Guideline%2
0for%20Management%20of%20Acute%20Diarrhoea%20in%20PC.pdf
https://www.medscape.org/viewarticle/513578