…………………...

, dnia ……………

......................................................................
Nazwisko i imię

…………………………………………..…
Adres zamieszkania

……………………………………..………
Numer PESEL/numer identyfikacji podatkowej NIP *

……………………………..………...........
Dane adresowe urzędu skarbowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany/a, w wykonaniu obowiązku wynikającego z art. 3a ust.

3 pkt 2 ustawy z dnia 30 lipca 2004 r. o uposażeniu posłów do Parlamentu
Europejskiego wybranych w Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 1925, z późn.
zm.), niniejszym oświadczam, że w roku 2022 nie uzyskiwałem/am dochodów
podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych i w
związku z powyższym nie podlegam obowiązkowi składania urzędowi
skarbowemu zeznania podatkowego (PIT), o którym mowa w art. 45 ustawy z
dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2022
r. poz. 2647, z późn. zm.).

Jednocześnie informuję, że mój dochód z tytułu sprawowania mandatu

posła do Parlamentu Europejskiego, wypłacany zgodnie z art. 9 i 12 Decyzji
Parlamentu Europejskiego z dnia 28 września 2005 r. w sprawie przyjęcia statutu
posła do Parlamentu Europejskiego (Dz. Urz. UE L 262 z 07.10.2005, s. 1) –
w roku 2022 wyniósł łącznie …………………..……

……………………………..
podpis

* niepotrzebne skreślić