PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

No. Rekam Medis :
SERPONG UTARA
Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan,
Kecamatan Serpong Utara, Kota Tangerang Nama Pasien : ____________________
Selatan – 15325 Telp (021) Tanggal Lahir : ____________________
53136895 Usia : ___________________
Ruangan : ___________________

EVALUASI AWAL MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

( FORM – A )
Ruangan : Nama DPJP :
Tanggal Masuk : Nama PPJP :

A. Identifikasi / Skrining Pasien *)

□ Usia □ Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit
□ Pasien dengan risiko tinggi □ Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
□ Potensial Complain Tinggi □ Kemungkinan system pembiayaan yang
□ Kasus denga Penyakit kronis, komplek,adanya masalah finansial
katastropik, terminal □ Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
□ Status fungsional rendah, kebutuhan □ Kasus yang diidentifikasi rencana
bantuan ADL( Activity Daily Living ) pemulangannya penting/ beresiko atau yang
yang tinggi membutuhkan Kontunitas pelayanan
□ Pasien dengan riwayat penggunaan
peralatan medis di masa lalu
□ Riwayat gangguan mental, upaya
bunuh diri,krisis keluarga, isu sosial
seperti terlantar,tinggal sendiri,narkoba

B. Assesmen Manajemen Pelayanan Pasien *)

□ Fisik, fungsional kognitif,
kekuatan/kemampuan,Kemandirian
.......................................................
□ Riwayat Kesehatan ........................
□ Prilaku Psiko-spiritual-sosio-
kultural ...................
□ Kesehatan Mental dan Kognitif,........
.......................................................
□ Lingkungan dan Tempat tinggal,......
.........................................................
□ Tersedianya dukungan keluarga,
Kemampuan merawat dari pemberi
asuhan, ........................
□ Finansial, ....................................
□ Staus Asuransi, ............................
□ Riwayat penggunaan obat alternatif,
........................................................
□ Pemahaman tentang Kesehatan
(Health literacy),...............................
□ Riwayat Trauma kekearasan................
□ Harapan terhadap hasil asuhan,
Kemampuan untuk menerima
Perubahan.................................
□ Dischange plan, ..................................
□ Perencanaan lanjutan, ..........................
□ Aspek legal, ..........................................
□ Kebutuhan Manajemen Pelayanan
pasien lainnya.........................................

C. Identifikasi Masalah dan kesempatan *)

□ Tingkat asuhan yang tidak sesuai □ Penurunan determinasi pasien( ketika Tingkat
panduan, norma yang digunakan keparahan/komplikasi meningkat)
□ Over/under utilization pelayan □ Kendala keuangan ketika keparahan/komplikasi
dengan dasar panduan norma yang meningkat
digunakan □ Pemulangan/rujukan yang belum memenuhi
□ Ketidakpatuhan pasien keriteria atau yang ditunda
□ Edukasi kurang memadai, □ Kebutuhan lainya
pemahaman belum memadai tentang
proses penyakit, kondisi terkini
daftar obat
□ Kurangnya dukungan keluarga

D. Perencanaan Manajemen Pelayan Pasien

1. .................................................... 4. ..............................................................
2. .................................................... 5. ..............................................................
3. .................................................... 6. ..............................................................

Tanggal............................jam..........
*Beri tanda centang ( √ )

Ns. Lukman Iskandar Hadinata,S.kep.

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
No. Rekam Medis :
SERPONG UTARA
 Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan,
Kecamatan Serpong Utara, Kota Tangerang Nama Pasien : ____________________
Selatan – 15325 Telp (021) Tanggal Lahir : ____________________
53136895 Usia : ________________
Ruangan : ___________________

CATATAN IMPLEMENTASI MANAJER PELAYANAN PASIEN

( FORM – B )

Ruangan : Nama DPJP :

Tanggal Masuk : Nama PPJP :

Tanggal ( Follow up, Monitoring, Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi & Nama dan
/ Jam Kolaborasi, Advokasi, Hasil Pelayanan dalam taransisi, dll ) Tanda tangan

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH No. Rekam Medis :
SERPONG UTARA
 Jl. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Nama Pasien : ____________________
Kecamatan Serpong Utara, Kota Tangerang Tanggal Lahir : ____________________
Selatan – 15325 Telp (021) Usia : ___________________
53136895 Ruangan : ___________________

IDENTIFIKASI, SELEKSI / SKRINING AWAL

MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

NO KRITERIA SKRINING SKRINING

SKOR JUMLAH
SKOR
DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN PASIEN
1. Pasien dirawat oleh 3 atau lebih dari DPJP 10
2. Pasien dirawat oleh kurang dari 3 DPJP 1
TOTAL SKOR DPJP
PREDIKSI LAMA HARI RAWAT
1 Prediksi rawat lebih dari 14 hari 5
2 Prediksi lama Rawat 7-14 hari 2
3. Prediksi lama Rawat kurang dari 7 hari 1
TOTAL SKOR LOS
ADMINISTRASI DAN SOSIAL
1. Naik Kelas 6
2. Tanpa Keluarga / Penanggung jawab 5
TOTAL SKOR ADM DAN SOSIAL
KONDISI KLINIS PASIEN
1. Kepulangannya kritis 6
2. Sering re- admisi 2
3. Kasus dengan penyakit fatal 2
4. Kasus dengan Penyakit terminal 2
TOTAL SKOR KONDISI KLINIS
MASALAH KHUSUS
1. Pasien dengan resiko komplain 10
2. Pasien dengan masalah hukum 10
3. Pasien Titipan 10
TOTAL SKOR MASALAH KHUSUS
TOTAL SKOR

Analisa :
Membutuhkan Penanganan MPP, Jika
Total Skor 15 atau Lebih

Mengetahui Tangerang Selatan,

Case Manager /MPP Perawat Penanggung jawab pasien

Ns. Lukman Iskandar Hadinata, S.Kep ( )