Dök. No: FR.ÖİM.

12
MERKEZİ YERLEŞTİRME İLE
YATAY GEÇİŞ FORMU İlk Yayın Tarihi : 01.11.2019
Rev.Tarihi: İlk Yayın
Rev. No: 00

Foto/ Photo

1.KİŞİSEL BİLGİLER / PERSONAL INFORMATION

Adı / First Name

Soyadı / Surname

Uyruğu /Country of Citizenship T.C./ T.R K.K.T.C./ T.R.N.C.

Cinsiyeti / Gender Kadın/ Female Erkek/ Male

Doğum Tarihi / Date of Birth

Gün / Day Ay / Month Yıl / Year

Doğum Yeri / Place of Birth

Ev Adresi / Home Adress

Tel / Telephone Alan Kodu / Area Code Numara / Number

Cep Tel / Mobile Phone

E – Posta / E-Mail @

BAŞVURMAK İSTEDİĞİNİZ FAKÜLTE & PROGRAM / FACULTY & PROGRAM YOU PLAN TO ENROLL

Fakülte / Yüksekokul

Faculty/ Vocational

Program/ Programme

ADAYIN HALEN KAYITLI OLDUĞU YÜKSEKÖĞRETİM KURUMUNA İLİŞKİN BİLGİLER / ACADEMIC

INFORMATION / Information about the university you are currently registered in
Üniversite/ University

Fakülte / Yüksekokul

Faculty/ Vocational

Program/ Programme

Okuduğu Dönem Sayısı

(Hazırlık Sınıfı ve Yaz
Okulu Hariç) Number of
Terms Studied ( English
Preparatory Class and
Summer Scholl not
 Dök. No: FR.ÖİM.12
MERKEZİ YERLEŞTİRME İLE
YATAY GEÇİŞ FORMU İlk Yayın Tarihi : 01.11.2019
Rev.Tarihi: İlk Yayın
Rev. No: 00

included)

Öğrenim Görülen
Programın Öğretim
Dili/ Medium of
Instruction of the
Department Studied

Hazırlık Sınıfı Eğitimi Aldım / Yes Almadım/ No

Alıp/Almadığı/

English Preparatory
Class Attended

Disiplin Cezası Aldım / Yes Almadım/ No

Alıp/Almadığı /

Subjected to
Disciplinary
Punishment

Disiplin Cezası Türü/ Kınama/ Condemnation Uyarı/ Warning Uzaklaştırma/ Suspension Çıkarma/ Dismissal

Type of Disciplinary
Punishment

Programın Türü/ Örgün/ İkinci Öğretim / Açık ve Uzaktan Öğretim/

Genel Not Ortalaması /

4 üzerinden 100 üzerinden Diğer (Gno’su 4’lük ve 100’lük
GPA sistem harici olanlar)
Out of 4 Out of 100 Others

Başarısız Dersinizin
Olup /Olmadığı/

Üniversiteye Kayıt
Olduğu Yıldaki Merkezi
Yerleştirme Puanı ve
Türü /

Yükseköğretim kurumlarında Ön Lisans ve Lisans Düzeyindeki Programlar Arasında Geçiş, Çift Anadal, Yan Dal
ile Kurumlararası Kredi Transferi Yapılması Esaslarına İlişkin Yönetmeliğin Ek Madde 1 uyarınca daha önceden
merkezi puan ile yatay geçiş yapmadığımı beyan ederim.

Yukarıda beyan ettiğim bilgilerin yanlış olduğu tespit edildiği veya başvuru evraklarını ilgili son tarihe kadar
teslim etmediğim takdirde başvurumun geçersiz sayılacağını bildiğimi kabul ederim.

I confirm that all the information stated above is true and correct to the best of my knowledge.
 Dök. No: FR.ÖİM.12
MERKEZİ YERLEŞTİRME İLE
YATAY GEÇİŞ FORMU İlk Yayın Tarihi : 01.11.2019
Rev.Tarihi: İlk Yayın
Rev. No: 00

Tarih/ Date: / / İMZA / Signature