25/09/2023

DƯỢC ĐỘNG HỌC

DƯỢC ĐỘNG HỌC

VÀ THIỂU NĂNG THẬN

Giảng viên: ThS. Lê Bảo Trà Giang

Mail: lebaotragiang@ump.edu.vn

MỤC TIÊU

1. Trình bày được cấu tạo và chức năng của thận

2. Áp dụng được các công thức để ước lượng độ lọc cầu thận
của bệnh nhân
3. Phân tích được ảnh hưởng của thiểu năng thận trên các
thông số dược động học
4. Trình bày được các phương pháp hiệu chỉnh liều trên BN
thiểu năng thận

1
 25/09/2023

MỤC TIÊU

1 CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG THẬN

2 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

3 THIỂU NĂNG THẬN

4 ẢNH HƯỞNG CỦA THIỂU NĂNG THẬN TRÊN DƯỢC ĐỘNG HỌC

5 HIỆU CHỈNH LIỀU Ở BỆNH NHÂN THIỂU NĂNG THẬN

1
CẤU TẠO VÀ
CHỨC NĂNG THẬN

2
 25/09/2023

CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG THẬN

CẤU TẠO
Nang
Ống lượn gần Ống lượn xa
Bowman
Cầu thận
Tháp thận

Cột thận
Đài nhỏ Vùng vỏ

Đài lớn Nhú thận

Bể thận
Bao thận Vùng tủy
Đài nhỏ

Quai Henle
Ống
Niệu quản góp

Vùng vỏ Vùng tủy

- Đơn vị chức năng: nephron

- Mỗi thận  1 triệu nephron

Donald C. Rizzo (2001). Delmar’s Fundamental of Anatomy & Physiology. Thomson

Isabel Anna Carota (2013). Untersuchungen zur Rolle der Ekto-5‘-Nukleotidase (CD73) in der Entwicklung der renalen Fibrose
5

CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG THẬN

CHỨC NĂNG

Ae = Af + As – Ar

Ae: tổng lượng thuốc được đào thải tại thận

Af: thuốc được lọc ở cầu thận
As: thuốc được bài tiết vào ống thận
Ar: thuốc được tái hấp thu ở ống thận
CICM Primary Syllabus (2017), Section B
Saliha (2018). How is urine produced in the kidneys?. Anatomy & Physiology. socratic.org
6

3
 25/09/2023

CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG THẬN

CHỨC NĂNG

O’Callaghan,C.A. (2009). The renal system at a glance. Wiley-Blackwell. 7

CẤU TẠO VÀ CHỨC NĂNG THẬN

CHỨC NĂNG

Đào thải chất cặn bã, chất độc

Lọc
Bài tiết Điều hòa nước, chất điện giải
Tái hấp thu Cân bằng kiềm toan

Tiết renin
Nội tiết
Tiết erythropoietin

Vitamin D
Chuyển hóa
Thuốc (imipenem,…)

4
 25/09/2023

2
ĐÁNH GIÁ
CHỨC NĂNG THẬN

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

ĐỘ THANH THẢI

• Độ thanh thải tại thận ClR là thể tích huyết tương (ml) được thận lọc
sạch hoàn toàn trong 1 đơn vị thời gian (phút)

• Độ thanh thải creatinin Clcr là thể tích huyết tương (ml) được thận lọc
sạch hoàn toàn creatinin trong 1 đơn vị thời gian (phút)

10

5
 25/09/2023

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

ĐỘ THANH THẢI

• Đặc điểm creatinin huyết tương

o BT: 0,5-1,2 mg/dL
o Tạo ra từ creatin và phosphocreatin (cơ)
o Tốc độ tạo thành không đổi, quyết định chủ yếu bởi khối lượng cơ
(trọng lượng nạc của cơ thể)
o Đào thải chủ yếu bởi thận
o Lọc hoàn toàn qua cầu thận
o Không được tái hấp thu, được bài tiết một lượng nhỏ vào ống thận
Lượng bài tiết hàng ngày: thường không đổi, ít phụ thuộc V nước
tiểu, chức năng gan hay lượng protein ăn vào

11

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

ĐỘ THANH THẢI
• Phương pháp nước tiểu 24h

Nồng độcreatinin/nước tiểu . Vnước tiểu

Clcr (ml/phút ) =
Nồng độcreatinin/huyết thanh . Thời gian thu nước tiểu

• Nhược điểm
o Tốn thời gian, công sức
o Sai số do: mất nước tiểu, khó khăn khi vận chuyển, khuấy không đều =>
mẫu lấy không đại diện
=> Dùng công thức ước lượng

Bài tập: Bệnh nhân nam 60 tuổi, cao 165 cm. Thể tích nước tiểu 24h: 2 lít.
Cretinine nước tiểu: 80 mg/dl. Creatinine máu sáng hôm sau 2 mg/dl. Tính ClCr?

12

6
 25/09/2023

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

ĐỘ THANH THẢI

Công thức Cockcroft-Gault:

140 − tuổi . cân nặng kg

Clcr (ml/phút) = ∙ 0,85(nếu là nữ)
72 . Scr mg/dL
Cân nặng:

Dùng cân nặng thực tế Nếu ABW < IBW

ABW
Dùng cân nặng lý tưởng Nếu ABW 100%-130% IBW = X + 2,3x(H - 60)
IBW IBW X = 50 (nam) hoặc 45,5 (nữ)
H: chiều cao (inch)
Dùng cân nặng hiệu chỉnh Nếu ABW > 130% IBW AjBW = IBW + 0.4( ABW -
AjBW IBW)

Áp dụng: người ≥ 18 tuổi và Scr ổn định

13

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

ĐỘ LỌC CẦU THẬN

Độ lọc cầu thận GFR

• Là thể tích huyết tương được lọc hoàn toàn qua cầu thận trong 1 đơn vị
thời gian
• Không thể đo trực tiếp, xác định gián tiếp bằng độ thanh thải qua thận
của chất đánh dấu.
o Marker: Inulin (tiêu chuẩn vàng), Iohexol, Iothalamate
o Tiêu chí: lọc hoàn toàn tại cầu thận, không tái hấp thu qua ống
thận, không bài tiết vào ống thận, không bị chuyển hóa, không gắn
với protein, không độc tính.
o Thường không được sử dụng trong thực hành lâm sàng
=> Dùng công thức ước lượng
14

7
 25/09/2023

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

ĐỘ LỌC CẦU THẬN

Ước tính độ lọc cầu thận eGFR (ml/phút/1,73m2)

Công thức Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

−1,154
eGFR = 186. Scr . tuổi−0,203 ∙ 0,742 nếu là nữ . 1,212(người gốc Phi)

Công thức Chronic Kidney Dx Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)

GFR = 141 . min(Scr/κ,1)α . max(Scr/κ,1)−1,209 . 0.993tuổi . 1,018(nữ)

. 1,159(gốc Phi)

κ = 0.7 cho nữ và κ = 0.9 cho nam min = giá trị nhỏ hơn giữa Scr/κ và 1
α = -0.329 cho nữ α = -0.411 cho nam max = giá trị lớn hơn giữa Scr/κ và 1

Áp dụng: - Bn ≥ 18 tuổi, không béo phì, nồng độ creatinin phải ổn định

- CKD-EPI chính xác hơn MDRD khi eGFR > 60 mL/phút/1,73m2
15

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

BÀI TẬP

Bài 1. BN nam, 50 tuổi

Cân nặng 100 kg, chiều cao 170 cm
SCr 1,7 mg/dL
Tính ClCr và eGFR?

Bài 2. Bn nữ, 40 tuổi

Cân nặng 55 kg, chiều cao 160 cm
SCr 1,0 mg/dL
Tính ClCr và eGFR?

16

8
 25/09/2023

THIỂU NĂNG THẬN

THIỂU NĂNG THẬN

NGUYÊN NHÂN

• Tuổi cao (> 60 tuổi)

• Giảm lượng máu đến thận: xuất huyết, suy tim,…
• Viêm cầu thận, viêm đài bể thận
• Tắc nghẽn đường dẫn niệu (sỏi, khối u,…)
• Bệnh mạn tính: tăng huyết áp, đái tháo đường,…
• Thuốc (aminoglycosid, ACEI,…)

18

9
 25/09/2023

THIỂU NĂNG THẬN

PHÂN LOẠI

Dựa theo độ lọc cầu thận (KDIGO 2022)

Giai đoạn Mức độ GFR (ml/phút/m2)

I Độ lọc cầu thận bình thuờng hoặc cao ≥ 90
II Độ lọc cầu thận giảm nhẹ 60-89
IIIa Độ lọc cầu thận giảm nhẹ đến trung bình 45-59
IIIb Độ lọc cầu thận giảm trung bình đến nặng 30-44
IV Độ lọc cầu thận giảm nặng 15-29
V Suy thận < 15

19

4
ẢNH HƯỞNG CỦA
THIỂU NĂNG THẬN
TRÊN DƯỢC ĐỘNG HỌC

10
 25/09/2023

ẢNH HƯỞNG CỦA THIỂU NĂNG THẬN TRÊN DĐH

HẤP THU

Nguyên nhân Hệ quả Hấp thu

hấp thu huốc có bản chất acid yếu:
đào thải ure => ure
aspirin, phenobarbital, …
chuyển thành amoniac pH dạ dày
hấp thu huốc kém bền trong môi
nhờ men urease dạ dày
trường acid: các penicilin
đào thải phosphat Tạo phức
hấp thu một số thuốc (fluoroquinolon,
=>Tăng phosphat máu => chelat
tetracyclin)
Sử dụng calci carbonat

21

ẢNH HƯỞNG CỦA THIỂU NĂNG THẬN TRÊN DĐH

PHÂN BỐ

• Protein bài tiết vào nước tiểu => protein huyết tương
• Chất nội sinh (creatinin, acid béo,…) tích tụ tương tranh với thuốc
=> tỉ lệ thuốc gắn protein huyết tương

=> Vd (penicillin, cephalosporin, aminoglycoside,…)

22

11
 25/09/2023

ẢNH HƯỞNG CỦA THIỂU NĂNG THẬN TRÊN DĐH

CHUYỂN HÓA

Hoạt tính các enzym

chuyển hóa

=> Chuyển hóa thuốc

23

ẢNH HƯỞNG CỦA THIỂU NĂNG THẬN TRÊN DĐH

CHUYỂN HÓA

Joseph T. Dipiro (2020). Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 11 ed. McGraw Hill. 24

12
 25/09/2023

ẢNH HƯỞNG CỦA THIỂU NĂNG THẬN TRÊN DĐH

THẢI TRỪ
Thiểu năng thận → ↓ thải trừ thuốc → tích luỹ thuốc ( lưu ý thuốc chủ yếu
thải trừ ở dạng nguyên vẹn/thuốc chuyển hoá còn hoạt tính, độc tính )
• Thuốc thải trừ qua thận (tetracyclin, gentamycin...): ↓ CrCl, ↑ T1/2
• Thuốc thải trừ qua gan (rifampicin, doxycyclin...): 

Mai Phương Mai (2019). Dược động học đại cương. NXB Y học. 25

HIỆU CHỈNH LIỀU

13
 25/09/2023

HIỆU CHỈNH LIỀU

NGUYÊN TẮC CHUNG

• Mục tiêu
Duy trì Cthuốc ở trạng thái cân bằng/BN suy thận # Cthuốc ở trạng thái
cân bằng/người bình thường
• 3 cách hiệu chỉnh liều
➢ Giảm liều (không thay đổi số lần dùng thuốc)
➢ Giảm số lần dùng thuốc (không thay đổi liều)
➢ Giảm liều + Giảm số lần dùng thuốc

27

HIỆU CHỈNH LIỀU

CÔNG THỨC

Liều người suy thận: DIR = D/QIR

Tần số dùng thuốc người suy thận: FreqIR = Freq x QIR
ClT 1
QIR = =
ClTIR 1 − fe(1−Kf)

- QIR: Hệ số hiệu chỉnh liều

- fe: tỉ lệ thuốc thải trừ ở dạng không đổi vào nước tiểu ở BN bình thường
- Kf (mức độ suy thận) = hệ số giữa ClCr của BN suy thận/ ClCr BN bình thường

28

14
 25/09/2023

HIỆU CHỈNH LIỀU

VÍ DỤ

- Thuốc A: Thải trừ chủ yếu qua thận

- Liều IV 100 mg
- Khoảng trị liệu: 12 - 35 µg/ml
- T1/2 = 8 giờ
- Số lần tiêm: 3 lần/24 giờ

BN suy thận: ClIR = ¼ Cl bình thường, T1/2 = 32 giờ

=> QIR?
=> Liều? Số lần dùng thuốc?
Mai Phương Mai (2019). Dược động học đại cương. NXB Y học. 29

HIỆU CHỈNH LIỀU

VÍ DỤ

Bình thuờng Giảm liều

Giảm số lần dùng thuốc Giảm liều + Giảm số lần dùng thuốc

Mai Phương Mai (2019). Dược động học đại cương. NXB Y học. 30

15
 25/09/2023

HIỆU CHỈNH LIỀU

VÍ DỤ

Giảm số lần dùng thuốc (không thay đổi liều) Giảm liều + Giảm số lần dùng thuốc

Giảm liều (không thay đổi số lần dùng thuốc)

John Feehally (2019). Comprehensive clinical nephrology. Elsevier 31

HIỆU CHỈNH LIỀU

THEO HDSD THUỐC

ClCr (mL/ph) Gentamicin

≥ 60 cách 8h/lần
40-59 cách 12h/lần
20-39 cách 24h/lần
Liều nạp
< 20
sau đó theo dõi nồng độ thuốc/huyết thanh

ClCr (mL/ph) Ceftazidim

31-50 1 g mỗi 12h
16-30 1 g mỗi 24h
6-15 0,5 g mỗi 24h
<5 0,5 g mỗi 48h

32

16
 25/09/2023

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. John Feehally (2019). Comprehensive clinical nephrology 6 ed.

Elsevier.
2. Joseph T. Dipiro (2020). Pharmacotherapy A Pathophysiologic
Approach 11 ed. McGraw Hill.
3. Hội đồng Dược thư quốc gia Việt Nam (2018). Dược thư quốc gia
Việt Nam. NXB Y học.
4. Mai Phương Mai (2019). Dược động học đại cương. NXB Y học.

33

17