新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19

Year Month Date

可児市長 宛 年 月 日
To : Mayor of Kani City
（
あ フリガナ
① な
窓 た
口
に
の 氏 名
氏 Name
来 名
た )
人
連絡先電話番号
Person who came Phone number （ ー ー ）
to Apply

（ □上記（窓口に来た人）と同じ Same as above

証
明 フリガナ
を
必
要
と
す 氏 名
② る Name
請 人
求 ）
者
①あなたと②請求者の □夫・妻 □父母・子 □祖父母・孫 □その他（ ）
関係 Husband/ Parent Grandparent Others
Relationship with ① Wife /Child /Grandchild

Applicant
(who wish to 連絡先電話番号
get the Phone number （ ー ー ）
certificate)

渡航予定国・地域
Planned travel
③ destination
(country/area)
そ
の
他
新規 再交付
New application Re-issue

申請の種類
Type of this application 該当する方に○をつけてください。
Please circle either of the above.
Other 過去に申請したことがある人も、パスポートを更新した場合は新規
information 申請になります。
Please circle "New application" if you are applying for the second time with a new or
a different passport.

【必要書類】
・接種券（接種済証）
・パスポート（旅券）
・代理人による申請の場合、代理人の本人確認書類
（例.運転免許証、マイナンバーカード）
・委任状（本人以外の方の申請の場合）
・氏名の変更又は旅券等の別名義表記を証明できる書類
（パスポート及び接種券等の氏名が異なる場合）
※必要な書類については、控えとして写しを取らさせていただきます。
郵送による申請の場合は上記書類の写しを添付してください。